吳敏婕，吳申慧，嚴(yán)玉茹

2000年中國老年人口達(dá)8 821萬，代表著中國社會(huì)已呈老齡化趨勢［1］。第七次全國人口普查顯示，大陸地區(qū)≥60歲的人口總量為2.64億，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%，其中≥65歲的人口共計(jì)1.9億，占總?cè)丝跀?shù)的13.5%［2］。在中國社會(huì)快速發(fā)展的20年間，老年人口比例增長了8.4%，而最近的10年明顯超越了前一個(gè)10年。隨著人口老齡化的加深，老年人因體力及耐力下降帶來了一系列社會(huì)問題，其中養(yǎng)老問題和照料負(fù)擔(dān)尤為突顯［3］。年齡增長伴隨而來的衰弱是老年群體失去自理能力、產(chǎn)生養(yǎng)老問題的重要原因，其發(fā)生率隨年齡增加，會(huì)引起多種不良事件，包括跌倒、感染、再入院，甚至死亡等［4］。而衰弱不僅意味著生理功能的下降，還涵蓋了心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、軀體功能等多領(lǐng)域的衰退，亦會(huì)造成人體各個(gè)層面的功能減弱、失衡，甚至某一領(lǐng)域或全部領(lǐng)域的功能缺失。因此，衰弱已經(jīng)成為近期全球研究的熱點(diǎn)。有研究表明，通過及時(shí)的干預(yù)與預(yù)防，可以有效改善甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，延緩3%～5%老年人死亡的發(fā)生［5］。老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）作為對(duì)老年患者的健康和功能狀態(tài)進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估的方法，可以多維度捕捉老年人的衰弱狀況，從而給予較大程度的干預(yù)和支持［6］，最終達(dá)到健康老齡化、積極老齡化的目的（老年人生理和心理健康及良好的社會(huì)適應(yīng)能力、健康預(yù)期壽命的延長及與社會(huì)整體相協(xié)調(diào)等）。本文對(duì)CGA在國內(nèi)外老年衰弱群體中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，分析CGA技術(shù)在老年衰弱患者中應(yīng)用的優(yōu)勢與不足，旨在為臨床工作者及研究者提供預(yù)防或減緩老年衰弱發(fā)生的可借鑒措施。

1 衰弱的現(xiàn)狀

1.1 衰弱的概念 衰弱（frailty）最早在20世紀(jì)60年代末的社區(qū)老年人橫斷面研究中被提及，1978年美國老年聯(lián)邦會(huì)議上正式提出衰弱的概念［7］。2001年FRIED等［8］對(duì)衰弱提供了一個(gè)潛在的標(biāo)準(zhǔn)化定義，表示衰弱是種復(fù)雜的癥狀，其特征是由于不同器官的功能下降而導(dǎo)致的抗壓能力受損，即機(jī)體的脆弱性增加、抗應(yīng)激能力下降［9］。正因如此，由于衰弱的發(fā)生，更易使機(jī)體發(fā)生認(rèn)知障礙、跌倒、尿失禁等一系列的問題［10］。目前衰弱更被認(rèn)為是重要的影響老年人生活質(zhì)量的老年綜合征。

1.2 衰弱的評(píng)估量表 衰弱的評(píng)估量表眾多，BUTA等［11］在Ageing Res Rev發(fā)表的文章匯總了67種衰弱評(píng)估量表，其中9種被高度引用，包括衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）、衰弱指數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I）、Gill Frailty Measure、Frailty/Vigor Assessment、臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）、Brief Frailty Instrument、脆弱老人13項(xiàng)調(diào)查（Vulnerable Elders Survey-13，VES-13）、衰弱量表（the FRAIL Scale）、Winograd Screening Instrument。其中，F(xiàn)RIED等［8］以衰弱循環(huán)理論為基礎(chǔ)制定的FP包含了疲乏、體力活動(dòng)下降、握力減少、步速減緩、體質(zhì)量減輕等方面的評(píng)估指標(biāo)，側(cè)重于生理狀況的評(píng)估，是目前應(yīng)用較廣泛、較高效的評(píng)估工具，也是CGA推薦使用的衰弱篩查量表，可用于評(píng)估60歲以上人群（包括輕度失智、失能老人）的衰弱水平［12］。老年人衰弱是整體功能的下降，既包括生理功能水平的下降，也包括心理問題的產(chǎn)生。MITNITSKI等［13］以健康缺陷累積理論為基礎(chǔ)制定的FI，包含了老年人生理、心理、認(rèn)知狀況共70種健康缺陷項(xiàng)目，雖然此衰弱評(píng)估工具內(nèi)容較全面，臨床應(yīng)用同樣廣泛，但所需評(píng)估時(shí)間較長，其臨床應(yīng)用廣泛程度較FP低。另外，Tilburg衰弱評(píng)估量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）［14］、衰弱綜合評(píng)估工具（Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI）［15］、格羅寧根衰弱量表（The Groningen Frailty Index，GFI）［16］、基于 CGA 的衰弱指數(shù)評(píng)估（CGA-FI）［17］都是基于衰弱整合模式建立的量表，且都已進(jìn)行了漢化，擁有較好的信效度，但在臨床中應(yīng)用并不廣泛。

