孫健偉 王丹丹 王婧 呂靜 劉麗娟 賽買提·玉素甫

在我國，兒童醫(yī)療資源不足，兒科醫(yī)生臨床工作繁重、強(qiáng)度大，不同職稱的兒科臨床醫(yī)生需要學(xué)習(xí)提高的專業(yè)技術(shù)需求不同，因此如何在臨床工作中培養(yǎng)具有良好綜合素質(zhì)和思維能力的優(yōu)秀兒科臨床醫(yī)生，需要在兒科臨床教育培訓(xùn)方面不斷地摸索和探討。崗位勝任力模式是以崗位勝任力為導(dǎo)向的第三代醫(yī)學(xué)教育模式，通過崗位勝任力模式引導(dǎo)兒科臨床醫(yī)生勝任其工作[1-2]，以期培養(yǎng)具有不同層次綜合能力的兒科醫(yī)生。2020年5月—2021 年5 月，本研究在哈密紅星醫(yī)院兒科實(shí)施了“以患者與人群為中心、以崗位勝任力為導(dǎo)向的第三代醫(yī)學(xué)教育模式”的培訓(xùn)，現(xiàn)做一初步總結(jié)。

1 教學(xué)管理

以河南省人民醫(yī)院兒科兩名醫(yī)師及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院兒科各級(jí)臨床醫(yī)師共同組成崗位勝任力教學(xué)培訓(xùn)小組，設(shè)置了教學(xué)主任、教學(xué)秘書、教學(xué)成員。教學(xué)主任由河南省人民醫(yī)院1 名主任醫(yī)師擔(dān)任，教學(xué)秘書由河南省人民醫(yī)院1 名副主任醫(yī)師擔(dān)任，教學(xué)成員由紅星醫(yī)院兒科臨床各級(jí)醫(yī)師組成。紅星醫(yī)院兒科臨床醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)：副主任醫(yī)師1 名，主治醫(yī)師3 名，住院醫(yī)師4 名。本研究將4 名住院醫(yī)師分為年輕兒科醫(yī)生組，將4 名主治及以上醫(yī)師分為高年資兒科醫(yī)生組，進(jìn)行分類、分層教學(xué)管理。教學(xué)主任組織制定教學(xué)方案、培訓(xùn)計(jì)劃和工作進(jìn)度，定期召開培訓(xùn)工作會(huì)議，對(duì)培訓(xùn)教學(xué)中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量控制，及時(shí)總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方法，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)秘書配合教學(xué)主任落實(shí)安排培訓(xùn)教學(xué)工作，負(fù)責(zé)日常管理工作，督促科室落實(shí)專業(yè)知識(shí)講座、教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)的開展。高年資教學(xué)成員帶教年輕兒科醫(yī)生，在技術(shù)操作上給予具體指導(dǎo)和示范，協(xié)助教學(xué)秘書組織開展月底考核。年輕兒科醫(yī)生也參與教學(xué)，做到教學(xué)主任、教學(xué)秘書、教學(xué)成員人人參與。

2 教學(xué)目標(biāo)

