王飛躍，路孝琴，金光輝

隨著社會經濟的發(fā)展、人口老齡化進程的加快，以及居民生活方式的改變，慢性病已成為影響我國乃至全球居民健康的重大問題。1990—2017年，我國腦卒中、缺血性心臟病、糖尿病的患病率年增長率依次為2.97%、2.42%、2.24%［1］。2019年我國慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的88.5%，其中因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡者占總死亡人數的80.7%［2］。全科醫(yī)療在慢性病管理中發(fā)揮著重要作用，全科醫(yī)療服務質量的改進對提升基層醫(yī)療慢性病管理水平有著重要意義［3-4］。衛(wèi)生服務質量評價是由醫(yī)生、醫(yī)療機構甚至患者自主進行的，旨在通過改進具體醫(yī)療服務環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療服務質量［5］。部分國家已建立了較為完善的全科醫(yī)療慢性病管理質量評價體系，而我國引入全科醫(yī)學較晚，全科醫(yī)療慢性病管理質量的評價標準和執(zhí)行流程尚不清晰，尚未形成完善的評價體系。本研究對國內外全科醫(yī)療慢性病管理質量評價相關研究進行比較、分析，旨在為我國全科醫(yī)療慢性病管理質量評價工作開展提供依據。

1 國內外全科醫(yī)療慢性病管理質量評價研究現狀

1.1 文獻檢索策略 系統(tǒng)檢索中國知網、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、PubMed，以獲取有關國內外全科醫(yī)療慢性病管理質量評價的研究，檢索時限均為建庫至2021年，檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索采用“general practice/practitioner”“family practice/physician”“quality of care”“process/outcome assessment”“quality indicator”“chronic disease/illness/condition”“diabetes”“hypertension”等檢索詞及其組合，中文檢索采用“全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學”“全科醫(yī)療/家庭醫(yī)療”“全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生”“基層醫(yī)療”“社區(qū)衛(wèi)生服務”“家庭醫(yī)生簽約”“質量”“評價”“慢性病”“高血壓”“糖尿病”等檢索詞及其組合。同時進入國家衛(wèi)生健康委員會官方網站及世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）、英國皇家全科醫(yī)生學會（RCGP）、美國家庭醫(yī)生學會（AAFP）等國際全科醫(yī)學相關網站，收集相關文件資料。

1.2 全科醫(yī)療慢性病管理質量評價主要形式 基于循證醫(yī)學證據進行臨床指標的監(jiān)測對于減少或避免患者不良健康結局具有重要意義［6］，而衛(wèi)生服務實踐過程的監(jiān)測是提高衛(wèi)生服務有效性、改善患者健康結局的重要保障［7］?；谖墨I回顧，目前針對全科醫(yī)療慢性病管理質量的評價主要包括3種形式，分別為：（1）基于循證臨床指標的全科醫(yī)療慢性病管理質量評價；（2）基于量表的全科醫(yī)療慢性病管理實踐的質量評價；（3）全科醫(yī)療慢性病管理質量綜合性評價。

1.2.1 國外全科醫(yī)療慢性病管理質量評價研究現狀

1.2.1.1 基于循證臨床指標的全科醫(yī)療慢性病管理質量評價 基于循證臨床指標的全科醫(yī)療慢性病管理質量評價框架的典型代表為英國的質量和效果框架（Quality and Outcome Framework，QOF）。QOF于2004年實施，激勵提供“高質量服務”的全科醫(yī)生，QOF評價對象主要為全科醫(yī)療機構，同時也會采用指標對全科醫(yī)生績效進行考核［8］。2019/2020年度QOF包括臨床（56個指標）、公共衛(wèi)生（8個指標）、質量改進（4個指標）3個維度，共68項指標，細化的臨床質量評價是QOF的核心內容（56/68）［8］。其中慢性病相關指標占有重要地位，2019/2020年度QOF中共涉及冠心病、高血壓、糖尿病等15種慢性病的49個臨床質量評價指標（表1）。QOF指標制定與調整過程重視循證醫(yī)學證據，除個別指標外，大多數指標來自英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）提供的新版循證指南。此外，QOF在評價過程中考慮了患者的個體差異，允許全科醫(yī)生對患者的特殊情況（如藥物過敏）進行標注，所標注患者將不納入考核范圍。對于具體指標，QOF依據流行病學特征設定了標準范圍。QOF評估結果和年度分析都會在官方網站向社會公示，并作為QOF指標調整的參考依據。

