張丹楓 陳文 王君玉 呂立權(quán) 侯立軍 徐浩翔

近年來，新的形勢變化導(dǎo)致多所高校延遲開學(xué)[1]。為了減小對教學(xué)工作的影響，教育部對各高校提出了“停課不停教、停課不停學(xué)”的要求。各高校積極利用線上平臺開展教學(xué)[2]。神經(jīng)外科是一門理論和實踐相結(jié)合的應(yīng)用性科學(xué)，知識體系復(fù)雜，學(xué)習(xí)周期長，教學(xué)難度大。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)模式也已經(jīng)無法滿足神經(jīng)外科教學(xué)的需求，加之目前形勢仍然嚴(yán)峻，國內(nèi)外神經(jīng)外科教育工作者都在不斷探索新的教學(xué)方法[3]。現(xiàn)對在此期間神經(jīng)外科教學(xué)實踐進(jìn)行分析，為新形勢下神經(jīng)外科臨床教學(xué)實踐提供思路。

1 原神經(jīng)外科臨床教學(xué)模式

傳統(tǒng)的神經(jīng)外科教學(xué)模式中，教師首先通過課堂講授使學(xué)生掌握相應(yīng)知識，再通過尸頭解剖、臨床見習(xí)、實習(xí)等方式實現(xiàn)理論和實踐操作的教學(xué)。但是這種教學(xué)效率相對較低，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[3]。近年來，為了提高教學(xué)質(zhì)量和效率，教育工作者做出很多嘗試和創(chuàng)新，神經(jīng)外科臨床教學(xué)模式也得到了極大發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)化患者、基于問題的教學(xué)模式（problem-based Learning,PBL）、基于病例的教學(xué)模式（case-based learning,CBL）、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等創(chuàng)新理念和技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科教學(xué)中，將原本看不見、摸不著的解剖、病理知識以形象、有趣的方式展現(xiàn)給學(xué)生，逐漸形成了多元化的神經(jīng)外科教學(xué)模式，不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也使臨床教學(xué)水平得到了很大的提高[4]。與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)相比，這些教學(xué)模式更容易實現(xiàn)規(guī)范化教學(xué)，有助于提高教學(xué)效率、加速年輕神經(jīng)外科醫(yī)師的成長。新的教學(xué)方法也可以使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)之前得到更加接近臨床實際場景的訓(xùn)練機會，基本功更加扎實，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量。這些教學(xué)模式難以直接用于新形勢下，需要加以改進(jìn)和完善。

2 新形勢對神經(jīng)外科臨床教學(xué)的影響

新形勢下，神經(jīng)外科等以實踐為主的學(xué)科的臨床實踐教學(xué)受到了巨大影響，不僅減少了臨床教學(xué)等經(jīng)驗性學(xué)習(xí)的機會，也使會議、科研等非經(jīng)驗性學(xué)習(xí)難以開展。

2.1 暫停擇期手術(shù)，只開展急診手術(shù)

為了降低感染風(fēng)險，多家醫(yī)院暫停了擇期手術(shù)，僅開展急診手術(shù)。神經(jīng)外科手術(shù)量顯著下降。未破裂動脈瘤、脊柱腫瘤、顱內(nèi)良性腫瘤和其他擇期手術(shù)都延期開展，非急診會診也明顯減少，卒中、顱腦創(chuàng)傷、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和脊髓壓迫等急診手術(shù)仍繼續(xù)開展?；颊邤?shù)量銳減，神經(jīng)外科臨床教學(xué)實踐機會顯著減少。為減少聚集，門診就診也逐步過渡到遠(yuǎn)程醫(yī)療。相應(yīng)地，體格檢查、采集病史和患者管理等非手術(shù)技能也受到了嚴(yán)重影響。病房、手術(shù)室、門診等是神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)教育的主要場所，包括對住院醫(yī)師、實習(xí)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員等的培訓(xùn)。新形勢下，這些培訓(xùn)均難以正常開展[5]。

2.2 暫停醫(yī)學(xué)生輪轉(zhuǎn)