教學(xué)目標(biāo)的制定是對(duì)下一步教學(xué)活動(dòng)是否取得成功的關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)歷了以學(xué)科為中心、教師講授為主教學(xué)模式；以學(xué)生為中心、學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主、教師引導(dǎo)為輔的問題導(dǎo)向啟發(fā)式教學(xué)模式；以系統(tǒng)為中心、勝任力導(dǎo)向的教學(xué)模式三個(gè)階段[3]。我國醫(yī)學(xué)院校從2008 年開始對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行改革，2012 年后教育部、原國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合下發(fā)了多份文件，開始以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育改革[3]。通常崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式多是用于院校醫(yī)學(xué)生或醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、住培生。有文獻(xiàn)報(bào)道，崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式對(duì)于臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生同等重要，而且在臨床帶教、跨專業(yè)教學(xué)、管理能力及自我提高等方面臨床醫(yī)生均優(yōu)于醫(yī)學(xué)生[4]。所以，本研究既定的教學(xué)總體目標(biāo)首選崗位勝任力為導(dǎo)向的第三代教學(xué)模式。國外的兒科臨床醫(yī)師教學(xué)總體目標(biāo)是要培養(yǎng)具有綜合能力的兒科醫(yī)生[5]。國內(nèi)研究者通過構(gòu)建不同崗位勝任力的模型發(fā)現(xiàn)，年輕臨床醫(yī)師崗位勝任力模型表現(xiàn)為以下八個(gè)特征：醫(yī)生的人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、持續(xù)學(xué)習(xí)能力、信息與管理能力、科研創(chuàng)新能力和公衛(wèi)服務(wù)能力[6]。卓越兒科醫(yī)師勝任力模型著重于以下六個(gè)要素：善于學(xué)習(xí)、精于專業(yè)、有效溝通、認(rèn)真負(fù)責(zé)、醫(yī)德高尚、主動(dòng)積極[7]。另外，不同職稱臨床醫(yī)生對(duì)崗位勝任力不同維度的重要性判定不同[8]。因此，教學(xué)總體目標(biāo)是以崗位勝任力為導(dǎo)向，實(shí)行分層培訓(xùn)、分類培養(yǎng)具有綜合能力的年輕兒科臨床醫(yī)生和高年資兒科臨床醫(yī)生，以期培養(yǎng)不同職稱臨床醫(yī)生在工作中勝任其工作的綜合能力。

3 教學(xué)實(shí)踐中存在的問題

紅星醫(yī)院作為綜合性三級(jí)醫(yī)院在兒科臨床醫(yī)生培訓(xùn)方面仍然是以基本技能、專業(yè)技能等作為培訓(xùn)重點(diǎn)，因此，在本研究實(shí)行崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)培訓(xùn)初始階段遇到了許多問題和困難。比如沒有系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)大綱，筆者就參照河南省人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按照紅星醫(yī)院兒科實(shí)際情況進(jìn)行修改補(bǔ)充；兒科臨床醫(yī)生工作繁重，教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容較多，個(gè)別醫(yī)生出現(xiàn)抵觸情緒，研究者通過每周進(jìn)行1 次教學(xué)培訓(xùn)，并固定培訓(xùn)時(shí)間，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任協(xié)商后，對(duì)教學(xué)培訓(xùn)進(jìn)行適當(dāng)經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)；紅星醫(yī)院兒科各亞?？撇唤∪?，以常見病多發(fā)病為主，病種相對(duì)單一，缺乏危重癥，筆者通過借鑒河南省人民醫(yī)院的危重病例案例教學(xué)進(jìn)行培訓(xùn)；多數(shù)醫(yī)生檢索文獻(xiàn)、科研論文寫作能力有限，通過文獻(xiàn)研討、網(wǎng)絡(luò)課堂形式進(jìn)行補(bǔ)充學(xué)習(xí)。

4 教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容

教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容的安排是要嚴(yán)格依據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求。兒科不同于成人科室，小兒處于發(fā)育過程，相關(guān)疾病變化快，要求兒科臨床醫(yī)師不僅具有判斷急危重癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具備扎實(shí)的理論知識(shí)、熟練的臨床技能，并且具備強(qiáng)烈的責(zé)任心、愛心以及良好的心理素質(zhì)[9]。通常兒科的臨床教學(xué)培訓(xùn)是對(duì)特定的癥狀或疾病，如發(fā)熱、咳嗽、嘔吐或小兒支氣管肺炎、腹瀉等常見癥狀及疾病的處理，抑或?qū)π和鈧?、窒息、驚厥等搶救處理的培訓(xùn)，多是以兒科專業(yè)方面為主。衛(wèi)生人員崗位勝任力強(qiáng)調(diào)的是臨床醫(yī)師職業(yè)崗位勝任的能力，是綜合素質(zhì)的考量。所以傳統(tǒng)的臨床教學(xué)重視臨床技能培養(yǎng)，以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)注重臨床醫(yī)生綜合能力的培養(yǎng)[10]。因此本研究制定的具體培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、人際溝通交流、專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力，臨床規(guī)范診療能力，臨床教學(xué)和科研能力等綜合能力的培養(yǎng)。以崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)工作對(duì)年輕臨床醫(yī)師和高年資臨床醫(yī)師所要求的教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容是有區(qū)別的，強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同人群特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)工作，制定針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容[11]，對(duì)于年輕兒科醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)知識(shí)、技能的培養(yǎng)，增加了心理、態(tài)度、觀念以及思維培訓(xùn)等綜合能力的培養(yǎng)。對(duì)于高年資兒科醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)精于專業(yè)、主動(dòng)學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作、科研創(chuàng)新、醫(yī)德高尚等方面培養(yǎng)[12]。

