王飛躍，路孝琴，金光輝

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化進(jìn)程的加快，以及居民生活方式的改變，慢性病已成為影響我國(guó)乃至全球居民健康的重大問(wèn)題。1990—2017年，我國(guó)腦卒中、缺血性心臟病、糖尿病的患病率年增長(zhǎng)率依次為2.97%、2.42%、2.24%［1］。2019年我國(guó)慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，其中因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡者占總死亡人數(shù)的80.7%［2］。全科醫(yī)療在慢性病管理中發(fā)揮著重要作用，全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)對(duì)提升基層醫(yī)療慢性病管理水平有著重要意義［3-4］。衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)是由醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至患者自主進(jìn)行的，旨在通過(guò)改進(jìn)具體醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［5］。部分國(guó)家已建立了較為完善的全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，而我國(guó)引入全科醫(yī)學(xué)較晚，全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行流程尚不清晰，尚未形成完善的評(píng)價(jià)體系。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)研究進(jìn)行比較、分析，旨在為我國(guó)全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作開(kāi)展提供依據(jù)。

1 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed，以獲取有關(guān)國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年，檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索采用“general practice/practitioner”“family practice/physician”“quality of care”“process/outcome assessment”“quality indicator”“chronic disease/illness/condition”“diabetes”“hypertension”等檢索詞及其組合，中文檢索采用“全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)”“全科醫(yī)療/家庭醫(yī)療”“全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生”“基層醫(yī)療”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“家庭醫(yī)生簽約”“質(zhì)量”“評(píng)價(jià)”“慢性病”“高血壓”“糖尿病”等檢索詞及其組合。同時(shí)進(jìn)入國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站及世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）、英國(guó)皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RCGP）、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAFP）等國(guó)際全科醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站，收集相關(guān)文件資料。

1.2 全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)主要形式 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)于減少或避免患者不良健康結(jié)局具有重要意義［6］，而衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐過(guò)程的監(jiān)測(cè)是提高衛(wèi)生服務(wù)有效性、改善患者健康結(jié)局的重要保障［7］。基于文獻(xiàn)回顧，目前針對(duì)全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要包括3種形式，分別為：（1）基于循證臨床指標(biāo)的全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)；（2）基于量表的全科醫(yī)療慢性病管理實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)；（3）全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量綜合性評(píng)價(jià)。

1.2.1 國(guó)外全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

1.2.1.1 基于循證臨床指標(biāo)的全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià) 基于循證臨床指標(biāo)的全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)框架的典型代表為英國(guó)的質(zhì)量和效果框架（Quality and Outcome Framework，QOF）。QOF于2004年實(shí)施，激勵(lì)提供“高質(zhì)量服務(wù)”的全科醫(yī)生，QOF評(píng)價(jià)對(duì)象主要為全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)也會(huì)采用指標(biāo)對(duì)全科醫(yī)生績(jī)效進(jìn)行考核［8］。2019/2020年度QOF包括臨床（56個(gè)指標(biāo)）、公共衛(wèi)生（8個(gè)指標(biāo)）、質(zhì)量改進(jìn)（4個(gè)指標(biāo)）3個(gè)維度，共68項(xiàng)指標(biāo)，細(xì)化的臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)是QOF的核心內(nèi)容（56/68）［8］。其中慢性病相關(guān)指標(biāo)占有重要地位，2019/2020年度QOF中共涉及冠心病、高血壓、糖尿病等15種慢性病的49個(gè)臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（表1）。QOF指標(biāo)制定與調(diào)整過(guò)程重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，除個(gè)別指標(biāo)外，大多數(shù)指標(biāo)來(lái)自英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）提供的新版循證指南。此外，QOF在評(píng)價(jià)過(guò)程中考慮了患者的個(gè)體差異，允許全科醫(yī)生對(duì)患者的特殊情況（如藥物過(guò)敏）進(jìn)行標(biāo)注，所標(biāo)注患者將不納入考核范圍。對(duì)于具體指標(biāo)，QOF依據(jù)流行病學(xué)特征設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)范圍。QOF評(píng)估結(jié)果和年度分析都會(huì)在官方網(wǎng)站向社會(huì)公示，并作為QOF指標(biāo)調(diào)整的參考依據(jù)。

表1 國(guó)內(nèi)外主要全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)比Table 1 Comparison of quality evaluation systems of chronic diseases management in general practice at home and abroad