新形勢下，個人防護(hù)用品供應(yīng)嚴(yán)重不足，無法充分保證一線醫(yī)療工作者的安全，更無法充分保證每位醫(yī)學(xué)生的安全。為了保護(hù)學(xué)生，部分高校被迫停止實習(xí)、規(guī)培等醫(yī)學(xué)生輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。臨床培訓(xùn)一直是神經(jīng)外科教育的重要組成部分，暫停臨床輪轉(zhuǎn)為學(xué)員的學(xué)習(xí)帶來了較大困難。

2.3 醫(yī)療服務(wù)向線上平臺轉(zhuǎn)變

教學(xué)會議和學(xué)術(shù)會議是神經(jīng)外科學(xué)習(xí)重要方面，包括學(xué)術(shù)會議、術(shù)前討論、病例分析等。新形勢下，國內(nèi)所有神經(jīng)外科會議均被破取消，各類考試也只能在嚴(yán)格控制人群聚集的情況下施行。很多學(xué)校開放了在線講座、虛擬會議等資源，不僅可以提高學(xué)生對神經(jīng)解剖、病理生理等的理解，目的是在減少暴露風(fēng)險的情況下讓學(xué)生能夠不中斷相應(yīng)教學(xué)計劃[5]。

3 新形勢下不同醫(yī)學(xué)學(xué)科教學(xué)模式的改變及新進(jìn)展

新形勢下，不同學(xué)科都在探索適用于新形勢下的教學(xué)模式。葉小帆等[6]通過線上線下相結(jié)合的模式，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法能夠培養(yǎng)神經(jīng)外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維和科研意識，有望改善臨床實踐機會少的現(xiàn)狀。蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究發(fā)現(xiàn)，“雨課堂”能夠顯著提高新形勢下學(xué)生的自學(xué)能力，增強學(xué)生對課程重難點的掌握[7]。而在神經(jīng)外科教學(xué)中，線上教學(xué)也不可避免地成為新形勢下重要的臨床教學(xué)手段。線上教學(xué)是隨著信息技術(shù)的發(fā)展，在現(xiàn)代教育背景下產(chǎn)生的一種教學(xué)方法。由于新形勢下現(xiàn)場教學(xué)大范圍暫停。線上教學(xué)作為主要替代方法，具有獨特優(yōu)勢。

3.1 突破了空間和人數(shù)的限制

線上教學(xué)可以擺脫空間的限制，既能保證教學(xué)進(jìn)度，又能避免人群接觸，人數(shù)上限則取決于平臺的處理能力，規(guī)模較傳統(tǒng)教學(xué)模式大為擴(kuò)展。同時，異地學(xué)生也可以同步完成培訓(xùn)，有助于實現(xiàn)教育資源的平等獲取，提高資源利用率。

3.2 突破了時間的限制

線上教學(xué)能以錄播或者直播的方式實現(xiàn)醫(yī)療教學(xué)資源的共享，同時具有回放功能，即使錯過時間，也不會影響相應(yīng)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。有些操作或者理論知識一次不能完全掌握，線上教學(xué)可以讓學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)，直到充分掌握相關(guān)知識，也更便于復(fù)習(xí)鞏固相關(guān)知識。

3.3 突破內(nèi)容限制

目前流行的網(wǎng)上教學(xué)平臺有微信、QQ、雨課堂、MOOC 等，教學(xué)內(nèi)容也紛繁多樣，包括教學(xué)查房、病例分析、手術(shù)操作、技能培訓(xùn)、體格檢查、病史采集等多種教學(xué)資源，學(xué)生可以按照課程教學(xué)要求，選擇自己需要的教學(xué)內(nèi)容，更具有靈活性和自主性，也可以通過平臺分享自己的學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗，達(dá)到互動的目的[5]。

3.4 管理更加方便

網(wǎng)上課堂后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計更加方便，觀看人數(shù)、到課率、互動率都可以反映學(xué)生對課程的接受程度，課后作業(yè)和調(diào)查問卷的發(fā)放和回收也十分高效，從而促進(jìn)課程的不斷改進(jìn)和教學(xué)質(zhì)量的提高。

