湯桂菊 楊巧芳

心力衰竭(heart failure，HF)是由于心肌不能泵出足夠的血液來(lái)滿足身體對(duì)血液和氧氣的需求，而發(fā)生的一種進(jìn)行性慢性疾病[1-2]。我國(guó)心力衰竭患病人數(shù)達(dá)890萬(wàn)，且患病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，患者需要復(fù)雜的治療，且需要患者和照護(hù)者良好的參與及配合[4]。有研究[5]表明，照護(hù)者若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告患者早期心力衰竭加重的體征和癥狀，可有效避免患者多次住院并減輕疾病的癥狀負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[6]。然而照護(hù)者作為非專業(yè)照護(hù)人員，其健康素養(yǎng)層次不同。健康素養(yǎng)(health literacy，HL)作為醫(yī)療進(jìn)步的共同標(biāo)準(zhǔn)[7]，主要是指使個(gè)人能夠獲得和理解健康信息，并運(yùn)用這些信息維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力[8]。健康素養(yǎng)不足的不良后果，包括篩查和預(yù)防性服務(wù)減少以及治療依從性下降，最終導(dǎo)致患者病死率升高[9-11]。因此，照護(hù)者健康素養(yǎng)水平的高低對(duì)慢性心力衰竭患者的疾病愈后和結(jié)局至關(guān)重要[12]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于健康素養(yǎng)的評(píng)估工具多為普適性的問(wèn)卷，如功能性健康素養(yǎng)測(cè)試[2]和成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評(píng)估問(wèn)卷[3]等，缺乏專門(mén)針對(duì)有關(guān)慢性心力衰竭照護(hù)者健康素養(yǎng)水平的評(píng)估工具，本研究以知信行理論為基礎(chǔ)、健康素養(yǎng)技能模型為指導(dǎo)，研制了慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷，以期為臨床工作者有效評(píng)估照護(hù)者的健康素養(yǎng)水平，制定個(gè)性化綜合干預(yù)方案提供參考。

1 研究方法

1.1 問(wèn)卷編制

1.1.1 問(wèn)卷?xiàng)l目池構(gòu)建

(1)文獻(xiàn)分析。 以知信行理論為基礎(chǔ)，健康技能模型為框架，再結(jié)合國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性心力衰竭患者照護(hù)者照護(hù)體驗(yàn)、需求及健康素養(yǎng)的相關(guān)文獻(xiàn)[13-16],全面收集慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)的相關(guān)信息。(2)擬定初始問(wèn)卷。采取便利抽樣法，選取阜外華中心血管病醫(yī)院住院治療的12例CHF患者的照護(hù)者，對(duì)其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱：①您對(duì)慢性心力衰竭有哪些了解？②您認(rèn)為您所知道的信息對(duì)照顧患者有沒(méi)有幫助？有哪方面的幫助？③您是通過(guò)哪些途徑獲取相關(guān)信息？如何和患者溝通您所知道的信息？④您對(duì)慢性心力衰竭的相關(guān)信息是否理解？如果不理解您會(huì)怎樣解決？⑤您認(rèn)為患者平時(shí)應(yīng)該注意哪些？⑥您學(xué)習(xí)過(guò)心肺復(fù)蘇術(shù)嗎？您知道怎樣幫助患者測(cè)量水腫、尿量及體質(zhì)量嗎？⑦在照護(hù)過(guò)程中，您認(rèn)為您在哪些方面促進(jìn)或阻礙了患者的健康恢復(fù)？對(duì)訪談資料進(jìn)行分析,結(jié)合文獻(xiàn)分析,初步形成初始版慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷，含有健康知識(shí)和意識(shí)、獲取健康信息的能力、交流溝通能力和健康技能4個(gè)維度，共36個(gè)條目。

1.1.2 專家函詢

采用德?tīng)柗品▽?duì)15名心血管領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行函詢，專家分別來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育和統(tǒng)計(jì)學(xué)5個(gè)領(lǐng)域；其中高級(jí)職稱占66.67%，科主任及院長(zhǎng)占60.00%，工作年限均達(dá)10年以上。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或電子郵件方式發(fā)放函詢問(wèn)卷,對(duì)問(wèn)卷的重要性和合適性進(jìn)行2輪函詢，專家認(rèn)為獲取健康信息的能力維度和交流溝通能力維度區(qū)別不大，因此將其合并為健康行為維度；健康技能維度中“我能閱讀醫(yī)院或社區(qū)的健康手冊(cè)”和“我能理解醫(yī)院或社區(qū)健康手冊(cè)的內(nèi)容”2個(gè)條目?jī)?nèi)容相似合并為1個(gè)條目，條目“我會(huì)運(yùn)用現(xiàn)有的慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)做出醫(yī)療決策”對(duì)于照護(hù)者要求過(guò)高，不適合用于照護(hù)者健康素養(yǎng)水平評(píng)估，專家建議刪除，“我會(huì)書(shū)寫(xiě)或記錄日常數(shù)據(jù)”和“我會(huì)遵醫(yī)囑記錄患者每日體質(zhì)量、出入量和飲食等”2個(gè)條目的內(nèi)容有重復(fù)，建議合并為1個(gè)條目；“我已經(jīng)掌握了心肺復(fù)蘇術(shù)”表達(dá)過(guò)于絕對(duì)，修改為“我了解心肺復(fù)蘇術(shù)”。最終形成慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷，包括健康知識(shí)和意識(shí)、健康行為和健康技能3個(gè)維度，共計(jì)33個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)價(jià)法，“完全不知道/非常不同意/從來(lái)沒(méi)有”計(jì)0分，“很少知道/不同意/偶爾”計(jì)1分，“部分知道/不確定/有時(shí)” 計(jì)2分，“基本知道/同意/經(jīng)?！庇?jì)3分，“完全知道/非常同意/總是”計(jì)4分。 各維度得分相加為問(wèn)卷的總分，得分越高，說(shuō)明照顧者的健康素養(yǎng)越高。