5 教學(xué)培訓(xùn)方法

兒科患兒一般較幼小，在臨床示教方面不能夠很好的配合。我們通過應(yīng)用混合式和多元化教學(xué)模式，把教學(xué)查房、小講課、教學(xué)病案討論、問題導(dǎo)向的教學(xué)（problem-based learning，PBL）、案例教學(xué)（case-based learning，CBL）、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)（medical simulation teaching，MST）、文獻(xiàn)研討、網(wǎng)絡(luò)課堂等多種教學(xué)形式與培訓(xùn)實(shí)踐相結(jié)合[13-14]，特別突出職業(yè)道德、專業(yè)能力與溝通協(xié)作，兼顧臨床教學(xué)與科研素養(yǎng)。教學(xué)查房由高年資醫(yī)師主持，選擇典型病例，要求主持醫(yī)師查房前做好醫(yī)患溝通，并查閱疾病相關(guān)的專業(yè)教材及新進(jìn)展，制作幻燈片。臨床教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床醫(yī)師具有高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的溝通交流能力、較強(qiáng)的臨床思維能力和解決臨床實(shí)際問題能力的重要途徑。“臨床教學(xué)查房”區(qū)別于針對(duì)在校實(shí)習(xí)學(xué)生的“教學(xué)查房”，是在醫(yī)療查房的基礎(chǔ)上，按照培訓(xùn)要求、結(jié)合具體病例、密切聯(lián)系臨床實(shí)踐，運(yùn)用多種靈活形式有的放矢進(jìn)行的臨床教學(xué)活動(dòng)。小講課每周進(jìn)行1 次，要求每個(gè)醫(yī)生均要參與講課，培養(yǎng)其自身講課教學(xué)能力，年輕醫(yī)師講課內(nèi)容以兒科臨床基礎(chǔ)疾病為主，高年資醫(yī)師講課要求以兒科相關(guān)疾病的新進(jìn)展、指南、最新標(biāo)準(zhǔn)為主。小講課可以開闊臨床醫(yī)師的知識(shí)面，補(bǔ)充教材的不足，充分發(fā)揮臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性。教學(xué)病案討論、PBL、CBL 三項(xiàng)教學(xué)互相配合，不論疑難病例、疑問問題，要求所有醫(yī)師參與互動(dòng)討論，根據(jù)所查文獻(xiàn)資料進(jìn)行觀點(diǎn)闡述，培養(yǎng)臨床思維，提高分析和解決臨床問題的能力。通過模擬人進(jìn)行新生兒窒息復(fù)蘇、兒童心肺復(fù)蘇及腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等模擬教學(xué)，教學(xué)秘書設(shè)定搶救或穿刺場景，操作醫(yī)師要做好醫(yī)患溝通，分析操作過程中的要點(diǎn)及操作完成后的注意事項(xiàng)，以此來增強(qiáng)所有醫(yī)師良好的醫(yī)患溝通能力、規(guī)范的臨床搶救能力和臨床穿刺操作能力。定期選擇兒科國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)解讀進(jìn)行文獻(xiàn)研討，文獻(xiàn)研討可以增加臨床醫(yī)師查閱文獻(xiàn)的閱讀量，可以使臨床醫(yī)師對(duì)論文的撰寫方式方法有初步的認(rèn)識(shí)，提高其撰寫論文的質(zhì)量。另外，大量的文獻(xiàn)研討也增加了兒科專業(yè)知識(shí)的更新，及對(duì)兒科相關(guān)專業(yè)新進(jìn)展、指南、共識(shí)或一些少見病、疑難病的認(rèn)識(shí)。研究者通過微信、抖音、網(wǎng)絡(luò)會(huì)議來實(shí)施網(wǎng)絡(luò)課堂。微信作為網(wǎng)絡(luò)即時(shí)通信的一種平臺(tái)使臨床醫(yī)師的聯(lián)系更加緊密。通過微信設(shè)置兒科醫(yī)師群，在群里發(fā)布各種醫(yī)療相關(guān)文件能夠使大家即時(shí)共同學(xué)習(xí)。筆者通常會(huì)在微信兒科醫(yī)師群動(dòng)態(tài)發(fā)布關(guān)于醫(yī)療政策、醫(yī)療人文、醫(yī)學(xué)進(jìn)展、如何撰寫論文、如何申請科研等內(nèi)容，加強(qiáng)職業(yè)道德、醫(yī)療觀念及科研培訓(xùn)。抖音是一種短視頻社交軟件，可以錄制或直播有關(guān)兒科方面的知識(shí)。研究者要求高年資醫(yī)師應(yīng)用抖音錄制兒科專業(yè)的科普內(nèi)容，進(jìn)一步提高高年資醫(yī)師對(duì)兒科相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)和理解。網(wǎng)絡(luò)課堂還包括網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)會(huì)議，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)國家級(jí)或省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，專家講授兒科各亞專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，例如“如何當(dāng)好一個(gè)兒科醫(yī)生”，進(jìn)一步拓展了學(xué)習(xí)內(nèi)容。

