婁翠迪，趙麗穎，2*，程薇，2*，李媛，安垿釗，徐訓(xùn)航

建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償機(jī)制，是實現(xiàn)“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”改革目標(biāo)，體現(xiàn)公益性、調(diào)動積極性和保障可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。研究表明，當(dāng)前政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償亟須完善。在財政補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)方面，補(bǔ)償政策總體上缺乏一種根據(jù)服務(wù)量或業(yè)務(wù)產(chǎn)出給予補(bǔ)償?shù)恼蚣顧C(jī)制［1］；在財政補(bǔ)償?shù)膶嵤┖头峙浞矫?，存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)助經(jīng)費“到位不到賬”、經(jīng)費出臺和額度欠明確/規(guī)范的情況［2］；在基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補(bǔ)償方面，實際分配時包含了疾病預(yù)防控制、婦幼保健、精神障礙防治等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公用經(jīng)費，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目沒有明確補(bǔ)償［3］。在提升衛(wèi)生服務(wù)水平、推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的大背景下，本研究以當(dāng)量法成本測算為基礎(chǔ)，結(jié)合政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，旨在建立一種簡便易行、科學(xué)合理的財政補(bǔ)償測算模型和財政補(bǔ)償預(yù)算模型，從而為政府制定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供參考。同時，該模型也將助力提高資金的使用效率，發(fā)揮引導(dǎo)作用，助力機(jī)構(gòu)控制成本。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償相關(guān)政策及當(dāng)量法的應(yīng)用

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域多項改革舉措的推進(jìn)，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償政策也在不斷優(yōu)化、完善。一方面，《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》指出，中央和地方的財政事權(quán)按照隸屬關(guān)系確定，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)機(jī)構(gòu)改革和發(fā)展建設(shè)相關(guān)支出由同級財政承擔(dān)［4］。由我國現(xiàn)行政策對中央、地方的事權(quán)、財權(quán)劃分可知，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償應(yīng)以地方財政為主。另一方面，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償模式經(jīng)歷了改革開放后經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時期的“預(yù)算包干”模式，以及社會主義市場經(jīng)濟(jì)初期的“定額補(bǔ)助”模式。新醫(yī)改實施后，2010年《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》明確了政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償范圍，政策也強(qiáng)調(diào)要在績效考核和衛(wèi)生服務(wù)成本測算的基礎(chǔ)上制定合理的補(bǔ)助辦法［5］。2018年全國基層衛(wèi)生綜合改革現(xiàn)場會推廣“公益一類財政保障、公益二類績效管理”，指出下一步改革既要保障合理供應(yīng)，又要提高服務(wù)產(chǎn)出效率，這也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償?shù)陌l(fā)展趨勢，即在成本測算的基礎(chǔ)上，綜合考慮服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行保障與激勵。

政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)防治結(jié)合的服務(wù)定位，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)既要提供收費的、一般面向個體的基本醫(yī)療服務(wù)，同時也要提供免費的、一般面向人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)項目的內(nèi)涵和邊際難以界定，在實際操作中，除全科醫(yī)生外，非全科醫(yī)護(hù)人員同樣提供著公共衛(wèi)生服務(wù)。但當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費與基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費并無統(tǒng)一、完整的分配管理，經(jīng)費的實施存在分離/割裂，前后銜接不連貫，無法統(tǒng)籌規(guī)劃各類服務(wù)項目，難以實現(xiàn)費用的全局控制［6］。隨著公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)涵的不斷延伸，一線醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷重、財政補(bǔ)償經(jīng)費保障不足、補(bǔ)償不精確等問題日益凸顯。當(dāng)量法突破了傳統(tǒng)測算方法在機(jī)構(gòu)“總成本-科室-項目”中的應(yīng)用限制，采用“總成本-項目”兩級成本分?jǐn)偰Ｊ剑哂泻啽阈耘c可操作性，可推廣性較好［7］。北京［8］、上海［9］等多地開展了基于當(dāng)量法的測算工作，該方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成本核算中的應(yīng)用相對廣泛。2018年起浙江省對原有的財政“兜底”補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行改革，建立起實施“專項補(bǔ)助與政府購買相結(jié)合，資金補(bǔ)償與服務(wù)績效相掛鉤”的財政補(bǔ)償機(jī)制［10］。浙江模式是“政府購買服務(wù)，經(jīng)費按勞分配”，財政資金投入基本穩(wěn)定，政府財政壓力均衡。但也有學(xué)者認(rèn)為，其在實施過程中如何設(shè)置當(dāng)量補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)具有較高難度，且由于財政補(bǔ)償資金池基本不變，形成了區(qū)域服務(wù)總當(dāng)量越高、單位補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)越低的“怪圈”，服務(wù)人口多的社區(qū)補(bǔ)償額明顯下降，區(qū)域內(nèi)各機(jī)構(gòu)內(nèi)部競爭嚴(yán)重［11］。因此，當(dāng)量法在政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償方面的研究仍需探索。本研究以當(dāng)量法中的標(biāo)準(zhǔn)化當(dāng)量為標(biāo)尺，充分發(fā)揮當(dāng)量法“度量衡”各項服務(wù)的優(yōu)勢，將基本醫(yī)療當(dāng)量與以往難以測量的公共衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)量統(tǒng)一度量，基于當(dāng)量成本法對兩類服務(wù)經(jīng)費進(jìn)行整合測算。