1.3 衰弱的流行病學(xué)研究結(jié)果 由于衰弱的評(píng)估量表較多，各量表對(duì)衰弱評(píng)估靈敏度差異較大，評(píng)估衰弱的方法及評(píng)估對(duì)象亦未統(tǒng)一等原因，衰弱發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果在各地區(qū)不盡相同［11］。因FP使用相對(duì)廣泛，因此本文以此為基礎(chǔ)進(jìn)行衰弱的流行病學(xué)闡述［8］。余靜雅等［18］針對(duì)成都市526例社區(qū)老年人開展的調(diào)查性研究結(jié)果顯示，老年人衰弱、衰弱前期發(fā)生率分別為9.3%、45.4%。黎秀春等［19］在?？谑型ㄟ^便利抽樣法調(diào)查了10個(gè)社區(qū)的600名老年人，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為35.8%。任晶晶［20］在蘭州市的兩個(gè)城區(qū)展開調(diào)查，以方便抽樣法抽取459名老年人，發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生率為10.1%、衰弱前期發(fā)生率為61.4%。雷鵬瓊等［21］在天津市開展的調(diào)查性研究，通過多階段隨機(jī)整群抽樣法調(diào)查了778名老年人，發(fā)現(xiàn)10.5%的老年人處于衰弱期，42.9%處于衰弱前期。田鵬等［22］在2019年對(duì)近20年的中國老年衰弱患病率進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)65～74歲者的衰弱患病率為12.2%，75～84歲者的患病率為33.2%，≥85歲者的患病率為46.8%。MA等［23］在1項(xiàng)橫斷面研究中，隨機(jī)抽取中國5 844名社區(qū)老年人進(jìn)行衰弱原因分析，發(fā)現(xiàn)整體老年人的衰弱患病率為9.9%，其中西南地區(qū)老年人的衰弱患病率為12.7%，北部地區(qū)為11.1%，西北地區(qū)為5.9%，南部地區(qū)為5.0%，東部地區(qū)為2.5%，東北地區(qū)為2.3%，且女性高于男性，鄉(xiāng)村高于城市。

COLLARD等［24］通過系統(tǒng)綜述，對(duì)21項(xiàng)美國社區(qū)研究中的61 500名＞65歲老年人進(jìn)行衰弱患病率統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其衰弱患病率為4.0%～59.1%。MENéNDEZ-GONZáLEZ 等［25］在西班牙開展的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，408名＞70歲的老年人衰弱患病率為27.7%，衰弱前期人群占44.9%。ALQAHTANI等［26］在沙特阿拉伯開展的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，486名＞60歲的老年人衰弱患病率為21.4%，衰弱前期人群占47.3%。CHOI等［27］綜述了在意大利展開的調(diào)查性研究，發(fā)現(xiàn)＞65歲的老年人衰弱患病率為23.0%。SANTOS-EGGIMANN等［28］在歐洲展開社區(qū)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)瑞士和瑞典＞60歲的老年人衰弱患病率為5.8%和8.6%。同時(shí)也有多項(xiàng)研究表明，衰弱的發(fā)生與地區(qū)之間有著密切的聯(lián)系，較貧窮國家的衰弱患病率通常高于發(fā)達(dá)國家［9，29］。

2 老年衰弱的多維度、綜合評(píng)估技術(shù)：CGA

2.1 概念及特點(diǎn) CGA是專門針對(duì)老年患者的多層面、多學(xué)科的評(píng)估干預(yù)過程或模式，作為老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，其采用多維度、多學(xué)科的方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制定治療計(jì)劃以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)，最大限度提高老年人的生活質(zhì)量［12］。CGA不僅關(guān)注老年人現(xiàn)存的問題，更能篩查老年人潛在的臨床問題。通過CGA不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然，提高生活質(zhì)量，更有利于提升老年人的自我管理效能，增強(qiáng)老年患者對(duì)于慢性病及慢性病共病管理的依從性。

