沈茜 周建英

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱專培）是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）基礎上，繼續(xù)深層培養(yǎng)規(guī)范化、獨立從事?？萍膊≡\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]。培養(yǎng)高素質(zhì)、嚴謹、責任心強的醫(yī)學專業(yè)人才是深化醫(yī)療改革、保障患者生命健康、提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平的基本保障。為了貫徹落實《關于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，呼吸與危重癥醫(yī)學科（pulmonary and critical care medicine，PCCM）、神經(jīng)外科和心血管內(nèi)科率先啟動專培制度試點[2]。對于剛結束住培的醫(yī)學生而言，雖然經(jīng)歷了3 年的臨床輪轉，掌握了基礎的內(nèi)科臨床疾病診治，但對于PCCM 的?？浦R及臨床實踐能力仍是薄弱，同時欠缺?？频牟僮髟\斷治療能力及基礎的醫(yī)患溝通能力。PCCM 的疾病具有老年化、病情變化快、病種復雜、癥狀不典型、病情重等特點，是一門理論性和實踐性都很強的學科[3]。PCCM 的臨床醫(yī)師是否具有扎實的專業(yè)理論基礎和臨床操作能力，是否能有效運用最新的指南理論知識和技術手段去分析復雜多變的PCCM 疾病，將會成為限制臨床PCCM 發(fā)展的關鍵因素。文章將對PCCM 專培所存在的問題提出初步解決方案，使PCCM 專培質(zhì)量進一步提高，為以后培養(yǎng)優(yōu)秀的PCCM 專科醫(yī)師奠定堅實的基礎。

1 PCCM 專培的現(xiàn)狀

1.1 PCCM 專培的水平和質(zhì)量需要進一步提高

PCCM 的疾病病種多、病情復雜，要求?？漆t(yī)師從不同的亞?？平嵌染C合分析呼吸系統(tǒng)疾病，從而制定全面的個體化治療方案。在實際的專培過程中，缺乏對PCCM 疾病綜合診斷和?？萍寄艿尼槍π耘嘤?。PCCM的亞?？瓢l(fā)展不均衡，是我國PCCM 專科醫(yī)師培訓基地普遍存在的問題[4]。本院作為PCCM ?？漆t(yī)師培訓基地，有呼吸腫瘤、肺部感染、慢性氣道疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血管疾病、呼吸睡眠障礙、煙草病學、呼吸介入、呼吸重癥、肺結核等亞?？?，各個亞?？浦g的均衡發(fā)展為PCCM 專培提供了良好的平臺，根據(jù)PCCM 亞?？频奶攸c并結合PCCM 專培的實施細則，各個亞?？菩枰?～4個月的輪轉。但是在實際的輪轉過程中，還是存在一定問題：（1）對于每一個亞?？戚嗈D之前沒有進行嚴格的入科培訓，包括常規(guī)的工作流程、每個亞?？菩枰攸c掌握的知識點和臨床操作技能。（2）沒有規(guī)范化的教學查房，規(guī)范化的教學查房應該包括合適病例的選擇、規(guī)范化的床旁問診、體格檢查、胸部影像學的閱讀、肺功能血氣分析的解讀、疾病診斷與鑒別診斷、文獻的結合、疾病診療的最新進展等?，F(xiàn)PCCM 專培的學員（以下簡稱專培生）的教學查房并沒有完整的包括以上內(nèi)容，帶教老師認為學員經(jīng)歷了3 年的規(guī)范化培訓階段，已經(jīng)掌握了基本的PCCM 疾病的問診和體格檢查，所以在專培階段并未將專培生帶到患者床旁進行嚴格的問診及體格檢查，也沒有讓專培生進行完整的病歷匯報和病史總結，而這些勢必也會影響專培生對PCCM 疾病的深入認知，影響PCCM專培的教學質(zhì)量。（3）沒有建立健全的出科考核制度，對專培生設定的考核包括過程考核、中期考核和結業(yè)考核[5]，但在實際的專培輪轉中，過程考核和中期考核的執(zhí)行并不規(guī)范。沒有健全考核制度會一定程度影響到專培生的積極性和認真度，最終影響PCCM專培的水平和質(zhì)量。