6 反饋評(píng)估

使用客觀結(jié)構(gòu)化考核（objective structured clinical examination，OSCE）+標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）考核模式[15]，每月進(jìn)行考核1 次，可以發(fā)現(xiàn)被培訓(xùn)醫(yī)師在哪些方面有欠缺和不足，加強(qiáng)其在這些方面的主動(dòng)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。針對(duì)年輕醫(yī)師考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床思維、溝通能力、接診患者、專業(yè)技能操作、常見病的診斷與治療，急癥的識(shí)別與處理，輔助檢查判讀等能力。高年資醫(yī)師還要考核團(tuán)隊(duì)合作、文獻(xiàn)閱讀量、制作課件等臨床科研、教學(xué)能力。經(jīng)過為期1 年的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，所有兒科醫(yī)師對(duì)兒科常見病都能規(guī)范的診治，對(duì)新生兒窒息復(fù)蘇流程均能規(guī)范操作，高年資醫(yī)師能熟練進(jìn)行氣管插管操作，年輕醫(yī)師能夠順暢地接診患者，并做到良好的醫(yī)患溝通，1 名高年資醫(yī)師申報(bào)了兵團(tuán)級(jí)科研項(xiàng)目，2 名高年資醫(yī)師撰寫了醫(yī)學(xué)論文。

7 總結(jié)

21 世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)發(fā)表的《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)報(bào)告》認(rèn)為：以“勝任力為基礎(chǔ)”的醫(yī)學(xué)教育模式是繼“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置”和“以問題為中心的教學(xué)方法”之后的第三波全球醫(yī)學(xué)教育改革主流思路[1]。醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)有循序漸進(jìn)性、連續(xù)性、累積性、終生性等教育和培養(yǎng)規(guī)律[16]。我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的根本衡量標(biāo)準(zhǔn)就是適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)生崗位能力的需求[3]。

在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院兒科實(shí)行的“患者為中心、崗位勝任力導(dǎo)向的第三代醫(yī)學(xué)教育模式”的培訓(xùn)中，研究者對(duì)兒科各級(jí)臨床醫(yī)師實(shí)行分層培訓(xùn)、分類培養(yǎng)，目標(biāo)明確，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)要求。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，紅星醫(yī)院各級(jí)臨床兒科醫(yī)生在臨床綜合思維、人際溝通、臨床技能操作、團(tuán)隊(duì)合作、臨床帶教、科研創(chuàng)新等能力有了一定的提高，初步符合具有綜合素質(zhì)和臨床綜合思維能力的崗位勝任力兒科臨床醫(yī)生。