2.2 評(píng)估內(nèi)容 國內(nèi)外CGA的內(nèi)容并不完全一致，但總體方向基本相同，主要包含軀體情況、功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)支持、生活環(huán)境5個(gè)方面［30］。具體評(píng)估內(nèi)容通常包括日常生活能力、視聽力、口腔、肌少癥、平衡與步態(tài)、跌倒、尿失禁、疼痛、營養(yǎng)、衰弱、精神與心理狀態(tài)、睡眠障礙、慢性病共病、多重用藥、壓力性損傷、社會(huì)支持、居家環(huán)境評(píng)估［12］。盡管根據(jù)評(píng)估對(duì)象及所處環(huán)境不同可選擇不同的評(píng)估測量工具，但總體來說通過整套的CGA評(píng)估能對(duì)老年的整體狀況產(chǎn)生客觀、全面的分析結(jié)果，為今后老年人的疾病治療及健康恢復(fù)提供了強(qiáng)有力的方向指導(dǎo)與支持。

3 CGA在老年衰弱評(píng)估中的應(yīng)用

雖然目前已有多種衰弱篩查工具，但多種篩查工具的診斷測試準(zhǔn)確性尚未有明確定論，特別是針對(duì)患有復(fù)雜疾病的老年人，必須通過多方面的評(píng)估來篩查其是否衰弱。CGA能有效地評(píng)估各項(xiàng)老年綜合征，而衰弱目前已成為對(duì)老年人生活質(zhì)量影響較大的綜合征，因此越來越多的研究者通過CGA對(duì)老年患者進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)，從而延緩甚至改善其衰弱程度。

3.1 CGA評(píng)估老年衰弱在國內(nèi)的應(yīng)用情況 在中國，基于CGA技術(shù)對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行的干預(yù)性研究與國外相比較少，多以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，且多應(yīng)用于住院慢性病患者。其中，毛倩［31］使用CGA護(hù)理方案后發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)護(hù)理方案，其在慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)方面表現(xiàn)更佳。何成果等［32］在高血壓患者的干預(yù)性研究中發(fā)現(xiàn)，通過聯(lián)合CGA結(jié)果進(jìn)行高血壓治療較單純高血壓治療更能提高患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率、治療體驗(yàn)滿意度，并可降低治療費(fèi)用。葛秀榮等［33］在老年糖尿病患者中基于CGA制定干預(yù)方案后，發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)糖尿病護(hù)理，基于CGA干預(yù)后的糖尿病患者能更有效控制血糖，且其低血糖發(fā)生率更低、住院時(shí)間更短、不良事件發(fā)生率更低、病房安全管理效果更佳。除了少數(shù)研究者將CGA技術(shù)應(yīng)用于腫瘤衰弱患者，也有部分研究者將該技術(shù)運(yùn)用于老年圍術(shù)期衰弱患者，但由于研究對(duì)象數(shù)量均較少及干預(yù)時(shí)間較短，因此結(jié)論尚待進(jìn)一步驗(yàn)證［34］。YAO等［35］在我國進(jìn)行了1項(xiàng)多中心的、隨機(jī)臨床平行對(duì)照研究，以探討我國老年衰弱患者在CGA和多學(xué)科管理后的預(yù)后情況，該研究所應(yīng)用的多學(xué)科管理策略包括康復(fù)鍛煉、飲食調(diào)整、多重用藥調(diào)整、中醫(yī)穴位按摩和患者教育等，該試驗(yàn)?zāi)壳叭栽谶M(jìn)行中，尚未產(chǎn)生確切結(jié)論。