4 線上教學(xué)存在的問題

4.1 學(xué)生代入感不強

我國大部分學(xué)生長期受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，在線上學(xué)習(xí)過程中代入感不強，難以保持注意力。大部分學(xué)生在家中進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，容易被周圍環(huán)境影響，影響最終教學(xué)效果。而且，學(xué)生長時間盯著屏幕，容易損傷視力，導(dǎo)致視覺疲勞。

4.2 師生互動不足

在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生有問題可以隨時提問，教師也可以及時解答。而在線上教學(xué)中，師生之間互動明顯減少。部分同學(xué)反映能夠基本理解相關(guān)知識點，但是難以達(dá)到舉一反三的效果[8]。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中會有很多問題，在線上教學(xué)中，如果不能及時解決，就會影響相關(guān)知識點的掌握。

4.3 質(zhì)量控制機制不完善

在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，教師和學(xué)生面對面教學(xué)，學(xué)生有睡覺或者不注意聽講的情況，教師發(fā)現(xiàn)之后可以及時糾正。而在線上教學(xué)中，教師看不到學(xué)生，也難以及時了解學(xué)生的狀態(tài)。學(xué)習(xí)需要自律性，而大部分學(xué)生的自律性較差。線上教學(xué)時，布置的課后作業(yè)也難以保質(zhì)保量的完成，抄襲現(xiàn)象較多，有些甚至直接在網(wǎng)上搜索資料甚至拍照上傳[9]。

4.4 受平臺和硬件影響大

目前網(wǎng)上可供選擇的教學(xué)平臺很多，質(zhì)量良莠不齊，其網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性、平臺容量有待進(jìn)一步測試。學(xué)生和教師家中的硬件配置和網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性都會影響到線上學(xué)習(xí)的質(zhì)量。新形勢下，教師和同學(xué)家中都缺乏操作器材等教學(xué)資源，實踐操作課程難以在線上開展。

4.5 知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)意識有待提高

隨著線上教學(xué)的廣泛開展，知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)成為不得不考慮的問題。如果沒有控制地使用網(wǎng)絡(luò)上教學(xué)照片、文字、視頻等教學(xué)資源，必然會帶來侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的問題。

5 新形勢下神經(jīng)外科臨床教學(xué)策略

5.1 強化思政教育，傳播正能量

新形勢前，全國醫(yī)務(wù)工作者臨危不懼，無私奉獻(xiàn)。將正能量融入神經(jīng)外科臨床教學(xué)是課程思政的最好方式，有助于學(xué)生培養(yǎng)良好的道德情操以及堅定的意志。思政教學(xué)也可以幫助學(xué)生減少負(fù)面情緒，盡自己所能為周圍的人帶來幫助。

5.2 完善質(zhì)量管理，加強教學(xué)督導(dǎo)

在神經(jīng)外科教學(xué)實踐過程中，將質(zhì)量管理的理念貫穿始終。利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，設(shè)置專門的督導(dǎo)和反饋機制，通過課堂隨機提問、隨機點名、調(diào)查問卷的形式，對學(xué)生到課率、課堂互動率、課后作業(yè)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分析，并根據(jù)結(jié)果提出整改措施，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的不斷提升。

5.3 豐富教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)不僅是單純的技術(shù)問題，更需要融入新的教學(xué)方法，才能實現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的提高。新形勢下更要充分發(fā)揮線上教學(xué)的靈活、機動的優(yōu)勢，積極采取PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂等創(chuàng)新教學(xué)模式[10-12]，既能活躍課堂氛圍，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又能提高教學(xué)效率。而且，3D 重建、3D 打印、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)也逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科教學(xué)中，與PBL、CBL 等教學(xué)模式相結(jié)合，取得了良好的教學(xué)效果[13-17]。本中心研究發(fā)現(xiàn)，3D Slicer 輔以PBL 教學(xué)法不僅顯著提高了神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的理論和操作考試成績，并且加深了學(xué)員對神經(jīng)外科疾病的認(rèn)識，提高了學(xué)員對手術(shù)入路的理解，提高了學(xué)員學(xué)習(xí)效率和主動性，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