表1 國內外主要全科醫(yī)療慢性病管理質量評價體系對比Table 1 Comparison of quality evaluation systems of chronic diseases management in general practice at home and abroad

QOF指標多通過電子化數據系統(tǒng)提取和報告，促進了英國慢性病的規(guī)范管理和電子病歷系統(tǒng)的推廣，一定程度上降低了急診住院率，但患者的總體病死率并沒有降低［9-10］。QOF也有一定的負面影響，如全科醫(yī)生管理性工作負擔增加、過度關注考核指標等［11-12］。

1.2.1.2 基于量表的全科醫(yī)療慢性病管理實踐過程的質量評價 有學者基于現有研究證據歸納出高質量全科醫(yī)療慢性病管理模式中的關鍵要素，作為慢性病管理模式和質量評價的理論模型。主要包括：（1）慢性病照護模型（chronic care model，CCM），包含衛(wèi)生系統(tǒng)、服務提供系統(tǒng)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、自我管理支持和社區(qū)資源六大基本要素［13］；（2）“以人為中心”的醫(yī)療之家（patient-centered medical home，PCMH）模式，包括為患者提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性、“以人為中心”的照顧，強調服務的質量和安全［14］。

有學者基于PCMH模式，制定“以人為中心”的醫(yī)療之家評價量表（Patient-Centered Medical Home Assessment，PCMH-A），旨在幫助機構了解其當前向PCMH轉變的水平，并幫助機構確定需要改進的方面。PCMH-A包含領導重視、質量改進策略、醫(yī)療小組管理、基于團隊持續(xù)性的醫(yī)患關系、基于循證有組織的照顧、“以患者為中心”的互動、提升可及性、協(xié)調性照顧8個維度，共36個條目［15］。每個條目的分數為1～12分，分為D～A 4個水平（D為1～3分，C為4～6分，B為7～9分，A為10～12分）。D表明該條目所代表的措施未落實或變動很??；C為初步整改，尚未做出重要的根本性變革；B表明基本整改要素已經落實，但在關鍵環(huán)節(jié)仍有很大提升空間；A則表明大部分或全部整改要素在實踐中得到很好的落實。醫(yī)療團隊成員須經過討論后，選擇出最能描述其目前所提供醫(yī)療服務現況的分值，討論過程也有助于進一步明確提升醫(yī)療服務的機會和優(yōu)先事項。BONOMI等［7］基于CCM六大基本要素制定了慢性病管理評價量表（Assessment of Chronic Illness Care，ACIC），共包含28個條目，為機構自評量表，用于評估其所實施服務與CCM建議的一致程度，并確定待改善的方面。其結構與評分機制與PCMH-A類似，ACIC經文化調適和信效度驗證后被廣泛應用于多個國家［16-17］。患者評價慢性病管理量表（Patient Assessment of Chronic Illness Care，PACIC）為 GLASGOW 等［18］基于ACIC開發(fā)而來，通過患者接受CCM要素的感知來對醫(yī)療團隊慢性病管理質量進行評價，共20個條目，采用Likert 5級評分。PACIC已被翻譯和修訂成多種語言版本，在世界各地廣泛應用［19-21］。研究表明，PACIC評分與患者臨床過程和結果質量（如糖化血紅蛋白、血脂指標的監(jiān)測與控制）相關［22］。PCMH-A、ACIC、PACIC的基本資料見表2。

此類量表通過機構自評或患者角度評估，對全科醫(yī)療的服務進行綜合評分，評分越高表示服務措施被實施得越全面，可為機構質量改進環(huán)節(jié)提供所需的技術援助，并可用于監(jiān)測質量改進實踐的進展。但僅基于量表的主觀評價，缺少客觀臨床指標證據支持，質量評價易產生偏倚。