1.2 PCCM ?？漆t(yī)師對專培的認知度不一致

PCCM 專培目的是提升醫(yī)師的臨床思維能力，提升專培生的業(yè)務素質(zhì)。部分參加PCCM 專培的專培生存在抵觸心理，抱著敷衍的態(tài)度進行專培，造成這種情況的主要原因有學員完成規(guī)陪后著急上崗，對專培制度的認識不夠全面，對專培的重要性缺乏長期深刻的認識。學員對PCCM 急癥如呼吸衰竭、大咯血、大面積肺栓塞、氣道梗阻等危重癥和急癥的處理依賴上級醫(yī)生，因此他們從內(nèi)心并不重視PCCM 的專培。更為重要的是專培缺乏合理的經(jīng)濟基礎，專培是建立在住培完成的基礎上的，參加專培醫(yī)師的學員部分是畢業(yè)后走入社會參加工作的學員，對經(jīng)濟已有著符合年齡層次的社會要求，需要合理的經(jīng)濟支撐才能滿足個人甚至家庭的生活需求。因此這些因素在不同程度上都會影響PCCM 專培生的主觀積極性。

1.3 PCCM ?？漆t(yī)師的科研能力薄弱

PCCM 專培學員的學歷參差不齊，大部分專培生在本科及住培輪轉階段很少參與過科研項目，不具備基本的科研思維[6]。主要體現(xiàn)在：（1）專培生自身重視度不高，大部分學員認為科研培訓對于他們的臨床能力提升沒有任何幫助，而且在以后的工作中，認為醫(yī)院并不把科研能力作為衡量他們臨床能力標準及職稱晉升的要求，所以在專培的輪轉中，專培生不參加本院組織的科研講座及讀書報告會是較為普遍的現(xiàn)狀。（2）專培生文獻檢索能力不足。大多數(shù)專培生沒有經(jīng)過嚴格和系統(tǒng)的科研訓練，有的學員甚至不知道CNKI、Pubmed、Web of Science 這些常用的數(shù)據(jù)庫[7]，更談不上結合文獻參與臨床診治及從臨床提煉科研問題。（3）帶教老師的科研能力薄弱，帶教老師是專培的中堅力量，而部分帶教老師也未經(jīng)歷過系統(tǒng)的科研工作，對自己的學員并不強調(diào)科研的重要性，沒有組織文獻匯報及科研組會工作，這樣也會淡化專培生對科研重要性的認知。

1.4 PCCM ?？漆t(yī)師的醫(yī)患溝通欠缺

醫(yī)患關系是一種以醫(yī)療職業(yè)為基礎，以醫(yī)學道德為核心，在醫(yī)療實踐活動中的產(chǎn)生的一種人際關系[8]。在診療的過程中，良好的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)療糾紛的重要方式之一。然而對于PCCM 的專培生而言，對于?？萍膊〉脑\斷和轉歸的第一判斷的準確度及臨床工作強度導致缺少和患者溝通病情的時間，使得學員與患者病情焦慮和溝通并不充分，現(xiàn)部分患者對自己病情依賴于網(wǎng)絡途徑進行臆斷，造成醫(yī)患之間溝通理解的障礙，勢必影響醫(yī)患矛盾的加深。

2 對PCCM 專培醫(yī)師存在問題解決方案的探索

為更好地完成PCCM 專培，針對上述存在的問題，結合本院PCCM 自身特點制定了解決方案，主要包括建立健全的PCCM 專培制度、多種教學模式提升專培生的科研能力，力求在專培階段提升專培生的臨床專項操作技能和專業(yè)理論知識、培養(yǎng)良好的科研思維，順利地完成PCCM 專培任務。