5.4 整合網(wǎng)絡(luò)資源，建立臨床教學(xué)數(shù)據(jù)庫

目前網(wǎng)上教學(xué)平臺和神經(jīng)外科教學(xué)資源繁多，質(zhì)量參差不齊，資源整合迫在眉睫。針對神經(jīng)外科的教學(xué)資源也隨處可見。通過發(fā)掘不同平臺的優(yōu)勢進(jìn)行分工。同時，在全網(wǎng)范圍內(nèi)，對不同教師的授課進(jìn)行整合，實現(xiàn)真正的精品授課。在此基礎(chǔ)之上，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的神經(jīng)外科臨床教學(xué)數(shù)據(jù)庫和后備資源，在其他突發(fā)事件出現(xiàn)時，保證教學(xué)活動的正常開展。

5.5 豐富教學(xué)模式，增加師生互動

現(xiàn)在國內(nèi)多數(shù)學(xué)校已經(jīng)陸續(xù)開學(xué)，線下教學(xué)已經(jīng)在控制人數(shù)的情況下逐漸開始實施。傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)點是直接的監(jiān)督和反饋機制，這正是線上教學(xué)的缺陷。因此，在目前形勢下，采用線上線下相結(jié)合的教學(xué)模式，有助于利用兩種教學(xué)方式的優(yōu)點，優(yōu)化教學(xué)資源。

已有線上教學(xué)方式主要包括直播和錄播。神經(jīng)外科教學(xué)實施時可以采取直播和錄播相結(jié)合的形式，安排集中答疑，課堂隨機提問活躍氣氛。每節(jié)課前可以指定學(xué)生進(jìn)行課前展示，既可以了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，又可以對學(xué)生起到督促的作用。此外，可以定期進(jìn)行課外學(xué)術(shù)討論，學(xué)生作為主體，分組檢索、分析文獻(xiàn)、自由討論、得出結(jié)論。不僅能提高學(xué)生查閱、分析資料的能力，也能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

5.6 培養(yǎng)批判思維，發(fā)展創(chuàng)新能力

創(chuàng)新是神經(jīng)外科教學(xué)永恒的話題，教師和學(xué)生都要始終保持實事求是的態(tài)度，用批判的態(tài)度接受知識，對網(wǎng)絡(luò)中紛繁復(fù)雜的信息，去偽存真、去粗取精。與此同時，教師和學(xué)生都要不斷創(chuàng)新。教師通過創(chuàng)新教學(xué)方法提高教學(xué)質(zhì)量，鼓勵學(xué)生開拓眼界，不局限于課本知識。學(xué)生通過創(chuàng)新臨床思維，在傳統(tǒng)知識的基礎(chǔ)上，不斷推陳出新。

6 思考與展望

神經(jīng)外科臨床教學(xué)模式的改進(jìn)是一代又一代神經(jīng)外科教育工作者前赴后繼，為之奉獻(xiàn)終身的偉大事業(yè)。因為新形勢變化，神經(jīng)外科醫(yī)生在教學(xué)過程中認(rèn)識到了線上教學(xué)等一些新的教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的重要性。得益于國家教育部門的支持，各種免費線上平臺為臨床教學(xué)提供了很大的助力，但也暴露了不少問題，需要教師、學(xué)生、第三方共同努力、總結(jié)反思、不斷改進(jìn)。未來隨著形勢變化，應(yīng)該如何推進(jìn)神經(jīng)外科臨床教學(xué)工作，如何平衡線下和線上教學(xué)之間的關(guān)系，都是需要思考的問題。要以新形勢下教學(xué)改革為契機，利用大數(shù)據(jù)和信息技術(shù)，深化神經(jīng)外科臨床教學(xué)改革，創(chuàng)新教學(xué)理念，積極應(yīng)對新的要求和挑戰(zhàn)，不斷提高神經(jīng)外科臨床教學(xué)質(zhì)量，最終為能夠培養(yǎng)更多合格和優(yōu)秀的神經(jīng)外科臨床醫(yī)生助力。