2 基于當(dāng)量法的財政補(bǔ)償模型構(gòu)建

2.1 財政補(bǔ)償測算模型 綜合考慮成本測算、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度等多個維度，并根據(jù)政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要特點及數(shù)據(jù)的可獲得性、有效性、普及性，參照《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》［12］，最終確立財政補(bǔ)償測算模型主要由財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量（D）、每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（PG）、調(diào)節(jié)系數(shù)（T）三部分構(gòu)成，財政補(bǔ)償測算框架見圖1。

圖1 財政補(bǔ)償測算框架Figure 1 Financial compensation calculation framework

2.1.1 財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》［5］，確定財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量主要為基本醫(yī)療服務(wù)當(dāng)量和公共衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)量。模型采用“標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值”統(tǒng)一衡量兩類服務(wù)的工作量，得到財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量。涉及計算公式為：基本醫(yī)療當(dāng)量合計=∑各基本醫(yī)療項目當(dāng)量×服務(wù)量；公共衛(wèi)生當(dāng)量合計=∑各公共衛(wèi)生項目當(dāng)量×服務(wù)量；機(jī)構(gòu)財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量=基本醫(yī)療當(dāng)量合計+公共衛(wèi)生當(dāng)量合計。

2.1.2 每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所在區(qū)域的經(jīng)濟(jì)狀況、服務(wù)人口年齡構(gòu)成、技術(shù)水平、規(guī)模和管理模式等方面各有差異，財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)尚未有明確且統(tǒng)一的口徑，各地政府事權(quán)、財權(quán)管轄上的區(qū)域劃分、同一城市不同區(qū)域的財政撥款標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。因此，按照因地制宜、分級分類原則制定財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（1）按照機(jī)構(gòu)規(guī)模劃分級別，制定不同財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者多采用床位數(shù)衡量醫(yī)院規(guī)模，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為居民“健康守門人”，規(guī)模大小是與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明顯差異之一，其體現(xiàn)在門急診人次數(shù)、在崗職工人員數(shù)、診療項目、?？茢?shù)量等多個方面，且部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不涉及住院業(yè)務(wù)，沒有床位。因此，模型構(gòu)建遵循簡便易得、連續(xù)規(guī)范的原則，在查閱文獻(xiàn)和咨詢專家的基礎(chǔ)上，確定反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模的四類指標(biāo)（表1）。

表1 政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模界定指標(biāo)Table 1 Scale definition indicators of government-run community health service institutions

（2）分類核定每當(dāng)量人力補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和每當(dāng)量非人力補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2019年政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行新政府會計制度，機(jī)構(gòu)在財務(wù)會計中首次采用權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等工作，為成本測算奠定了良好基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要為人員投入，根據(jù)成本類別可將成本劃分為人力成本與非人力成本，進(jìn)一步細(xì)化財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，測算出對應(yīng)的人力補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和非人力補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，確定政府財政用于補(bǔ)償當(dāng)量人力成本和非人力成本的投入所需。其中，人力成本包含醫(yī)療人員經(jīng)費、公共衛(wèi)生人員經(jīng)費和管理人員經(jīng)費；非人力成本為人員經(jīng)費以外的成本，包含固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療基金、衛(wèi)生材料費和其他運行費用等。隨著基本藥物制度改革的深入推進(jìn)，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)取消了藥品加成；基本建設(shè)、設(shè)備購置一般由財政專項進(jìn)行補(bǔ)助，各機(jī)構(gòu)間差異較大；離退休人員經(jīng)費每年撥款額相對固定。為了保障財政補(bǔ)償測算模型的穩(wěn)定性，基本建設(shè)、設(shè)備購置、離退休人員經(jīng)費、藥品費及單收費的衛(wèi)生材料費不計入成本測算（表2）。

