于 晨,王澤勇,耿大偉,陳 中,覃 健

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨轉(zhuǎn)子下骨折,其發(fā)生多呈雙峰分布,低能量損傷易發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者,多為短斜行或螺旋形骨折;高能量損傷多發(fā)生于年輕患者,多為復雜粉碎性骨折[1-2]。因受髖部肌肉牽拉作用,股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折常不穩(wěn)定,其中轉(zhuǎn)子間累及轉(zhuǎn)子下骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下累及轉(zhuǎn)子間骨折均較為復雜,難以復位和有效固定[3]。目前臨床主要采用髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折[4-5]。2017年3月～2021年7月,我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療21例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例,男14例,女7例,年齡19～90歲。均為閉合骨折。入院查體:髖部腫痛、活動受限,不能站立或行走,局部可見腫脹及瘀斑,下肢短縮、外旋畸形、壓痛、縱軸叩擊痛。股骨轉(zhuǎn)子間骨折8例,AO分型均為A3型;股骨轉(zhuǎn)子下骨折13例,AO分型中B1型4例、B2型4例、B3型5例。左側10例,右側11例。致傷原因:摔傷10例,交通事故傷8例,墜落傷2例,重物砸傷1例。合并傷:顱腦損傷3例,胸外傷5例,肱骨遠端骨折2例,鎖骨骨折1例,跟骨骨折2例,橈骨遠端骨折1例,穩(wěn)定性骨盆骨折2例。合并癥:高血壓3例,糖尿病3例,骨質(zhì)疏松2例。傷后至手術時間1～14 d。

1.2 手術方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床,健側肢體外展并屈膝、屈髖固定,患側臀部稍墊高以抵消前傾角,軀干偏向健側。C臂機透視下閉合復位,近端髖部做推、頂、壓輔助復位,必要時用? 3.0 mm克氏針撬撥復位。若閉合復位欠佳(本組8例,均為股骨轉(zhuǎn)子下骨折者),于髓內(nèi)釘螺旋刀片進針處的大腿外側皮膚做長約5 cm的縱行切口,縱行劈開髂脛束、股外側肌,無需暴露骨折端,鈍性分離軟組織至骨折端,通過鉗夾、頂棒、骨剝離器或持骨鉗輔助復位。閉合或有限切開復位滿意后,于大轉(zhuǎn)子近端做一縱行切口,觸及大轉(zhuǎn)子頂點,C臂機透視下于大轉(zhuǎn)子前1/3處置入導針,開口后擴髓,確定主釘直徑及長度。置入PFNA主釘于合適深度,調(diào)整前傾角,經(jīng)皮小切口將螺旋刀片導針鉆入頭頸部,正位透視確認導針位于股骨頸中下 1/3 處,側位位于股骨頸中央,尖頂距滿意。再將螺旋刀片置于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm處,打入 1～2枚鎖定螺釘,上尾帽。主釘、螺旋刀片及鎖定螺釘均置入滿意后,松開維持復位的持骨鉗,若骨折端或骨折塊再次移位(本組3例),于持骨鉗鉗夾部位引入鈦纜或雙股鋼絲環(huán)扎收緊固定以維持復位。C臂機透視確認骨折復位及內(nèi)固定位置滿意后,生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。

1.3 術后處理靜脈滴注抗生素1～2 d預防感染。術后12～24 h給予低分子肝素直至術后1周,以預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天患者在疼痛可耐受前提下在床上坐起,患肢不負重進行髖、膝、踝關節(jié)屈伸活動及股四頭肌收縮訓練:術后1周開始進行上床、下床及下蹲練習,并開始扶拐部分負重行走訓練,非交替性上、下臺階訓練,漸進性抗阻力肌力強化訓練及功能性活動,并根據(jù)骨折愈合情況適當調(diào)整活動強度及負重;術后12周根據(jù)骨折愈合情況,逐漸棄拐完全負重行走,直至恢復正常下蹲及行走。一般術后18個月行內(nèi)固定取出術;高齡患者的內(nèi)固定可不予取出。

1.4觀察指標及療效評價① 術中出血量,手術時間,骨折復位質(zhì)量,骨折愈合情況,疼痛VAS評分,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Merle D′Aubigne Postel評分系統(tǒng)及Harris評分評價髖關節(jié)功能。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間9～28(14.24±4.58)個月。術中出血量100～600(238.10±160.40)ml,手術時間80～260(145.33±52.65) min。骨折復位質(zhì)量:解剖復位3例,功能復位18例。切口均一期愈合。骨折均愈合,時間3～6個月,其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈合時間3～6(4.13±0.99)個月,股骨轉(zhuǎn)子下骨折愈合時間3～6(5.00±1.08)個月。術后未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷及切口感染等情況,無內(nèi)固定松動斷裂、復位丟失、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。術后9個月疼痛VAS評分0～3 (0.62±0.92)分,其中無疼痛13例;輕度疼痛8例(股骨轉(zhuǎn)子間骨折3例股骨,轉(zhuǎn)子下骨折5例),其中6例經(jīng)休息、減少行走時間疼痛可緩解,故未做特殊處理,另2例需偶爾服用非甾體類抗感染藥,不影響正常生活。末次隨訪時,采用Merle D′Aubigne Postel評分系統(tǒng)評價髖關節(jié)功能:優(yōu)14例,良5例,可2例,優(yōu)良率19/21;采用Harris評分評價髖關節(jié)功能:優(yōu)12例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率18/21。