1.2.1.3 全科醫(yī)療慢性病管理質量綜合性評價 全科醫(yī)療服務的評價指標應體現出全科醫(yī)療的價值，不僅要涵蓋疾病相關的臨床指標，同時也要基于全科醫(yī)療服務的復雜性進行評價［6］。AAFP提出：（1）質量評價的目的是質量改進；（2）質量評價應遵循科學的方法，指標應具有較好的信度和效度，重點是對患者健康產生最大影響的因素和結果，減少非必要指標和相關工作負擔；（3）質量評價應考慮體系和團隊因素；（4）應關注基層醫(yī)生可控的、更有益于患者健康和合理控制衛(wèi)生費用的指標；（5）應完善基層醫(yī)療信息系統(tǒng)，降低評價成本，為醫(yī)生提供決策輔助［5］。綜合性評價是當前眾多國家評價全科醫(yī)療服務質量的主要方式，慢性病管理質量是評價的重要內容。AAFP和美國醫(yī)保中心等機構在2014年合作，設計基于臨床證據的基層醫(yī)療評價指標，對全科醫(yī)療服務質量進行評價，目前共有23項指標，評價維度包括：心血管疾病管理、糖尿病管理、協(xié)調照顧/患者安全、預防和健康、服務利用和費用控制、患者體驗、行為醫(yī)學、呼吸系統(tǒng)疾病管理、再入院率［23］。此外，該指標體系列出了下一步須完善的維度，如服務的連續(xù)性、綜合性等［23］。加拿大衛(wèi)生信息研究所2012年對基層醫(yī)療質量評價指標進行了更新，包括可及性、連續(xù)性、人群導向、全人照顧、24 h綜合服務、臨床服務質量、“以人為中心”6個目標維度，以及人力資源、跨學科團隊、信息技術、基于需求的資源分配、醫(yī)務人員的支付方式、來自政策制定者的支持5個支持維度，共計105個指標。評估結果會在官方網站公布，為制定相關衛(wèi)生政策、提升衛(wèi)生服務有效性提供參考依據［24］?；始野拇罄麃喨漆t(yī)生學會（RACGP）通過全科醫(yī)療標準的認證來保證質量，該學會在2015年發(fā)布全科醫(yī)療質量評價指標，指標著重于全科醫(yī)療的專業(yè)性和服務的復雜性，包括質量和安全保障、臨床規(guī)定、服務組織、預防服務和監(jiān)測、臨床文件、臨床評估、臨床管理、處方安全、臨床實踐回顧、干預人群10個維度，共16個指標。值得提出的是，該指標體系針對各項指標都提出了開展質量改進的建議［25］。

上述評價指標體系的評價對象為全科醫(yī)療機構，涉及多種慢性病，指標多采用電子信息系統(tǒng)收集。在指標制定過程中重視循證醫(yī)學證據，對指標選擇、設定值和調整依據進行了說明和解釋，同時注重依據需求和循證醫(yī)學證據不斷更新調整指標，如美國基層醫(yī)療評價指標中已刪除足背動脈檢查指標，因其使患者獲益的證據不足［23］。此外，上述指標體系中不僅涵蓋了多種慢性病相關的、細化的臨床指標及全科醫(yī)療服務特征，同時還涉及信息系統(tǒng)、質量改進等方面（表1）［23-25］。

1.2.2 國內全科醫(yī)療慢性病管理質量評價研究現狀

1.2.2.1 基于循證臨床指標的全科醫(yī)療慢性病管理質量評價 國內有少數研究者針對全科醫(yī)療服務展開評價研究，慢性病管理質量是評價研究的主要內容，基于循證的臨床指標逐漸受到重視。有學者在構建的質量評價體系中納入了高血壓、糖尿病診療相關指標，如糖尿病患者每年糖化血紅蛋白、血脂、足背動脈、視力與眼底等檢測次數［26］。另有學者構建了適用于不同疾病階段的社區(qū)糖尿病管理質量評價指標體系，納入了較為細化的臨床質量指標（如眼底篩查、骨密度檢測、血脂檢測等）［27］。但上述研究多集中于評價指標的構建，指標的適用性仍有待進一步驗證。