QOF指標(biāo)多通過(guò)電子化數(shù)據(jù)系統(tǒng)提取和報(bào)告，促進(jìn)了英國(guó)慢性病的規(guī)范管理和電子病歷系統(tǒng)的推廣，一定程度上降低了急診住院率，但患者的總體病死率并沒(méi)有降低［9-10］。QOF也有一定的負(fù)面影響，如全科醫(yī)生管理性工作負(fù)擔(dān)增加、過(guò)度關(guān)注考核指標(biāo)等［11-12］。

1.2.1.2 基于量表的全科醫(yī)療慢性病管理實(shí)踐過(guò)程的質(zhì)量評(píng)價(jià) 有學(xué)者基于現(xiàn)有研究證據(jù)歸納出高質(zhì)量全科醫(yī)療慢性病管理模式中的關(guān)鍵要素，作為慢性病管理模式和質(zhì)量評(píng)價(jià)的理論模型。主要包括：（1）慢性病照護(hù)模型（chronic care model，CCM），包含衛(wèi)生系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、自我管理支持和社區(qū)資源六大基本要素［13］；（2）“以人為中心”的醫(yī)療之家（patient-centered medical home，PCMH）模式，包括為患者提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、“以人為中心”的照顧，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的質(zhì)量和安全［14］。

有學(xué)者基于PCMH模式，制定“以人為中心”的醫(yī)療之家評(píng)價(jià)量表（Patient-Centered Medical Home Assessment，PCMH-A），旨在幫助機(jī)構(gòu)了解其當(dāng)前向PCMH轉(zhuǎn)變的水平，并幫助機(jī)構(gòu)確定需要改進(jìn)的方面。PCMH-A包含領(lǐng)導(dǎo)重視、質(zhì)量改進(jìn)策略、醫(yī)療小組管理、基于團(tuán)隊(duì)持續(xù)性的醫(yī)患關(guān)系、基于循證有組織的照顧、“以患者為中心”的互動(dòng)、提升可及性、協(xié)調(diào)性照顧8個(gè)維度，共36個(gè)條目［15］。每個(gè)條目的分?jǐn)?shù)為1～12分，分為D～A 4個(gè)水平（D為1～3分，C為4～6分，B為7～9分，A為10～12分）。D表明該條目所代表的措施未落實(shí)或變動(dòng)很?。籆為初步整改，尚未做出重要的根本性變革；B表明基本整改要素已經(jīng)落實(shí)，但在關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍有很大提升空間；A則表明大部分或全部整改要素在實(shí)踐中得到很好的落實(shí)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員須經(jīng)過(guò)討論后，選擇出最能描述其目前所提供醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)況的分值，討論過(guò)程也有助于進(jìn)一步明確提升醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)和優(yōu)先事項(xiàng)。BONOMI等［7］基于CCM六大基本要素制定了慢性病管理評(píng)價(jià)量表（Assessment of Chronic Illness Care，ACIC），共包含28個(gè)條目，為機(jī)構(gòu)自評(píng)量表，用于評(píng)估其所實(shí)施服務(wù)與CCM建議的一致程度，并確定待改善的方面。其結(jié)構(gòu)與評(píng)分機(jī)制與PCMH-A類(lèi)似，ACIC經(jīng)文化調(diào)適和信效度驗(yàn)證后被廣泛應(yīng)用于多個(gè)國(guó)家［16-17］。患者評(píng)價(jià)慢性病管理量表（Patient Assessment of Chronic Illness Care，PACIC）為 GLASGOW 等［18］基于ACIC開(kāi)發(fā)而來(lái)，通過(guò)患者接受CCM要素的感知來(lái)對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)慢性病管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分。PACIC已被翻譯和修訂成多種語(yǔ)言版本，在世界各地廣泛應(yīng)用［19-21］。研究表明，PACIC評(píng)分與患者臨床過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量（如糖化血紅蛋白、血脂指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與控制）相關(guān)［22］。PCMH-A、ACIC、PACIC的基本資料見(jiàn)表2。

此類(lèi)量表通過(guò)機(jī)構(gòu)自評(píng)或患者角度評(píng)估，對(duì)全科醫(yī)療的服務(wù)進(jìn)行綜合評(píng)分，評(píng)分越高表示服務(wù)措施被實(shí)施得越全面，可為機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)環(huán)節(jié)提供所需的技術(shù)援助，并可用于監(jiān)測(cè)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐的進(jìn)展。但僅基于量表的主觀評(píng)價(jià)，缺少客觀臨床指標(biāo)證據(jù)支持，質(zhì)量評(píng)價(jià)易產(chǎn)生偏倚。