表2 人力成本和非人力成本測算范圍Table 2 Calculation range of labor cost and non-labor cost

（3）每當(dāng)量財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各規(guī)模級別下機(jī)構(gòu)測定的每當(dāng)量成本，確定區(qū)域內(nèi)各規(guī)模級別機(jī)構(gòu)的每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。計算公式為：其中，PG表示同規(guī)模機(jī)構(gòu)的每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，CG表示同規(guī)模機(jī)構(gòu)的測算成本合計，DG表示同規(guī)模機(jī)構(gòu)財政待補(bǔ)償?shù)漠?dāng)量合計。

2.1.3 調(diào)節(jié)系數(shù) 在查閱文獻(xiàn)（表3）［13-17］和咨詢專家的基礎(chǔ)上，根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性、操作的可重復(fù)性原則，主要從服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、動態(tài)調(diào)節(jié)系數(shù)等方面綜合考慮核定財政補(bǔ)償折算系數(shù)（T），通過設(shè)置差異化的調(diào)節(jié)系數(shù)，以各規(guī)模級別下機(jī)構(gòu)的平均分為基準(zhǔn)，獎優(yōu)罰劣，對服務(wù)產(chǎn)出提出更高的要求。（1）服務(wù)效率：工作當(dāng)量系數(shù)=∑（基本醫(yī)療量×標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值+公共衛(wèi)生量×標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值）÷機(jī)構(gòu)年末在職職工數(shù)÷各規(guī)模級別下的人均工作量；服務(wù)人口系數(shù)=機(jī)構(gòu)服務(wù)人口數(shù)÷機(jī)構(gòu)年末在職職工數(shù)÷各規(guī)模級別下的人均服務(wù)人口數(shù)。（2）服務(wù)質(zhì)量：績效考核結(jié)果；滿意度系數(shù)=機(jī)構(gòu)滿意度÷各規(guī)模級別下的機(jī)構(gòu)平均服務(wù)滿意度。（3）動態(tài)調(diào)節(jié)系數(shù)：區(qū)域人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）、政策傾斜系數(shù)等，各地財政部門可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生政策、機(jī)構(gòu)實際情況設(shè)置相應(yīng)的動態(tài)調(diào)節(jié)系數(shù)。

2.1.4 財政補(bǔ)償測算額 我國補(bǔ)償政策明確指出，基本醫(yī)療服務(wù)原則上通過醫(yī)療保險和個人付費兩個渠道進(jìn)行補(bǔ)償，即按照服務(wù)收費補(bǔ)償，因政策原因造成的基本醫(yī)療服務(wù)虧損，上述兩個渠道補(bǔ)償后仍有不足的部分，可統(tǒng)籌考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體收支情況給予補(bǔ)助。因此，測算的財政補(bǔ)償額進(jìn)一步扣減了醫(yī)療收入。

最終確定單個機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償測算額為：z=D×PG×T-I。其中，D表示機(jī)構(gòu)財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量，PG表示該機(jī)構(gòu)規(guī)模級別下的每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，T表示調(diào)節(jié)系數(shù)，I表示醫(yī)療收入（不含藥品和衛(wèi)生材料）。區(qū)域財政補(bǔ)償測算額為：

2.2 財政補(bǔ)償預(yù)算模型 在財政補(bǔ)償測算模型的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于當(dāng)量法的財政補(bǔ)償預(yù)算模型。財政補(bǔ)償預(yù)算模型可在機(jī)構(gòu)每年年初確定，用于政府部門對機(jī)構(gòu)的預(yù)算撥款，財政補(bǔ)償預(yù)算模型主要通過預(yù)測財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量和每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)核定而得?！秶裔t(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）指出，在進(jìn)行DIP預(yù)算點值計算時，通常基于前3年的總費用，采用加權(quán)平均的方式對前3年總費用賦予權(quán)重。本研究基于DIP預(yù)算點值的思路，利用加權(quán)平均的方式預(yù)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財政補(bǔ)償情況。財政補(bǔ)償預(yù)算框架見圖2。