除了傳統(tǒng)的CGA模式，我國也有學(xué)者將該技術(shù)應(yīng)用在互聯(lián)網(wǎng)中。王帥等［36］利用微信公眾號(hào)及醫(yī)院網(wǎng)站構(gòu)建了新型的基于CGA的干預(yù)平臺(tái)，該平臺(tái)匯集老年科醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、老年?？谱o(hù)士等多學(xué)科治療力量，通過結(jié)合衰弱患者“一般情況”“衰弱評(píng)估”“生活質(zhì)量”“營養(yǎng)狀況”“老年綜合征情況”“疾病與服藥情況”“社會(huì)與環(huán)境”7個(gè)板塊的評(píng)估結(jié)果，為衰弱患者提供個(gè)性化、綜合性的干預(yù)指導(dǎo)。結(jié)果顯示，經(jīng)過平臺(tái)3個(gè)月的跟蹤和評(píng)估，患者的FI及生活質(zhì)量有所改善。但該評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)間及所設(shè)隨訪時(shí)間均較短，其實(shí)用性及有效性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 CGA評(píng)估老年衰弱在國外的應(yīng)用情況 在國外，CGA技術(shù)除了應(yīng)用于慢性病衰弱患者及社區(qū)衰弱老年人，很多研究將其應(yīng)用于腫瘤患者及圍術(shù)期患者。EXTERMANN等［37］總結(jié)了于老年癌癥患者中使用CGA的最新進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)通過CGA可以明確癌癥患者的發(fā)病率和死亡率，同時(shí)可以明顯提高老年癌癥患者的護(hù)理質(zhì)量，這與KONERU等［38］的研究結(jié)果一致。ELLIS等［39］進(jìn)行了住院患者CGA的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，該作者檢索了EPOC、the Cochrane Library、DARE、Medline，EmBase，CINAHL and AARP Ageline等數(shù)據(jù)庫，總結(jié)了22個(gè)追蹤報(bào)道，涵蓋6個(gè)國家10 315名受試者，結(jié)果顯示CGA組患者相較于常規(guī)醫(yī)療護(hù)理組死亡或病情惡化的可能性較低，認(rèn)知改善的可能性較高。而HARDING［40］在對(duì)2項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、1項(xiàng)病例匹配隊(duì)列研究、2項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)干預(yù)性研究進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，在急診科進(jìn)行CGA可以減少患者出院后30 d的復(fù)診或再入院情況。

在相關(guān)的干預(yù)性研究中，LEE等［41］在韓國進(jìn)行的針對(duì)衰弱群體的干預(yù)性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，基于CGA的干預(yù)方案可以潛在地促進(jìn)社區(qū)老年人健康老齡化，其干預(yù)措施包括群體鍛煉、營養(yǎng)補(bǔ)充、抑郁管理、非處方藥物治療和減少家庭危險(xiǎn)，持續(xù)受益效果長達(dá)1年。JANG等［42］進(jìn)行了針對(duì)經(jīng)濟(jì)脆弱老年人的多成分衰弱干預(yù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)基于CGA的持續(xù)性護(hù)理可以改善老年人的臨床結(jié)局，且指出對(duì)老年人進(jìn)行衰弱評(píng)估的目標(biāo)是實(shí)施個(gè)性化干預(yù)措施。MAZYA等［43］進(jìn)行了動(dòng)態(tài)老年評(píng)估-衰弱干預(yù)試驗(yàn)，該研究的對(duì)照組接受常規(guī)治療和人文關(guān)懷，干預(yù)組除了常規(guī)護(hù)理外還接受基于CGA的動(dòng)態(tài)評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的干預(yù)（包括用藥調(diào)整、運(yùn)動(dòng)、飲食建議等），在24個(gè)月的干預(yù)后，干預(yù)組衰弱前期的患者比例明顯高于對(duì)照組，提示干預(yù)組慢性病共病患者由衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)為衰弱前期或強(qiáng)壯的人數(shù)較對(duì)照組多，但由于數(shù)據(jù)缺失和隨訪時(shí)間較短，該研究結(jié)果并未產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未來的研究可以采用更有效的數(shù)據(jù)收集措施和更長的隨訪時(shí)間以驗(yàn)證CGA在臨床應(yīng)用中所起到的效果。

在相關(guān)的橫斷面研究中，KOCA等［44］進(jìn)行CGA后發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者相較于心律正?；颊咚ト醭潭雀?，故考慮將心房顫動(dòng)納入為衰弱的標(biāo)志，但可能因納入患者數(shù)量較少，此項(xiàng)研究結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未來研究可考慮提升研究數(shù)量來獲得確切性證據(jù)。BRéCHEMIER等［45］在法國老年衰弱診所抽取418名老年腫瘤患者進(jìn)行CGA，發(fā)現(xiàn)衰弱患者在生活自理方面相較于衰弱前期及健康老年人更依賴他人幫助；衰弱患者的營養(yǎng)評(píng)分更低，其中的大部分存在營養(yǎng)不良及認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；衰弱患者簡易機(jī)體功能評(píng)估量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）得分明顯低于衰弱前期及健康老年人；同時(shí)衰弱老年人的多重用藥問題也十分明顯。但由于所納入研究對(duì)象為老年腫瘤患者，腫瘤的類型、腫瘤治療計(jì)劃等都會(huì)對(duì)患者的衰弱產(chǎn)生影響，而該研究只進(jìn)行了橫向比較，故結(jié)論有較強(qiáng)的局限性。

