姜岳，李杰

家庭治療，又被稱(chēng)為家庭心理治療，是指針對(duì)家庭（成員）的心理問(wèn)題而施行的團(tuán)體心理治療［1］。其以一個(gè)家庭的心理功能表現(xiàn)為出發(fā)點(diǎn)，針對(duì)家庭心理功能（包括家庭結(jié)構(gòu)、組織、溝通、情感、角色扮演、成員間聯(lián)盟關(guān)系及家庭認(rèn)同等）出現(xiàn)的異常，在家人自行改善或糾正困難時(shí)，由專(zhuān)業(yè)人員運(yùn)用家庭治療的理論與方法予以解決，以改進(jìn)家庭心理功能和解決家庭心理問(wèn)題［2］。全科醫(yī)生在日常診療活動(dòng)中，不可避免地會(huì)遇到因家庭問(wèn)題引起的就醫(yī)行為，全科醫(yī)生應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用特有的家庭醫(yī)學(xué)理論，適時(shí)提供幫助。本案例中，患者因家庭事件爭(zhēng)吵后出現(xiàn)一系列癥狀，筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)評(píng)估后為其實(shí)施了家庭治療，取得了較好的療效。

1 病例簡(jiǎn)介

患者左某，女，51歲，從事文書(shū)工作，主因“食欲不振，情緒低落，乏力10 d”于2021年2月來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科診室就診?，F(xiàn)病史：患者10 d前情緒波動(dòng)后出現(xiàn)食欲不振，持續(xù)至今，伴情緒低落及乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)頭暈、頭疼，無(wú)吞咽困難?；颊呙咳杖惋嬍沉可伲魇臣s150 g/d，飲食結(jié)構(gòu)合理，多次飲酒。否認(rèn)近期節(jié)食史，否認(rèn)用藥史。近兩天情緒再次波動(dòng)后癥狀加重，遂就診于我院?；颊甙l(fā)病以來(lái)飲食差，入睡困難，大小便正常，體質(zhì)量減輕1.5 kg。既往史：患者既往體健，否認(rèn)其他病史，否認(rèn)流行病學(xué)史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)精神病及心理病史。日常血壓較低，波動(dòng)于 90～100/50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體格檢查：血壓97/58 mm Hg，神清語(yǔ)利，甲狀腺無(wú)腫大，心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常體征。精神檢查：患者營(yíng)養(yǎng)狀況一般，身材勻稱(chēng)，精神差，易嘆氣；時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常；語(yǔ)量及語(yǔ)速正常，有邏輯性；思維活動(dòng)正常，感知覺(jué)正常，注意力集中，智力和記憶力正常，自知力和判斷力存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常，患者拒絕進(jìn)一步檢查。

2 診療過(guò)程

應(yīng)用RICE（Reason、Ideas、Concern、Expect）原則［3］進(jìn)行開(kāi)放式詢(xún)問(wèn)得知，患者因食欲不振、心情低落、乏力等癥狀就診，自認(rèn)為癥狀與家庭問(wèn)題有關(guān)，擔(dān)心引起其他并發(fā)癥，期望緩解癥狀并改善家庭關(guān)系。初步了解到患者存在家庭問(wèn)題，全科醫(yī)生進(jìn)一步在充裕的時(shí)間段單獨(dú)預(yù)約患者以深入了解具體情況。

2.1 家庭問(wèn)題評(píng)估 患者對(duì)其家庭問(wèn)題的描述為：患者和丈夫三弟的妻子關(guān)系不和，故春節(jié)期間患者的丈夫獨(dú)自前往三弟家祝賀新春，三弟妻子詢(xún)問(wèn)患者丈夫?yàn)楹位颊邲](méi)來(lái)而使患者的丈夫難堪，回家后與患者產(chǎn)生爭(zhēng)吵。但患者認(rèn)為三弟妻子的問(wèn)候是故意所為，丈夫不應(yīng)該就這個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)吵。夫妻雙方爭(zhēng)吵后患者情緒持續(xù)不穩(wěn)定，因此食欲不振、情緒低落。通過(guò)深入了解丈夫的家族情況得知：患者的丈夫共有三兄弟，共同照顧母親，丈夫?yàn)槿藷崆椋牡厣屏?，三兄弟之間關(guān)系融洽?；颊弑救吮容^認(rèn)可三弟，但對(duì)三弟妻子存在不滿(mǎn)。患者認(rèn)為三弟妻子性格比較孤僻，與家里諸多人關(guān)系不和，與患者關(guān)系僵硬。