1.2.1.3 全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量綜合性評(píng)價(jià) 全科醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)出全科醫(yī)療的價(jià)值，不僅要涵蓋疾病相關(guān)的臨床指標(biāo)，同時(shí)也要基于全科醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］。AAFP提出：（1）質(zhì)量評(píng)價(jià)的目的是質(zhì)量改進(jìn)；（2）質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)遵循科學(xué)的方法，指標(biāo)應(yīng)具有較好的信度和效度，重點(diǎn)是對(duì)患者健康產(chǎn)生最大影響的因素和結(jié)果，減少非必要指標(biāo)和相關(guān)工作負(fù)擔(dān)；（3）質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)考慮體系和團(tuán)隊(duì)因素；（4）應(yīng)關(guān)注基層醫(yī)生可控的、更有益于患者健康和合理控制衛(wèi)生費(fèi)用的指標(biāo)；（5）應(yīng)完善基層醫(yī)療信息系統(tǒng)，降低評(píng)價(jià)成本，為醫(yī)生提供決策輔助［5］。綜合性評(píng)價(jià)是當(dāng)前眾多國(guó)家評(píng)價(jià)全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要方式，慢性病管理質(zhì)量是評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。AAFP和美國(guó)醫(yī)保中心等機(jī)構(gòu)在2014年合作，設(shè)計(jì)基于臨床證據(jù)的基層醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，目前共有23項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)維度包括：心血管疾病管理、糖尿病管理、協(xié)調(diào)照顧/患者安全、預(yù)防和健康、服務(wù)利用和費(fèi)用控制、患者體驗(yàn)、行為醫(yī)學(xué)、呼吸系統(tǒng)疾病管理、再入院率［23］。此外，該指標(biāo)體系列出了下一步須完善的維度，如服務(wù)的連續(xù)性、綜合性等［23］。加拿大衛(wèi)生信息研究所2012年對(duì)基層醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了更新，包括可及性、連續(xù)性、人群導(dǎo)向、全人照顧、24 h綜合服務(wù)、臨床服務(wù)質(zhì)量、“以人為中心”6個(gè)目標(biāo)維度，以及人力資源、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、信息技術(shù)、基于需求的資源分配、醫(yī)務(wù)人員的支付方式、來(lái)自政策制定者的支持5個(gè)支持維度，共計(jì)105個(gè)指標(biāo)。評(píng)估結(jié)果會(huì)在官方網(wǎng)站公布，為制定相關(guān)衛(wèi)生政策、提升衛(wèi)生服務(wù)有效性提供參考依據(jù)［24］?；始野拇罄麃喨漆t(yī)生學(xué)會(huì)（RACGP）通過(guò)全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證來(lái)保證質(zhì)量，該學(xué)會(huì)在2015年發(fā)布全科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，指標(biāo)著重于全科醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)性和服務(wù)的復(fù)雜性，包括質(zhì)量和安全保障、臨床規(guī)定、服務(wù)組織、預(yù)防服務(wù)和監(jiān)測(cè)、臨床文件、臨床評(píng)估、臨床管理、處方安全、臨床實(shí)踐回顧、干預(yù)人群10個(gè)維度，共16個(gè)指標(biāo)。值得提出的是，該指標(biāo)體系針對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)都提出了開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)的建議［25］。

上述評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)對(duì)象為全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及多種慢性病，指標(biāo)多采用電子信息系統(tǒng)收集。在指標(biāo)制定過(guò)程中重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)指標(biāo)選擇、設(shè)定值和調(diào)整依據(jù)進(jìn)行了說(shuō)明和解釋?zhuān)瑫r(shí)注重依據(jù)需求和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新調(diào)整指標(biāo)，如美國(guó)基層醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)中已刪除足背動(dòng)脈檢查指標(biāo)，因其使患者獲益的證據(jù)不足［23］。此外，上述指標(biāo)體系中不僅涵蓋了多種慢性病相關(guān)的、細(xì)化的臨床指標(biāo)及全科醫(yī)療服務(wù)特征，同時(shí)還涉及信息系統(tǒng)、質(zhì)量改進(jìn)等方面（表1）［23-25］。