圖2 財政補(bǔ)償預(yù)算框架Figure 2 Financial compensation budget framework

（2）預(yù)算每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)算每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)將同規(guī)模級別下的機(jī)構(gòu)作為測算整體，其年度測算成本采用加權(quán)平均的方式計算。公式為：其中，PG'表示同規(guī)模級別下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，CGi表示第i年同規(guī)模級別機(jī)構(gòu)測算的成本合計，DG'表示同規(guī)模級別下機(jī)構(gòu)預(yù)算財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量合計，CPI表示消費者物價指數(shù)。

（3）預(yù)算調(diào)節(jié)系數(shù)：T'=∑（Ti×fi）。其中，T'表示預(yù)算調(diào)節(jié)系數(shù)，Ti表示第i年機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)，fi表示第i年賦予的權(quán)重。

（4）預(yù)算財政補(bǔ)償額，預(yù)算醫(yī)療收入（不含藥品、衛(wèi)生材料）為：。其中，I'表示預(yù)算醫(yī)療收入（不含藥品、衛(wèi)生材料），b表示醫(yī)療收入平均增長率，Ii表示第i年機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入。公式③與公式④適用范圍與預(yù)算財政待補(bǔ)償?shù)姆?wù)當(dāng)量一致。

最終確定單個機(jī)構(gòu)財政預(yù)算補(bǔ)償為：z'=D'×PG'×T'-I'。區(qū)域財政預(yù)算補(bǔ)償額度為：

3 模型評價

3.1 資料來源 以2019—2021年北京市某區(qū)14家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為研究對象，基于當(dāng)量法財政補(bǔ)償模型對14家機(jī)構(gòu)進(jìn)行財政補(bǔ)償測算。其中，2019—2021年財務(wù)數(shù)據(jù)主要來自各機(jī)構(gòu)《衛(wèi)生財務(wù)報表-基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入費用盈余明細(xì)表》；基本醫(yī)療服務(wù)項目及服務(wù)量數(shù)據(jù)由各機(jī)構(gòu)從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中導(dǎo)出，公共衛(wèi)生項目及服務(wù)量數(shù)據(jù)由各機(jī)構(gòu)在婦幼保健、慢性病管理等系統(tǒng)導(dǎo)出后手工填報。

3.2 評價結(jié)果 根據(jù)選用的規(guī)模指標(biāo)，將14家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為三級規(guī)模。其中，S1、S2為第一級規(guī)模，S3～S7為第二級規(guī)模，其余7家機(jī)構(gòu)為第三級規(guī)模。2019—2021年，14家機(jī)構(gòu)財政待補(bǔ)償當(dāng)量呈先下降后增長趨勢，總體來看，機(jī)構(gòu)平均服務(wù)當(dāng)量合計由62.77萬當(dāng)量增至131.02萬當(dāng)量（表4）。分別取各規(guī)模級別下每當(dāng)量人力成本均值作為每當(dāng)量人力補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，取各規(guī)模級別下每當(dāng)量非人力成本均值作為每當(dāng)量非人力補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2021年三級規(guī)模的每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為31.99～42.97元/當(dāng)量（表5）。2021年平均每家機(jī)構(gòu)測算的財政補(bǔ)償額為4 596.10萬元，各機(jī)構(gòu)平均實際補(bǔ)助收入為4 454.68萬元，實際值略低于測算的財政補(bǔ)償額（表6）。2021年CPI為1.01，2022年14家機(jī)構(gòu)平均預(yù)算服務(wù)當(dāng)量為113.99萬當(dāng)量，平均預(yù)算財政補(bǔ)償為5 023.43萬元（表7）。

表4 2019—2021年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政待補(bǔ)償當(dāng)量（萬當(dāng)量）Table 4 Financial compensation equivalents to be compensated for 14 community health institutions in 2019—2021

表5 2019—2021年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各規(guī)模級別的每當(dāng)量補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（元/當(dāng)量）Table 5 Compensation standard of each equivalent for each scale level of 14 community health service institutions in 2019—2021

表6 2019—2021年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償額和實際財政補(bǔ)助收入測算值（萬元）Table 6 Calculated financial compensation amount and actual financial subsidy income of 14 community health service institutions in 2019—2021

表7 2022年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償預(yù)算值Table 7 Budgeted financial compensation amount for 14 community health service institutions in 2022