家庭評(píng)估：患者家庭既往夫妻和睦，沒(méi)有較大的夫妻矛盾。此次患者不適癥狀與家庭生活事件相關(guān)，通過(guò)深入交流后得知，該家庭生活事件涉及家族外部成員，問(wèn)題牽扯復(fù)雜。在處理患者所呈現(xiàn)的此類(lèi)問(wèn)題時(shí)，全科醫(yī)生在決定是否干預(yù)前需要考慮倫理問(wèn)題，并且界定問(wèn)題的延伸層面。故而可以應(yīng)用PRACTICE評(píng)估模型［4］進(jìn)行家庭評(píng)估，具體見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)用PRACTICE評(píng)估模型進(jìn)行家庭評(píng)估Table 1 PRACTICE model for family assessment

2.2 心理評(píng)估 患者情緒波動(dòng)明顯，談及家庭事件時(shí)較為激動(dòng)，且相關(guān)情緒問(wèn)題持續(xù)存在，嚴(yán)重影響日常生活狀態(tài)，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、乏力、入睡困難等，故采用基層常用的抑郁篩查量表（PHQ-9）［5］進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估。該患者PHQ-9評(píng)分為14分。

2.3 綜合評(píng)估結(jié)果 該患者病情涉及層面較廣，須從“以人為中心”的全科醫(yī)學(xué)原則出發(fā)，從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)角度對(duì)患者現(xiàn)有問(wèn)題進(jìn)行綜合分析［6］。此患者癥狀尚未達(dá)到疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但是患者的健康問(wèn)題明顯，存在未分化的癥狀，已影響到患者的日常生活，可用基層醫(yī)療國(guó)際分類(lèi)（international classification of primary care，ICPC）［7］評(píng)估患者的健康問(wèn)題。結(jié)果顯示：生物方面，患者主要存在功能性消化不良、睡眠障礙；心理方面，為中度抑郁狀態(tài)；社會(huì)方面，與伴侶的關(guān)系存在問(wèn)題（夫妻吵架），與家人的關(guān)系問(wèn)題（妯娌關(guān)系不和）。同時(shí)通過(guò)PRACTICE評(píng)估模型評(píng)估后可知，患者家庭應(yīng)對(duì)壓力尚可，家庭生態(tài)學(xué)相對(duì)和諧，故而可以考慮實(shí)施家庭治療。

2.4 治療方案

2.4.1 生物方面 增加散步等運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食容易消化的食物，可少量多餐，睡前可以聽(tīng)一些舒緩的音樂(lè)。早晨及中午各服用1片氟哌噻噸美利曲辛片，以改善中度抑郁狀態(tài)［5］。

2.4.2 心理方面 站在患者立場(chǎng)，換位（移情）理解患者的處境、心情，表達(dá)對(duì)患者所面臨問(wèn)題的理解和同情。安慰患者，告知其食欲不振、情緒低落是由于家庭問(wèn)題引起的抑郁情緒所致，目前并未引起嚴(yán)重心理疾病，消除患者疑慮。告知患者目前問(wèn)題有解決辦法，全科醫(yī)生會(huì)一直提供幫助。（1）積極傾聽(tīng)，給予患者足夠的時(shí)間述說(shuō)問(wèn)題，通過(guò)耐心傾聽(tīng)，讓患者感受到醫(yī)生對(duì)自己的關(guān)心和理解。（2）引導(dǎo)患者覺(jué)察自己的情緒，并鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，以減輕苦惱和心理壓抑程度。（3）進(jìn)行疾病健康教育，使患者客觀地認(rèn)識(shí)和了解自身的心理或精神問(wèn)題，從而積極、樂(lè)觀地面對(duì)疾病。（4）增強(qiáng)患者的信心，鼓勵(lì)其通過(guò)多種方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，幫助患者找到配合常規(guī)治療和保持良好社會(huì)功能之間的平衡點(diǎn)［3，6］。依據(jù)認(rèn)知行為理論（CBT）［8］改變患者認(rèn)知，干預(yù)其行為，且可在后續(xù)隨訪中多次應(yīng)用CBT理論對(duì)患者進(jìn)行治療：告知患者，與丈夫之間的爭(zhēng)吵雖然令人惱怒，但暴露問(wèn)題才能真正解決問(wèn)題，讓患者認(rèn)識(shí)到爭(zhēng)吵本身是一種暴露問(wèn)題和解決問(wèn)題的方式，其背后隱藏的情緒并不是爭(zhēng)吵的本意?；颊邔?duì)此問(wèn)題有自己的看法，不愿意遷就丈夫的意見(jiàn)，應(yīng)讓患者明白這是獨(dú)立表達(dá)想法的良好表現(xiàn)，并鼓勵(lì)患者及時(shí)就醫(yī)，對(duì)病情進(jìn)行早干預(yù)，以避免引起嚴(yán)重的生理疾病。