1.2.2 國(guó)內(nèi)全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

1.2.2.1 基于循證臨床指標(biāo)的全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià) 國(guó)內(nèi)有少數(shù)研究者針對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)展開(kāi)評(píng)價(jià)研究，慢性病管理質(zhì)量是評(píng)價(jià)研究的主要內(nèi)容，基于循證的臨床指標(biāo)逐漸受到重視。有學(xué)者在構(gòu)建的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中納入了高血壓、糖尿病診療相關(guān)指標(biāo)，如糖尿病患者每年糖化血紅蛋白、血脂、足背動(dòng)脈、視力與眼底等檢測(cè)次數(shù)［26］。另有學(xué)者構(gòu)建了適用于不同疾病階段的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，納入了較為細(xì)化的臨床質(zhì)量指標(biāo)（如眼底篩查、骨密度檢測(cè)、血脂檢測(cè)等）［27］。但上述研究多集中于評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，指標(biāo)的適用性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2.2.2 基于量表的全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià) 有學(xué)者嘗試對(duì)ACIC進(jìn)行漢化，經(jīng)漢化后的量表信效度良好［28-29］。但漢化后ACIC在我國(guó)的應(yīng)用描述簡(jiǎn)短，其在我國(guó)本土的適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。另有學(xué)者根據(jù)全科醫(yī)療核心特征功能的理論框架和內(nèi)涵要素，編制符合我國(guó)社會(huì)文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系的全科醫(yī)療核心特征功能量表（Assessment Survey of Primary Care，ASPC），包括首診/第一線照護(hù)、服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、“以患者為中心”的照護(hù)6個(gè)維度，共41個(gè)條目，由患者對(duì)其就診的全科機(jī)構(gòu)/醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)分（表2）［30-31］。該量表從全科醫(yī)生特有的服務(wù)過(guò)程和服務(wù)行為層面測(cè)量全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，具有較好的信效度，可用于評(píng)價(jià)慢性病管理的中間效果，有助于辨識(shí)出更具針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)節(jié)點(diǎn)［31］。此量表目前主要在廣東地區(qū)應(yīng)用，在其他地區(qū)的適用性尚有待考證。

表2 慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的基本信息Table 2 Basic information of chronic disease management quality evaluation scale

1.2.2.3 全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量綜合性評(píng)價(jià) 目前，我國(guó)應(yīng)用較為廣泛的基層醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方式是采用績(jī)效考核指標(biāo)，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系（試行）》，從服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度4個(gè)方面對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)（表1）［32］。也有很多學(xué)者基于傳統(tǒng)的按績(jī)效付費(fèi)模型構(gòu)建績(jī)效考核指標(biāo)，評(píng)價(jià)維度主要包括：簽約情況、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、團(tuán)隊(duì)管理、滿(mǎn)意度、醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用等［33-34］。上海市在全國(guó)率先開(kāi)展了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理工作，于2018年成立上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制中心，構(gòu)建了綜合性的全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包含7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)，并采用該指標(biāo)對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)量進(jìn)行了連續(xù)兩年的評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行了橫向和縱向的比較，指標(biāo)在應(yīng)用過(guò)程中也不斷細(xì)化和完善［35］。上述績(jī)效考核指標(biāo)體系中涉及的慢性病主要為高血壓和糖尿病，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定的管理率、規(guī)范管理率和控制率［36］。

2 我國(guó)全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)面臨的挑戰(zhàn)及改進(jìn)建議

慢性病是目前我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系面對(duì)的主要挑戰(zhàn)之一，也是分級(jí)診療制度推進(jìn)的重要關(guān)口。2019年《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》提出，針對(duì)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病4類(lèi)慢性病加強(qiáng)重大疾病防控［37］。2016年，北京市衛(wèi)生健康委強(qiáng)調(diào)優(yōu)先深化高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4類(lèi)慢性病的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［38］。全科醫(yī)療在慢性病管理中承擔(dān)著重要角色，其服務(wù)質(zhì)量提升是有效應(yīng)對(duì)慢性病負(fù)擔(dān)的重要途徑。當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系逐步完善，主要表現(xiàn)在：（1）評(píng)價(jià)指標(biāo)在可操作性上進(jìn)一步加強(qiáng)，《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系（試行）》中多數(shù)指標(biāo)可從信息系統(tǒng)中獲取，加強(qiáng)了績(jī)效考核的可操作性，降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作壓力［32］；（2）基于循證的臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)得到關(guān)注，部分學(xué)者在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建中納入基于循證的臨床指標(biāo)；（3）部分研究在質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)踐中，注重對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的橫向和縱向?qū)Ρ确治觯瑸橘|(zhì)量改進(jìn)提供了有力參考依據(jù)。雖然當(dāng)前全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作取得了一定進(jìn)展，但也存在一些挑戰(zhàn)。

首先，我國(guó)目前全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)主要集中在高血壓和糖尿病兩種疾病，對(duì)于其他慢性病的臨床質(zhì)量關(guān)注不足，且在臨床指標(biāo)細(xì)化程度上與國(guó)外相比仍須進(jìn)一步加強(qiáng)。英國(guó)QOF涉及多種慢性病，所采用的臨床指標(biāo)也較為細(xì)化，重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，涵蓋疾病控制、治療、并發(fā)癥篩查等多個(gè)領(lǐng)域，并依據(jù)前沿證據(jù)不斷更新指標(biāo)。在這一方面，我國(guó)可以借鑒QOF經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，不斷完善臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