1.2.2.2 基于量表的全科醫(yī)療慢性病管理質量評價 有學者嘗試對ACIC進行漢化，經漢化后的量表信效度良好［28-29］。但漢化后ACIC在我國的應用描述簡短，其在我國本土的適用性有待進一步驗證。另有學者根據全科醫(yī)療核心特征功能的理論框架和內涵要素，編制符合我國社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系的全科醫(yī)療核心特征功能量表（Assessment Survey of Primary Care，ASPC），包括首診/第一線照護、服務可及性、醫(yī)患關系連續(xù)性、綜合性服務、協(xié)調性服務、“以患者為中心”的照護6個維度，共41個條目，由患者對其就診的全科機構/醫(yī)生提供的醫(yī)療服務進行評分（表2）［30-31］。該量表從全科醫(yī)生特有的服務過程和服務行為層面測量全科醫(yī)療服務質量，具有較好的信效度，可用于評價慢性病管理的中間效果，有助于辨識出更具針對性的質量改進節(jié)點［31］。此量表目前主要在廣東地區(qū)應用，在其他地區(qū)的適用性尚有待考證。

表2 慢性病管理質量評價量表的基本信息Table 2 Basic information of chronic disease management quality evaluation scale

1.2.2.3 全科醫(yī)療慢性病管理質量綜合性評價 目前，我國應用較為廣泛的基層醫(yī)療質量評價方式是采用績效考核指標，2020年國家衛(wèi)生健康委出臺《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核指標體系（試行）》，從服務提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、滿意度4個方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務進行評價（表1）［32］。也有很多學者基于傳統(tǒng)的按績效付費模型構建績效考核指標，評價維度主要包括：簽約情況、基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、團隊管理、滿意度、醫(yī)療文書、醫(yī)療費用等［33-34］。上海市在全國率先開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科臨床質量管理工作，于2018年成立上海市全科醫(yī)學臨床質量控制中心，構建了綜合性的全科醫(yī)療服務質量評價指標，包含7個一級指標、16個二級指標、55個三級指標，并采用該指標對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科臨床質量進行了連續(xù)兩年的評價，對評價結果進行了橫向和縱向的比較，指標在應用過程中也不斷細化和完善［35］。上述績效考核指標體系中涉及的慢性病主要為高血壓和糖尿病，評價指標主要為國家基本公共衛(wèi)生服務項目設定的管理率、規(guī)范管理率和控制率［36］。

2 我國全科醫(yī)療慢性病管理質量評價面臨的挑戰(zhàn)及改進建議

慢性病是目前我國衛(wèi)生服務體系面對的主要挑戰(zhàn)之一，也是分級診療制度推進的重要關口。2019年《國務院關于實施健康中國行動的意見》提出，針對心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病4類慢性病加強重大疾病防控［37］。2016年，北京市衛(wèi)生健康委強調優(yōu)先深化高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4類慢性病的家庭醫(yī)生簽約服務［38］。全科醫(yī)療在慢性病管理中承擔著重要角色，其服務質量提升是有效應對慢性病負擔的重要途徑。當前我國全科醫(yī)療慢性病管理質量評價體系逐步完善，主要表現在：（1）評價指標在可操作性上進一步加強，《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核指標體系（試行）》中多數指標可從信息系統(tǒng)中獲取，加強了績效考核的可操作性，降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核工作壓力［32］；（2）基于循證的臨床質量評價得到關注，部分學者在評價指標體系構建中納入基于循證的臨床指標；（3）部分研究在質量評價實踐中，注重對評價結果的橫向和縱向對比分析，為質量改進提供了有力參考依據。雖然當前全科醫(yī)療慢性病管理質量評價工作取得了一定進展，但也存在一些挑戰(zhàn)。

首先，我國目前全科醫(yī)療慢性病管理質量評價主要集中在高血壓和糖尿病兩種疾病，對于其他慢性病的臨床質量關注不足，且在臨床指標細化程度上與國外相比仍須進一步加強。英國QOF涉及多種慢性病，所采用的臨床指標也較為細化，重視循證醫(yī)學證據支持，涵蓋疾病控制、治療、并發(fā)癥篩查等多個領域，并依據前沿證據不斷更新指標。在這一方面，我國可以借鑒QOF經驗，結合我國實際情況，不斷完善臨床質量評價指標體系。