2.1 建立健全的PCCM 專培醫(yī)師培訓制度

專培的主要目標是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)素質(zhì)、扎實的醫(yī)學理論基礎、熟練掌握?？萍膊〉牟∫颉l(fā)病機制、臨床癥狀、診斷及鑒別診斷，診療計劃，并能獨立的處理臨床疑難雜癥，對危重癥急癥有獨立搶救能力，并且還要具備一定科研寫作能力的優(yōu)秀醫(yī)師[9]。目前專培的質(zhì)量水平和專培的制度標準還有待進一步完善。（1）需要建立嚴格的專培準入制度，一是培訓基地的準入，專培基地基本條件必須是國家的基地；二是學員準入制度，住院醫(yī)師必須在完成相關專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后并取得相應的資格證書才能進行專培。那么對于PCCM的專培學員必須順利完成大內(nèi)科的住培并通過考核。（2）需要嚴格按照標準化培訓制度進行培訓。根據(jù)專科人才培養(yǎng)規(guī)律，參照國內(nèi)外相關培訓經(jīng)驗并結合專配基地的自身條件和培養(yǎng)能力，需要制定嚴格的輪轉計劃和學習體系。對于PCCM 專培醫(yī)師而言，需要輪轉的科室包括PCCM 病房、呼吸危重癥監(jiān)護室、其他?？浦匕Y監(jiān)護室、肺功能室、睡眠監(jiān)測室、支氣管鏡室、科研與機動。在輪轉之前，需要每個學員嚴格的制定好各個亞?？频妮嗈D計劃，由科室指定的臨床業(yè)務水平高、教學嚴謹、科研能力佳的高年資人員負責帶教，學習PCCM ?？频南嚓P理論知識和操作技能，參與到疑難病例討論、教學查房、出院病例討論、死亡病例討論中，培訓的內(nèi)容需要涵蓋最新的臨床指南進展及專家共識、臨床新技術、醫(yī)學人文知識、科研能力培訓等。（3）建立健全的考核體系。對專培設定的考核包括過程考核、中期考核、結業(yè)考核。過程考核需要專培生完成每個科室或專培后，由專業(yè)負責組織負責出科考核[包括迷你臨床演練評估、操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS ）等形成性評價]，并如實記錄該醫(yī)師的培訓情況，對于輪轉時間較長的亞?？瓶梢赃m當增加考核次數(shù)。對于培訓3 年的專科醫(yī)師可以在第二年結束時組織中期考核，主要考查專培生對PCCM ?？评碚撝R、技能和臨床綜合能力的掌握情況（包括專業(yè)理論、專業(yè)操作、專業(yè)英語、臨床思維），根據(jù)中期考核的成績，學員們可以找到過去2 年輪轉中自身的不足和缺陷，以便在第三年的輪轉中更加有針對性地進行培訓。最后各個亞?？茟斣谂嘤柦Y束時按照結業(yè)考核的標準組織結業(yè)考核，重點考察專培生對PCCM 專科知識、操作技能和新技術新進展的掌握情況，以及結合文獻解決臨床疑難雜癥、危重癥的能力，對有特征及疑難臨床病例進行總結提煉。總的命題原則應該依據(jù)各個亞?？频呐嘤柤殑t，密切結合臨床實際，著重考察分析和處理臨床問題的能力。

2.2 利用多種教學模式加強臨床理論知識和操作培訓

一流的師資力量和多元化的教學模式?jīng)Q定了專培的質(zhì)量。專培體系的合理構建需要結合良好的教學方法，問題教學法（problem-based learning，PBL）是以學生為主體，通過提出問題、分組討論、帶教老師引導的模式對學員進行相關知識點的授課[10]。而基于PBL 發(fā)展來的以病例為基礎的教學模式（case-bases learning,CBL）是一種全新的問題驅動型教學模式，主要以病例為導向，問題為基礎，學生為主體，教師為主導[11-12]，更加適用于臨床實踐教學，受到了PCCM 專培學員和導師的極大關注和認可。PCCM ?？坪w呼吸腫瘤、肺部感染、慢性氣道疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血管疾病、呼吸睡眠障礙、煙草病學、呼吸介入、呼吸重癥、結核病等多個亞?？?，具有疑難雜癥多、危重癥急癥多、與其他學科緊密聯(lián)系等特點，學員通過CBL 教學模式，可以了解不同疾病的理論知識和診療思維，有助于臨床思維的拓展。PCCM 的帶教老師也將CBL 教學模式應用于自身的臨床帶教中，具體步驟為：（1）每周指派一名專培學員，在臨床工作中選取一例典型或疑難病例，查閱該疾病的診療最新進展，并制作成PPT 并形成自己初步的病史總結、診斷思路及診療計劃，并根據(jù)該病例的特點設置與該疾病相關的病因、發(fā)病機制、鑒別診斷和診治相關的問題，專培生提前告知大家自己所講的病例，以便其他學員查閱相關的文獻資料和最新進展了解并熟悉該疾病。（2）每周固定時間由帶教老師組織專培生對該病例進行討論。學員對該病例的病史特點、診療經(jīng)過進行匯報，匯報期間其他學員可以各抒己見提出自己的疑惑并引出各種問題，討論過程中，帶教老師不要急于糾正錯誤，而是通過引導、啟發(fā)學員們有自己的臨床思維判斷，在結束后帶教老師對病例進行系統(tǒng)分析，根據(jù)該病例的臨床特點制定出個體化科學的診療方案。