其次，我國(guó)當(dāng)前在評(píng)價(jià)全科醫(yī)療服務(wù)及慢性病管理實(shí)踐過(guò)程方面存在局限，多數(shù)研究對(duì)慢性病管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要局限在服務(wù)規(guī)范框架內(nèi)的績(jī)效考核指標(biāo)，能否較好地反映全科醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)及其與慢性病患者健康的相關(guān)性有待分析［39-40］。一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效縱向考核的研究表明，在機(jī)構(gòu)管理分?jǐn)?shù)明顯上升的同時(shí)，社會(huì)綜合滿(mǎn)意度反而出現(xiàn)了明顯下降［41］。國(guó)外在全科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中，重視對(duì)全科醫(yī)療慢性病管理實(shí)踐過(guò)程和服務(wù)行為層面的細(xì)化考核，通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅能夠了解醫(yī)療服務(wù)水平，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量提供了路徑和思路?？山梃b國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國(guó)的、以質(zhì)量改進(jìn)為導(dǎo)向的慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。可借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，細(xì)化以循證為基礎(chǔ)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和質(zhì)量改進(jìn)體系，具體化監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使全科團(tuán)隊(duì)成員都清楚慢性病管理的目標(biāo)和核心過(guò)程要素，從而幫助團(tuán)隊(duì)針對(duì)性地提升服務(wù)和管理質(zhì)量［42］。

再次，信息系統(tǒng)在慢性病管理質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用，對(duì)于服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性具有重要意義［43］。多個(gè)國(guó)家使用綜合醫(yī)療信息系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)慢性病管理質(zhì)量以提高可行性和效率。然而，我國(guó)基層醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在較大差距。研究表明，仍有部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚無(wú)電子病歷系統(tǒng)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)［39］。并且不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的信息系統(tǒng)也是高度分散的，沒(méi)有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的合成分析與比較［39］。信息“碎片化”和信息缺失嚴(yán)重阻礙了慢性病管理質(zhì)量的有效評(píng)價(jià)，應(yīng)盡快完善信息系統(tǒng)建設(shè)，為科學(xué)、有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)提供有力保障，促進(jìn)數(shù)據(jù)共享和綜合分析。

最后，患者因素對(duì)于質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果具有一定影響。既往研究表明，通過(guò)對(duì)患者的臨床和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整，可減少不同醫(yī)生團(tuán)隊(duì)間糖尿病和心血管疾病管理臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的差異［44］。國(guó)外全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制中，將患者特異性考慮在內(nèi)，調(diào)整了患者因素對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響，以實(shí)現(xiàn)更為公平的評(píng)價(jià)。對(duì)于具體指標(biāo)，依據(jù)流行病學(xué)特征設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)范圍，并將評(píng)價(jià)結(jié)果以報(bào)告的形式公開(kāi)發(fā)布，以便于被考核對(duì)象能夠明確自身服務(wù)水平。而我國(guó)關(guān)于全科醫(yī)療的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究較少涉及患者因素的調(diào)整及標(biāo)準(zhǔn)值的計(jì)算，對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋更側(cè)重在行政體系內(nèi)反饋，反饋對(duì)象主要為行政管理部門(mén)。衛(wèi)生服務(wù)提供者對(duì)自身服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知的缺乏或不一致，是阻礙其實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)的原因之一［45］。因此，應(yīng)探索更為公平、有效的評(píng)價(jià)機(jī)制，以促進(jìn)慢性病管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上，當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)療慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系正在逐步完善。但由于我國(guó)引入全科醫(yī)學(xué)較晚，對(duì)于全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)的實(shí)踐仍處于探索階段。雖然國(guó)外研究中已經(jīng)建立了較為系統(tǒng)和完善的慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，但評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用還需要考慮不同國(guó)家的實(shí)際情況和專(zhuān)業(yè)共識(shí)。因此，應(yīng)在借鑒國(guó)外衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)理論和研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)有研究基礎(chǔ)，構(gòu)建全科醫(yī)療中慢性病管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系，為我國(guó)全科醫(yī)療中慢性病管理的質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)，促進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

作者貢獻(xiàn)：王飛躍負(fù)責(zé)文章整體構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索及整理，撰寫(xiě)論文初稿；路孝琴、金光輝提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，對(duì)初稿進(jìn)行修訂；金光輝負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制及審校，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。