2.4.3 社會(huì)方面 全科醫(yī)生通過(guò)家庭評(píng)估后決定介入家庭治療，主要應(yīng)用薩提亞家庭治療模式［9］。薩提亞家庭治療模式由維吉尼亞?薩提亞（Virginia Satir）創(chuàng)建。該模式認(rèn)為家庭治療的主要目標(biāo)在于整合家庭內(nèi)外資源，幫助患者做出選擇、構(gòu)建更有效的溝通模式、學(xué)習(xí)管理情緒，最終達(dá)到“身心整合，內(nèi)外一致”的狀態(tài)。該治療模式包含較多干預(yù)技術(shù)和方法，運(yùn)用較多的有“冰山”隱喻、溝通姿態(tài)、互動(dòng)成分干預(yù)技術(shù)、家庭生活編年史和家庭重塑等?？紤]本例患者的需求，全科醫(yī)生主要應(yīng)用溝通姿態(tài)和互動(dòng)成分干預(yù)技術(shù)來(lái)介入治療。薩提亞把溝通姿態(tài)分為表里一致（congruence）、討好（placating）、指責(zé)（blaming）、超理智（super reasonable）、打岔（being irrelevant）5種類(lèi)型。其中表里一致是健康的溝通方式，具有直接、清晰和坦誠(chéng)的特點(diǎn)；討好以犧牲自我價(jià)值為代價(jià)，曲意迎合他人；指責(zé)意味著藐視他人，把自己的責(zé)任推卸給他人；超理智者通常過(guò)分謹(jǐn)慎，保持非人性的客觀，太講原則，過(guò)于僵化；打岔是超理智的對(duì)立面，打岔者企圖將別人的注意力從正在討論的話題上引開(kāi)，不斷變換想法，不表示明確的立場(chǎng)，唯恐得罪他人?；?dòng)成分干預(yù)技術(shù)關(guān)注人們?cè)诮涣鳒贤〞r(shí)信息和情緒的組合模式或序列，并通過(guò)干預(yù)調(diào)整使交流溝通更健康、更充分、更科學(xué)［9］。

（1）初次就診：家庭治療的前提是營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系，患者及家屬對(duì)全科醫(yī)生要充分信任。所以醫(yī)生要努力與患者及其家庭建立良好的信任關(guān)系，醫(yī)生除了依靠自身的人格魅力和職業(yè)技能外，還必須具有足夠的敏感性，掌握良好的交流技巧。全科醫(yī)生因工作本身特殊性、與患者家庭簽約等關(guān)系存在，可以獲得和維持與患者及其家屬間的良好信任關(guān)系。另外，全科醫(yī)生與患者之間的長(zhǎng)期信任關(guān)系也是患者尋求幫助的緣由和治療的基礎(chǔ)。因?yàn)楸景咐谢颊吲c全科醫(yī)生有良好的信任關(guān)系，故此階段在治療中可以酌情跳過(guò)。

（2）界定問(wèn)題：通過(guò)傾聽(tīng)患者的敘述得知，患者此次家庭問(wèn)題是以患者與三弟妻子的矛盾為基礎(chǔ)，在春節(jié)特殊時(shí)期發(fā)生，患者與丈夫?qū)μ接H事件的價(jià)值取向不同為內(nèi)在原因，行為不一致為外在原因。由于患者與三弟妻子的矛盾由來(lái)已久，且在此次家庭生活事件發(fā)生之前并未過(guò)度影響患者情緒，再加上全科醫(yī)生對(duì)于三弟妻子不了解，同時(shí)考慮倫理問(wèn)題等，所以此次主要解決患者與丈夫之間的矛盾，而不涉及患者與三弟妻子之間的矛盾。

