李昂

摘要：目的 探討羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。方法 以2022年12月～2023年6月我院收治的90例胸腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組45例，研究組于麻醉誘導(dǎo)前給予羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，對(duì)照組注射相同容積0.9%氯化鈉注射液，其他麻醉方案一致，比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度、舒適度以及不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 研究組術(shù)后3、6、12、24 h時(shí)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS疼痛評(píng)分均低于同期對(duì)照組，BCS評(píng)分均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后24 h的血清IL-6、PGE2、SP水平均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可獲得確切的鎮(zhèn)痛效果，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，患者舒適度相對(duì)更佳。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡手術(shù)；羅哌卡因；肋間神經(jīng)阻滯；多模式鎮(zhèn)痛

胸腔鏡術(shù)后存在明顯的疼痛感，部分患者常因受疼痛影響而無法進(jìn)行早期肺功能訓(xùn)練及下床活動(dòng)，一定程度上增加了下肢深靜脈血栓、壓瘡及諸多呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，機(jī)體疼痛也會(huì)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)患者免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，不利于術(shù)后康復(fù)[1]。胸腔鏡術(shù)后需首先恢復(fù)患者肺功能，有效鎮(zhèn)痛是肺功能恢復(fù)的重要基礎(chǔ)。有報(bào)道指出，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果直接影響著手術(shù)療效和患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)可度[2]。多模式鎮(zhèn)痛是指借助不同機(jī)制的藥物和操作手段進(jìn)行鎮(zhèn)痛，在確保滿意鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，也可防止單藥鎮(zhèn)痛引起的副作用，有利于緩解機(jī)體應(yīng)激，對(duì)術(shù)后康復(fù)較為有利[3～4]。本研究旨在探討羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2022年12月～2023年6月我院收治的90例胸腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組45例。研究組男25例，女20例；年齡42～70歲，平均年齡（53.12±7.46）歲；手術(shù)時(shí)間1.8～3.0 h，平均手術(shù)時(shí)間（2.43±0.37） h；體重指數(shù)17～34 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.25±2.80） kg/m2；手術(shù)切口數(shù)量：1個(gè)切口者1例，2個(gè)切口者4例，3個(gè)切口者40例；ASA分級(jí)：II級(jí)32例，III級(jí)13例。對(duì)照組男23例，女22例；年齡40～70歲，平均年齡（53.16±8.03）歲；手術(shù)時(shí)間1.8～2.8 h，平均手術(shù)時(shí)間（2.41±0.32）h；體重指數(shù)16～33 kg/m2，平均體重指數(shù)（23.22±2.53） kg/m2；手術(shù)切口數(shù)量：2個(gè)切口者5例，3個(gè)切口者40例；ASA分級(jí)：II級(jí)30例，III級(jí)15例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022-009）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有胸腔鏡手術(shù)指征；年齡18～70歲；對(duì)研究情況了解且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；精神、意識(shí)狀態(tài)異常，無良好的溝通能力或不會(huì)使用PCIA者；對(duì)相關(guān)藥物有過敏反應(yīng)者；文化程度過低，無法完成疼痛程度、舒適度評(píng)估者；近3個(gè)月內(nèi)有鎮(zhèn)痛藥物使用史者。

1.3 方法

術(shù)前15 min給所有患者靜脈推注1 mg/kg氟比洛芬酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054）進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。研究組在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)超聲引導(dǎo)下，于手術(shù)切口肋間進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯：借助高頻超聲儀探測(cè)腋后線肋間部位，獲得肋間神經(jīng)橫截面圖像，肋間由高回聲胸膜連接，肋間神經(jīng)位于肋骨下緣與胸膜成角處。于超聲探頭外約5 mm位置進(jìn)針，采用平面外法進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，觀察針尖至胸膜外及肋骨下緣陰影區(qū)且回抽無回血后，注射0.375%羅哌卡因注射液4 mL（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027），觀察相應(yīng)區(qū)域胸膜下陷和麻藥擴(kuò)散狀態(tài)。對(duì)照組在超聲引導(dǎo)下注射相同容積的0.9%氯化鈉注射液。術(shù)后兩組患者均使用2 μg/kg舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL進(jìn)行PCIA自控鎮(zhèn)痛，背景輸注速率控制為2 mL/h，每次按壓可快速輸注1 mL混合液，間隔時(shí)間為15 min。若仍有患者無法耐受疼痛，可給予肌肉注射100 mg曲馬多注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023785）鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組疼痛程度：分別于術(shù)后3、6、12、24、48 h，通過視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，分值0～10分，評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈。