典型病例見圖1～7。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的臨床特點及治療股骨轉(zhuǎn)子周圍附著髖部肌肉群,骨折發(fā)生后致骨折端及骨折塊受肌肉牽拉移位,轉(zhuǎn)子下區(qū)的內(nèi)側高壓縮應力和外側張力也集中在該區(qū),為應力傳導最集中的區(qū)域,這些應力使其難以實現(xiàn)解剖復位和固定[6]。本研究中,股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折AO分型A3型8例、B型13例,均為相對復雜的一類損傷,為不穩(wěn)定骨折,尤其累及內(nèi)側或外側壁時,比單一股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的治療難度更大,復位固定更困難。由于缺乏內(nèi)側或外側皮質(zhì)骨支撐,加上轉(zhuǎn)子下周圍的應力集中,使得內(nèi)固定物承受了強應力,易發(fā)生內(nèi)固定斷裂、失敗及內(nèi)翻畸形愈合等并發(fā)癥[7-8]。股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折應堅持生物學固定的治療原則,最大可能保護骨折區(qū)血供,有效復位及合理選擇內(nèi)固定。髓外或髓內(nèi)固定是目前治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的主要方式[7]。髓外固定屬于偏心固定,力臂較長,抗旋轉(zhuǎn)能力較弱;髓內(nèi)固定屬于中心固定,應力分散傳導且相對微創(chuàng),具有顯著的生物力學優(yōu)勢。髓內(nèi)釘具有良好的機械應力承受性能,已成為股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的治療首選方式[5-7]。

3.2閉合或有限切開復位的優(yōu)勢① 軟組織損傷小。閉合復位通過牽引、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展或輔以經(jīng)皮克氏針撬撥獲得滿意解剖或功能復位,不破壞骨折端血運;有限切開復位通過微創(chuàng)操作,無需完全顯露骨折端,術者可依靠手指觸感和C臂機透視評估骨折復位情況,減少了軟組織剝離,對骨折端血運的破壞介于切開復位和閉合復位之間,不影響骨折愈合。② 復位效果滿意。通過微創(chuàng)操作和使用輔助器械如鉗夾、頂棒、骨剝離器或持骨鉗等進行有限切開輔助復位,可有效維持骨折端的可靠固定,去除臨時輔助復位工具,若骨折端明顯移位,可使用導向器引入鈦纜或鋼絲環(huán)扎收緊固定以維持復位。本研究中,13例閉合復位,8例(均為股骨轉(zhuǎn)子下骨折)有限切開復位。3例復位后骨折端或骨折塊再次移位,其中2例骨折端通過鈦纜輔助固定,1例通過鋼絲輔助固定。3例骨折解剖復位,18例功能復位。

3.3PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的優(yōu)勢① PFNA固定系統(tǒng)具有抗折彎、抗靜態(tài)負荷、抗疲勞的特性,可防止骨折短縮、旋轉(zhuǎn)[8]。② PFNA固定系統(tǒng)用螺旋刀片代替?zhèn)鹘y(tǒng)拉力螺釘,具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性,其主釘近端有 6°外翻角,與髓腔形態(tài)匹配更好,有利于主釘插入,減少了對髓腔內(nèi)血運的破壞。③ 在手術操作方面,PFNA螺旋刀片可直接打入且較易鎖定,簡化了手術操作程序,有效縮短了手術時間。④ 螺旋刀片通過自旋進入,可有效填壓周圍骨質(zhì),避免了骨量丟失,增加了對骨質(zhì)的錨合把持力,更有利于患者早期負重鍛煉,適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子骨折患者。本研究中,骨折均愈合,時間3～6個月。術后無內(nèi)固定松動斷裂、復位丟失、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。術后9個月疼痛VAS評分0～3(0.62±0.92)分。末次隨訪時,采用Merle D′Aubigne Postel評分系統(tǒng)評價的髖關節(jié)功能優(yōu)良率為19/21;采用Harris評分評價的髖關節(jié)功能優(yōu)良率為18/21。

綜上所述,PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折具有微創(chuàng)、固定可靠、生物力學穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少、髖關節(jié)功能恢復好的優(yōu)點,利于患者早期康復鍛煉,臨床療效滿意。