2.3 培養(yǎng)PCCM 專培生的科研能力

PCCM 的專培生不僅僅局限于掌握臨床工作，同時也需要具備臨床科研能力，掌握閱讀英文文獻的方法技巧和進行專業(yè)知識英語交流的能力。（1）帶教老師要在引導專培生開展科學研究的過程中采取循序漸進的方式，鼓勵學生在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，然后通過數(shù)據(jù)庫資源查找相關資料去解決臨床問題。（2）定期開展學術活動和科研交流會對專培生具有重要的意義，可以拓展學員的科研創(chuàng)新性思維，學員們需要積極參加醫(yī)院組織的PCCM 專題學術講座，本院每個月會有《浙一大講堂》[13]，會定期邀請國內(nèi)外專家學者進行科研熏陶，學員可以參與學術討論與同行交流科研心得。（3）導師可以鼓勵學員在國內(nèi)外學術會議投稿，一方面了解PCCM 學科的科研新進展，另一方面學員在學術會議上以壁報交流、口頭匯報、學術提問的方式展示自己的科研成果，可以增加學員對科研的激情和自信心，獲得科研認同感和成就感。（4）導師每周開展讀書報告會，文獻匯報可提高學員的文獻檢索、閱讀以及分析文獻的綜合能力。導師可以要求每位學員定期閱讀PCCM 經(jīng)典期刊的文獻，如Annals of Oncology、Journal of Thoracic Oncology、European Respiratory Journal、Journal of Clinical Oncology等，從這些經(jīng)典的期刊中檢索自己需要的文獻，學習文獻中科研思路，提高英語閱讀水平。（5）導師和每個學員共同選定一個科研課題，每周或每月開展一次科研組會，學員匯報近期的科研成果、存在困難以及下一步工作計劃，導師和其他學員可以對該學員匯報的內(nèi)容各抒己見，活躍課題組的學術氛圍，增加學員自主學習的積極性，開拓學員的科研思維。

2.4 加強PCCM 專培生醫(yī)患溝通能力

除了醫(yī)學治療外醫(yī)生還應學會與患者進行有效的溝通和交流，而有效的溝通并不僅僅局限于單純的交代病情，而是巧妙地利用不同溝通技巧讓患者及家屬充分理解醫(yī)生的醫(yī)療決策及患者的預后，對于PCCM 專培生而言，有效的溝通包括：溝通要形象化及具體化，應該讓患者及家屬了解所患何種疾?。吭摷膊〉闹委煼桨赣心男?？最佳的治療方案是什么？治療方案的風險是什么？該疾病的治療效果及預后如何？通過有效的溝通可以讓患者及家屬對該疾病形成明確的認識，讓他們能都切身的感受到醫(yī)生的專業(yè)和認真。溝通時要學會換位思考，部分專培生在溝通時只知道將書本知識點灌輸給患者及家屬，而忽視了他們的心理需求。學員可以站在患者的角度去進行溝通，塑造一種給予患者幫助、了解患者痛楚的形象，適當?shù)膿Q位思考能夠建立良好的醫(yī)患關系。另外，學員還可以利用其他方式去進行溝通，除了語言外，眼神、手勢等等也是很重要的溝通方式，能在減少醫(yī)患隔閡增強信任感[14]，尤其是眼神，專培生堅定自信的眼神可與向患者家屬傳遞出自身專業(yè)的水平、自信的心理素質(zhì)，在一定程度上可以增加患者對學員的信任感。

3 總結

本院在PCCM 專培制度實施過程中在不斷地進行探索、思考和總結。但完善的PCCM 專培制度建立過程是任重而道遠的，PCCM 專培在我國尚處于起步階段，而在本院開展PCCM 專培，是處于責任和擔當，為探索與國際接軌的專培模式，建立完善的專培體系積累經(jīng)驗教訓，同時應該借鑒發(fā)達國家的培訓經(jīng)驗，揚長避短，完善PCCM 專科醫(yī)師的配套政策和激勵機制，建立合理的?？漆t(yī)師準入制度，形成一套完善的PCCM?？漆t(yī)師培養(yǎng)機制。