其次，我國當前在評價全科醫(yī)療服務及慢性病管理實踐過程方面存在局限，多數研究對慢性病管理質量的評價指標主要局限在服務規(guī)范框架內的績效考核指標，能否較好地反映全科醫(yī)療服務特點及其與慢性病患者健康的相關性有待分析［39-40］。一項針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效縱向考核的研究表明，在機構管理分數明顯上升的同時，社會綜合滿意度反而出現了明顯下降［41］。國外在全科醫(yī)療質量評價中，重視對全科醫(yī)療慢性病管理實踐過程和服務行為層面的細化考核，通過質量評價不僅能夠了解醫(yī)療服務水平，也為醫(yī)療機構進一步改進質量提供了路徑和思路?？山梃b國外相關經驗，探索適合我國的、以質量改進為導向的慢性病管理質量評價體系?？山梃b國外相關經驗，細化以循證為基礎的質量評價和質量改進體系，具體化監(jiān)測指標，使全科團隊成員都清楚慢性病管理的目標和核心過程要素，從而幫助團隊針對性地提升服務和管理質量［42］。

再次，信息系統(tǒng)在慢性病管理質量管理中發(fā)揮重要作用，對于服務的協(xié)調性和連續(xù)性具有重要意義［43］。多個國家使用綜合醫(yī)療信息系統(tǒng)來評價慢性病管理質量以提高可行性和效率。然而，我國基層醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展與發(fā)達國家相比仍存在較大差距。研究表明，仍有部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尚無電子病歷系統(tǒng)，尤其是在農村地區(qū)［39］。并且不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間的信息系統(tǒng)也是高度分散的，沒有統(tǒng)一的數據結構，難以實現數據的合成分析與比較［39］。信息“碎片化”和信息缺失嚴重阻礙了慢性病管理質量的有效評價，應盡快完善信息系統(tǒng)建設，為科學、有效的質量評價提供有力保障，促進數據共享和綜合分析。

最后，患者因素對于質量評價結果具有一定影響。既往研究表明，通過對患者的臨床和社會風險因素進行調整，可減少不同醫(yī)生團隊間糖尿病和心血管疾病管理臨床質量評價結果的差異［44］。國外全科醫(yī)療服務質量評價機制中，將患者特異性考慮在內，調整了患者因素對評價結果的影響，以實現更為公平的評價。對于具體指標，依據流行病學特征設定標準范圍，并將評價結果以報告的形式公開發(fā)布，以便于被考核對象能夠明確自身服務水平。而我國關于全科醫(yī)療的質量評價研究較少涉及患者因素的調整及標準值的計算，對于評價結果的反饋更側重在行政體系內反饋，反饋對象主要為行政管理部門。衛(wèi)生服務提供者對自身服務質量認知的缺乏或不一致，是阻礙其實施質量改進的原因之一［45］。因此，應探索更為公平、有效的評價機制，以促進慢性病管理質量的持續(xù)改進。

綜上，當前我國全科醫(yī)療慢性病管理質量評價體系正在逐步完善。但由于我國引入全科醫(yī)學較晚，對于全科醫(yī)療服務質量評價與改進的實踐仍處于探索階段。雖然國外研究中已經建立了較為系統(tǒng)和完善的慢性病管理質量評價體系，但評價體系的應用還需要考慮不同國家的實際情況和專業(yè)共識。因此，應在借鑒國外衛(wèi)生服務質量評價理論和研究經驗的基礎上，結合我國國情和現有研究基礎，構建全科醫(yī)療中慢性病管理質量的評價體系，為我國全科醫(yī)療中慢性病管理的質量評價提供參考依據，促進全科醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進。

作者貢獻：王飛躍負責文章整體構思與設計、文獻檢索及整理，撰寫論文初稿；路孝琴、金光輝提出研究思路，設計研究方案，對初稿進行修訂；金光輝負責論文的質量控制及審校，對論文整體負責。

本文無利益沖突。