（2）比較兩組舒適度：分別于術(shù)后3、6、12、24、48 h，通過BCS舒適評(píng)分量表評(píng)估兩組舒適度，包括0分（持續(xù)無痛）、1分（靜息時(shí)無痛，但在深呼吸、咳嗽狀態(tài)下較為疼痛）、2分（靜息時(shí)無痛，但在深呼吸、咳嗽狀態(tài)下有輕微疼痛）、3分（在深呼吸狀態(tài)下無痛）、4分（在咳嗽狀態(tài)下無痛）。

（3）比較兩組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：采用放射免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、前列素E2（PGE2）和心肌細(xì)胞P物質(zhì)（SP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

術(shù)后3、6、12、24 h，研究組靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS疼痛評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組舒適度比較

術(shù)后3、6、12、24 h，研究組BCS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組BCS評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后24 h，兩組血清IL-6、PGE2、SP水平均高于術(shù)前，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

3討論

疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，胸腔鏡手術(shù)切口疼痛屬于一種重度疼痛，可引起患者機(jī)體應(yīng)激，影響其身體機(jī)能，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程減慢、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[5～6]。多模式鎮(zhèn)痛是指通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物或鎮(zhèn)痛方法，從而阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，減少藥物整體用量，以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。胸腔鏡手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛實(shí)施方法通常包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、局麻藥神經(jīng)阻滯等，可單獨(dú)或聯(lián)合使用。有報(bào)道指出[7～8]，在全麻基礎(chǔ)上增加神經(jīng)阻滯有助于減輕患者圍術(shù)期疼痛，減少圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而緩解全麻引起的呼吸循環(huán)抑制，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)較為有利。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3、6、12、24 h時(shí)靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS疼痛評(píng)分均低于同期對(duì)照組，BCS評(píng)分均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后24 h的血清IL-6、PGE2、SP水平均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。肋間神經(jīng)阻滯可阻斷外周傷害性刺激傳導(dǎo)，從而對(duì)該神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但由于其屬于單次用藥，在術(shù)后時(shí)間不斷推移的趨勢(shì)下，局麻藥會(huì)逐漸被機(jī)體代謝，神經(jīng)阻滯效果也逐漸減弱、消失[9～10]。胸腔鏡手術(shù)屬于一種具有明顯的創(chuàng)傷性的治療方法，可促使機(jī)體產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng)，IL-6、PGE2、SP均為臨床常用的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其水平上升通常提示機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，且與應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度存在正性關(guān)系[11～12]。羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯可通過有效緩解患者術(shù)后疼痛，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而下調(diào)相關(guān)指標(biāo)水平[13～14]。

綜上所述，羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提升患者舒適度。

參考文獻(xiàn)

[1]張?jiān)葡觯钭诔?，陳冀?地塞米松用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛的有效性和安全性[J].中國(guó)新藥雜志，2020，29（23）：2700-2704.

[2]陳偉，戴澤平.超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（10）：1236-1238.

[3]王華，沈會(huì)麗，董麗蘊(yùn)，等.加速康復(fù)外科下硬膜外嗎啡復(fù)合丁丙諾啡用于胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛作用[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2023，38（8）：1817-1821.

[4]唐季春，簡(jiǎn)金金，王海浪，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及安全性分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2023，21（1）：27-32.

[5]張俊，羅湘玉，張立，等.多模式聯(lián)合預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后快速康復(fù)的影響[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，40（1）：11-15.

[6]熊言順，疏樹華，王迪，等.肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合羥考酮用于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，37（10）：935-940.

[7]李碩，王哲，張廣健，等.羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛作用[J].西北藥學(xué)雜志，2018，33（3）：385-388.

[8]徐麗，王一男，李曉光.帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛對(duì)宮頸癌根治術(shù)術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2019，27（5）：580-584.

[9]韓濤.多模式鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2021，36（11）：2496-2498.

[10]楊景先，王偵偉，陳曉峰，等.肋間神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者血清Cor、AngⅡ、ET-1的影響與安全性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2021，5（6）：99-101.

[11]趙艷麗，郭麗，張熙哲.連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛泵用于胸腔鏡肺葉及肺段切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析[J].腫瘤研究與臨床，2023，35（12）：915-918.

[12]張隆盛，李春然，楊鐸，等.髂肋肌平面阻滯與胸椎旁阻滯用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較[J].黑龍江醫(yī)藥，2023，36（4）：750-754.

[13]李會(huì)娟.羅哌卡因聯(lián)合得寶松用于胸椎旁阻滯對(duì)胸腔鏡肺部分切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[D].南昌：南昌大學(xué)，2023.

[14]肖國(guó)華，陳輝國(guó).羅哌卡因復(fù)合地塞米松胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床合理用藥，2023，16（36）：85-88.