（3）治療干預(yù)：穩(wěn)定患者情緒，預(yù)約患者攜其丈夫當(dāng)天下午一起就診。讓患者及其丈夫就此次家庭生活事件發(fā)表看法，期間應(yīng)用溝通姿態(tài)分析得知妻子以指責(zé)和打岔為主，丈夫最初以討好和打岔為主，其后以指責(zé)和超理智為主。告知患者及其丈夫正確的溝通姿態(tài)后，雙方在后續(xù)溝通過(guò)程中均有所改善。繼續(xù)以互動(dòng)成分干預(yù)，剝離信息表達(dá)和情緒表達(dá)，在信息表達(dá)中雙方就此次家庭生活事件達(dá)成和解；在情緒表達(dá)中，患者渴求理解和支持，丈夫希望得到尊重，也希望妻子更通情達(dá)理。在治療過(guò)程中雙方情緒波動(dòng)有明顯變化：①雙方避諱談及問(wèn)題，問(wèn)題訴說(shuō)淺嘗輒止；②妻子敞開(kāi)心扉，但丈夫仍然有所閃避；③雙方情緒激動(dòng)，問(wèn)題完全暴露；④告知溝通姿態(tài)后，雙方冷靜分析后情緒稍緩解；⑤應(yīng)用互動(dòng)成分干預(yù)后雙方情緒穩(wěn)定。通過(guò)此次家庭治療干預(yù)，雙方就爭(zhēng)吵的家庭生活事件達(dá)成和解，家庭治療初步成功，需要繼續(xù)觀察后續(xù)情況。若效果不佳，必要時(shí)多次、多階段治療。

（4）隨訪：預(yù)約患者及丈夫在兩周后一起進(jìn)行“面對(duì)面”隨訪。

2.5 隨訪結(jié)果 患者兩周后攜丈夫一同隨訪，通過(guò)訪談得知兩人關(guān)系恢復(fù)正常，消除了隔閡，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，食欲和睡眠好轉(zhuǎn)，重新評(píng)估PHQ-9得分為5分，繼續(xù)目前治療方案，酌情停用氟哌噻噸美利曲辛片，同時(shí)為患者丈夫進(jìn)行慢性病診療。重新評(píng)估后得出，目前患者家庭關(guān)系和諧，交流溝通科學(xué)有效，可結(jié)束家庭治療，建議今后在遇到家庭矛盾時(shí)，認(rèn)清客觀事實(shí)，必要時(shí)向全科醫(yī)生尋求醫(yī)療幫助。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生介入家庭問(wèn)題及實(shí)施家庭治療的必要性 對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中處理家庭問(wèn)題集中體現(xiàn)了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的運(yùn)用，全科醫(yī)生需要重視健康和疾病與患者人格、生活方式、自然環(huán)境和人際關(guān)系之間的強(qiáng)有力關(guān)系，理解人際關(guān)系對(duì)于疾病有強(qiáng)大的影響［10］。面對(duì)疾病時(shí)，不僅患者需要角色適應(yīng)，患者家屬也需要角色適應(yīng)，患者家屬對(duì)患者負(fù)有日常照顧、情感關(guān)懷、經(jīng)濟(jì)支持等責(zé)任，并且這些責(zé)任無(wú)法被醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)所替代。在慢性病管理中，越來(lái)越多的學(xué)者將家屬參與引入治療方案，且已取得不錯(cuò)的療效［4］。但是事情都具有雙面性，家庭和疾病有良性互動(dòng)的同時(shí)，不可避免地也會(huì)出現(xiàn)惡性影響。部分患者的健康問(wèn)題不可避免地涉及其背后的家庭問(wèn)題，往往需要在解決家庭問(wèn)題的前提下才能真正有效地改善患者的健康問(wèn)題，如本案例中由于家庭問(wèn)題引發(fā)的情緒狀態(tài)問(wèn)題。目前有家庭治療師的存在，那么為什么是全科醫(yī)生來(lái)實(shí)施家庭治療呢？全科醫(yī)生與家庭治療師的區(qū)別在于：全科醫(yī)生與家庭簽約，作為家庭的朋友，全科醫(yī)生在幫助一個(gè)家庭改變的同時(shí)還對(duì)家庭成員進(jìn)行其他疾病診療；結(jié)束治療后，家庭治療師對(duì)于家庭沒(méi)有后續(xù)責(zé)任，而全科醫(yī)生對(duì)于家庭成員的責(zé)任是無(wú)止境的、全方位的照顧［10］。