4 討論

4.1 補(bǔ)償模型的結(jié)果與實際情況吻合 本研究以財政補(bǔ)償模型為基礎(chǔ)，通過對14家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行財政補(bǔ)償測算，發(fā)現(xiàn)2021年平均每家機(jī)構(gòu)測算的財政補(bǔ)償額為4 596.10萬元，平均實際補(bǔ)助收入為4 454.68萬元，實際值略低于測算值，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)前實際情況。在新型冠狀病毒感染疫情防控期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵不斷外延，基層醫(yī)務(wù)人員面臨較大壓力，在保障基本醫(yī)療的同時，也承擔(dān)了大量的公共衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)前，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費主要按照服務(wù)人口進(jìn)行撥付，無法確切反映機(jī)構(gòu)真實工作負(fù)荷，實際財政補(bǔ)償不足。通過當(dāng)量法財政補(bǔ)償模型進(jìn)行測算，2019—2021年機(jī)構(gòu)平均服務(wù)當(dāng)量合計由62.77萬當(dāng)量增至131.02萬當(dāng)量，在一定程度上體現(xiàn)出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作量增加，按照機(jī)構(gòu)實際服務(wù)量的多少給予補(bǔ)助，將提高補(bǔ)償?shù)男屎托б妗?/p>

4.2 探索財政補(bǔ)償新模式 當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償常是通過增加機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償經(jīng)費來改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而我國在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大力推廣“公益一類財政保障、公益二類績效管理”方案，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保持公益一類性質(zhì)不變，明確一類財政保障的范圍，在管理上允許機(jī)構(gòu)實行公益二類事業(yè)單位績效管理，進(jìn)一步完善了基層運行新機(jī)制［18］。本研究積極探索兼顧效率和公平的財政補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)量和服務(wù)項目進(jìn)行當(dāng)量法成本測算，基于成本測算結(jié)果按照不同規(guī)模類別制定單位財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，并合理評估機(jī)構(gòu)人員效率、服務(wù)質(zhì)量，從而讓政府有依據(jù)“購買”衛(wèi)生服務(wù)。這種補(bǔ)償思路不同于政府以往的“增加供給、養(yǎng)人辦事”補(bǔ)償方式，而是以成本測算和績效考核為“抓手”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢徺I服務(wù)、辦事養(yǎng)人”的新模式，為政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立“公益一類財政保障、公益二類績效管理”運行機(jī)制提供支持。

4.3 靈活運用調(diào)整系數(shù) 財政補(bǔ)償能力與機(jī)構(gòu)所在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生政策規(guī)劃有關(guān)。一方面，設(shè)置調(diào)整系數(shù)使得政府管理職能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理職能邊界清晰化。政府要做好合理規(guī)劃、加強(qiáng)管理及足額保障工作，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、離退休人員經(jīng)費和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置項目等，經(jīng)財政核定后給予補(bǔ)償；應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)管理職能的部分，如運行成本等，由機(jī)構(gòu)做好成本管控工作。另一方面，增設(shè)調(diào)節(jié)系數(shù)，也使財政補(bǔ)償模型更具有靈活性，調(diào)節(jié)系數(shù)可綜合考慮區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要、地理位置、服務(wù)可及性、財政負(fù)擔(dān)能力、機(jī)構(gòu)規(guī)模類別、政策傾斜等多種因素，各區(qū)域在具體使用時依據(jù)實際情況而定，將更好地與本區(qū)衛(wèi)生政策相銜接，提高財政補(bǔ)償測算模型與實際情況的適配度，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，使得財政補(bǔ)償更科學(xué)、高效。

4.4 模型的適用性討論 本研究構(gòu)建了政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償測算模型和財政補(bǔ)償預(yù)算模型，模型以當(dāng)量法成本測算為基礎(chǔ)，考慮政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀和服務(wù)特點。整套財政補(bǔ)償模型數(shù)據(jù)主要來源于HIS、衛(wèi)生財務(wù)年報和衛(wèi)生統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)規(guī)范且易得，模型操作簡便易行，具有極強(qiáng)的可推廣性，可以為不同服務(wù)側(cè)重（醫(yī)療服務(wù)或公共衛(wèi)生服務(wù)）的機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一度量的服務(wù)當(dāng)量，滿足區(qū)域機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償多元化的發(fā)展特點，適用于成本測算基礎(chǔ)相對薄弱、信息化水平有限的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

作者貢獻(xiàn)：婁翠迪負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理、論文撰寫和論文修訂；趙麗穎負(fù)責(zé)文章設(shè)計、數(shù)據(jù)審核和論文修訂；程薇負(fù)責(zé)模型設(shè)計、論文修訂和論文質(zhì)量控制；李媛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集處理、模型核對；安垿釗、徐訓(xùn)航負(fù)責(zé)資料收集與整理。

本文無利益沖突。