3.3 CGA評(píng)估老年衰弱的應(yīng)用優(yōu)勢 基于CGA技術(shù)研究者可以科學(xué)全面評(píng)估老年人的衰弱情況，基于此進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，進(jìn)而適當(dāng)延緩老年衰弱的發(fā)生。國內(nèi)研究者在部分住院老年衰弱患者中使用CGA技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，合理應(yīng)用CGA技術(shù)可以有效縮短老年衰弱患者的住院天數(shù)、縮減因此而產(chǎn)生的住院費(fèi)用、改善老年衰弱患者情緒認(rèn)知情況，同時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果所提供的個(gè)性化診療方案也能普遍提升患者的自我管理意識(shí)、減少不良事件的發(fā)生；對(duì)于圍術(shù)期的衰弱患者可以有效改善其衰弱狀態(tài)，有助于提升術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量［34，46］。目前也有研究者著力于將CGA技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合以達(dá)到縮短評(píng)估時(shí)間、提高評(píng)估效率的目的［35-36］。

3.4 CGA的局限性 雖然研究顯示CGA技術(shù)有較多的優(yōu)勢，但國內(nèi)研究普遍存在樣本量較小、干預(yù)時(shí)間較短等問題，因此研究產(chǎn)生的諸多結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳，仍須進(jìn)一步驗(yàn)證。CGA技術(shù)由于需要投入大量的人力、精力與時(shí)間，在實(shí)際操作中存在諸多不便，因此國內(nèi)基本在住院患者中展開，針對(duì)門診及社區(qū)人群開展的研究較少。國際研究者基于CGA對(duì)腫瘤患者及社區(qū)衰弱人群展開的研究，由于研究對(duì)象基數(shù)較大、時(shí)間跨越較長等原因，管理上存在諸多困難，失訪人群較多。因此，對(duì)此類人群的研究只能局限于橫向比較，無法排除腫瘤性質(zhì)及治療方案等原因?qū)ρ芯康母蓴_，其結(jié)果需要更多縱向研究加以證實(shí)［42-43］。

4 展望

中國目前進(jìn)入老齡化社會(huì)，社區(qū)中的衰弱風(fēng)險(xiǎn)人群增多［18-23］。衰弱的發(fā)生大大降低了老年人的生活質(zhì)量，不良事件發(fā)生率也明顯提升［4］，這不僅會(huì)對(duì)醫(yī)療工作者帶來巨大挑戰(zhàn)，更為整個(gè)社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，世界各地已重視衰弱的發(fā)生，有些隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科干預(yù)可以有效治療和改善老年人衰弱［30，47-49］，其中鍛煉和營養(yǎng)被認(rèn)為是目前較有效的方法［40，50］。但由于對(duì)衰弱的干預(yù)研究仍處于起步階段，很多研究結(jié)果需要以更多方式進(jìn)一步驗(yàn)證。希望隨著社會(huì)的發(fā)展和研究的進(jìn)一步深入，能基于CGA技術(shù)，研發(fā)出更快速、更綜合、更權(quán)威的老年人衰弱評(píng)估技術(shù)。通過標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估為存在衰弱的老年人群提供全面且個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。同時(shí)面對(duì)大量社區(qū)衰弱人群，增加下沉式診療活動(dòng)的開展，為老年人帶來實(shí)際有效的措施，幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康老齡化、成功老齡化、樂享銀齡生活。

現(xiàn)今信息化發(fā)展迅速，在對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的同時(shí)亦可大力推進(jìn)CGA與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)使繁雜的評(píng)估系統(tǒng)更便捷，并通過共享信息技術(shù)與服務(wù)平臺(tái)，建立全面、現(xiàn)代且科學(xué)的衰弱醫(yī)療體系，進(jìn)一步提高老年人的生活質(zhì)量及幸福感。與此同時(shí)，也希望在國家層面為老年醫(yī)學(xué)發(fā)展提供更多的機(jī)會(huì)，促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)和護(hù)理的發(fā)展，為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：吳敏婕提出研究主題及文章寫作思路，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集及翻譯、論文初稿寫作；吳申慧進(jìn)行文獻(xiàn)收集與初稿審校；嚴(yán)玉茹對(duì)論文終稿進(jìn)行審校，監(jiān)督管理、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。