3.2 全科醫(yī)生在家庭干預(yù)方面的優(yōu)勢(shì)和難點(diǎn) 在患者尋求健康支持過(guò)程中，因患者與全科醫(yī)生有良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)，患者更有可能充分暴露健康問(wèn)題背后的其他原因。全科醫(yī)療是可及的、方便的基層醫(yī)療照顧，社區(qū)中的每個(gè)家庭都是其服務(wù)對(duì)象，地理位置、使用方便、關(guān)系親切、結(jié)果有效性方面均是全科醫(yī)生進(jìn)行家庭評(píng)估和治療的優(yōu)勢(shì)。因全科醫(yī)學(xué)連續(xù)性照顧的性質(zhì)，全科醫(yī)生可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，對(duì)家庭健康、家庭各個(gè)周期階段進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)，且其與患者家庭相對(duì)固定的服務(wù)關(guān)系有助于提高家庭治療的預(yù)后效果［10］。全科醫(yī)生也是家庭醫(yī)生，區(qū)別于普通醫(yī)生的不僅是其可以提供方便、可及的醫(yī)療服務(wù)，更在于其提供的照顧和安慰是得天獨(dú)厚的。同時(shí)，全科醫(yī)生所提供的照顧和安慰又是基于醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療服務(wù)的，其照顧和安慰更具有科學(xué)性、有效性和信服力。值得一提的是，全科醫(yī)生在可及性、便捷性、持續(xù)性等方面也明顯優(yōu)于家庭治療師。由于出現(xiàn)家庭問(wèn)題的患者往往以軀體化癥狀為主訴就診，而全科醫(yī)生掌握一定的家庭評(píng)估和治療技巧，有助于其在解決患者軀體疾病的同時(shí)干預(yù)家庭問(wèn)題，一站式解決多重問(wèn)題。

根據(jù)全科醫(yī)生提供以家庭為單位的服務(wù)時(shí)對(duì)家庭的干預(yù)程度可將其分為5個(gè)層級(jí)，最高等級(jí)為家庭治療，但提供家庭治療服務(wù)的全科醫(yī)生須接受專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練，而且家庭問(wèn)題也是臨床中難以暴露和治療的部分，須注意方式方法，避免激化家庭矛盾［4］。家庭治療在目前的全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用尚不成熟，且在全科醫(yī)療服務(wù)中，對(duì)于家庭治療并無(wú)過(guò)多要求，也無(wú)相關(guān)政策支持和績(jī)效激勵(lì)等。在繁忙的全科醫(yī)療工作中，實(shí)施家庭治療需要全科醫(yī)生自身具有高度的責(zé)任感，抽出額外的時(shí)間實(shí)施治療，且需要有高度信任的醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)。另一方面，實(shí)施家庭治療過(guò)程中所涉及的倫理問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，需要在介入治療前充分評(píng)估。

3.3 目前全科醫(yī)生在家庭治療方面的不足之處及改進(jìn)意見(jiàn)目前，全科醫(yī)學(xué)仍處于普及階段，雖然已經(jīng)有家庭評(píng)估和治療的相關(guān)理論，但是在實(shí)踐中并未真正做到以家庭為單位的健康照顧，家庭治療在國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生中認(rèn)可度不高。根據(jù)相關(guān)文件，目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并未涉及家庭評(píng)估、家庭治療的內(nèi)容，難以解決疾病背后的家庭問(wèn)題［11］。未來(lái)我國(guó)應(yīng)該借鑒國(guó)外相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)，更進(jìn)一步挖掘全科醫(yī)學(xué)的深度，拓展全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)范疇，做到真正意義上的以家庭為單位的健康管理。

因此，有必要提高全科醫(yī)生對(duì)就診患者存在家庭問(wèn)題的敏感性認(rèn)識(shí)，培訓(xùn)全科醫(yī)生掌握家庭問(wèn)題評(píng)估和干預(yù)的技能，在患者暴露出家庭問(wèn)題或者有比較復(fù)雜的健康問(wèn)題時(shí)，能深入探討患者疾病背后的家庭關(guān)系和社會(huì)背景所造成的影響，發(fā)揮全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能和綜合協(xié)調(diào)的職責(zé)，與患者家庭成員一起促進(jìn)家庭問(wèn)題的解決；培訓(xùn)全科醫(yī)生熟練應(yīng)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的相關(guān)技能，發(fā)現(xiàn)家庭問(wèn)題并及時(shí)進(jìn)行家庭治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)診相關(guān)專(zhuān)科進(jìn)行協(xié)助。

作者貢獻(xiàn)：李杰對(duì)就診者進(jìn)行接診、評(píng)估和治療，撰寫(xiě)論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；姜岳對(duì)全文質(zhì)量進(jìn)行把控。

本文無(wú)利益沖突。