1.2 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)肯德?tīng)?Kendall)準(zhǔn)則，樣本量選取問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍[17]，再考慮問(wèn)卷10%的遺失率或無(wú)效率，因此本研究要求樣本量在181～363例，最終選取2021年5月-8月于阜外華中心血管病醫(yī)院住院治療的235例CHF患者的照護(hù)者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2018》標(biāo)準(zhǔn)，患者確診為慢性心力衰竭，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(2)照顧者照護(hù)時(shí)間至少8 h/d，每周至少5 d[13]；(3)非雇傭關(guān)系的照顧成員(包括配偶、子女、父母、兄弟姐妹等)；(4)理解及文字表達(dá)能力正常；(5)自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已接受過(guò)相關(guān)調(diào)查而再次入院的慢性心力衰竭患者的照護(hù)者；(2)照護(hù)者因各種原因不能配合研究。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷240份，回收有效問(wèn)卷235份。235例照護(hù)者中，患者配偶84例，子女120例，兒媳或女婿9例，其他家屬22例；小學(xué)及以下文化程度46例，初中43例，高中或中專52例，大專及以上學(xué)歷94例；家庭人均月收入<2 000元42例，2 000～4 000元78例，>4 000～6 000元65例，>6 000元50例。患者為男性的138例，女性97例，平均年齡(60.76±14.24)歲；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)111例，Ⅲ級(jí)108例，Ⅳ級(jí)16例。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前研究組成員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)介紹該研究的內(nèi)容及問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，完成后當(dāng)場(chǎng)收回并檢查。研究組成員均接受過(guò)正規(guī)的統(tǒng)計(jì)學(xué)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，獲得數(shù)據(jù)資料后，將問(wèn)卷進(jìn)行編碼排序，整理好數(shù)據(jù)。錄入階段對(duì)每個(gè)變量進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)據(jù)的正確有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行資料的整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以內(nèi)容效度指數(shù)表示內(nèi)容效度，探索性因子分析表示結(jié)構(gòu)效度[17]，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)用Pearson相關(guān)系數(shù)，將相關(guān)系數(shù)<0.40或相關(guān)不顯著(P>0.05)的條目予以刪除[18-20]；采用內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)、折半信度評(píng)價(jià)問(wèn)卷的信度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析

2.1.1 臨界比值法

采用兩個(gè)極端組比較法，將235份問(wèn)卷中得分排序前后各27%的問(wèn)卷進(jìn)行比較，即總分高于126分的67例為高分組(前27%)，總分低于99分的64例(后27%)為低分組，兩極端組結(jié)果比較的差異值為臨界比值(critical ratio,CR)，刪除CR<3 或經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目(P>0.05)。經(jīng)檢驗(yàn)本研究編制的慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷的CR為3.85～20.70，且P<0.05，說(shuō)明問(wèn)卷各條目均具有較好的鑒別度，不需要對(duì)條目進(jìn)行刪除。

2.1.2 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，健康知識(shí)和意識(shí)維度得分與各條目得分的相關(guān)系數(shù)r值為0.486～0.794(P<0.001)，該維度得分與問(wèn)卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.845。健康行為維度得分與各條目得分的相關(guān)系數(shù)r值為0.473～0.854(P<0.001)，該維度得分與問(wèn)卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.878；健康技能維度得分與各條目得分的相關(guān)系數(shù)r值為0.419～0.822(P<0.001)，該維度得分與問(wèn)卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.878；說(shuō)明該問(wèn)卷各條目與各維度之間，各維度與問(wèn)卷整體之間都具有良好的相關(guān)性。

2.1.3 內(nèi)部一致性檢驗(yàn)

通過(guò)分別計(jì)算去除該條目后，問(wèn)卷總體及各維度的Cronbach′s α的變化來(lái)分析該條目對(duì)內(nèi)部一致性的貢獻(xiàn)[21]，若單個(gè)條目刪除后，問(wèn)卷總體或各維度的 Cronbach′s α變大， 代表此條目與其他條目的同質(zhì)性不高，可考慮刪除。本研究問(wèn)卷總體的Cronbach′s α為 0.952，說(shuō)明該問(wèn)卷的內(nèi)部一致性較好，分別刪除A6“我認(rèn)為掌握慢性心力衰竭知識(shí)是有用的”和C9“我知道如何鼓勵(lì)患者，調(diào)整患者的不良情緒”條目后，問(wèn)卷的Cronbach′s α沒(méi)有變化，但是“修正后的項(xiàng)目總相關(guān)”欄的數(shù)值<0.40，給予刪除這2個(gè)條目。

2.1.4 共同性和因素負(fù)荷量

共同性表示題項(xiàng)能解釋共同特質(zhì)或?qū)傩缘淖儺惲浚?共同性≤0.20的條目考慮刪除[17]。 因素負(fù)荷量表示題項(xiàng)與因素關(guān)系的程度，考慮刪除因素負(fù)荷量≤0.45的條目[17]， 問(wèn)卷中A6“我認(rèn)為掌握慢性心力衰竭知識(shí)是有用的”、A7“我愿意投入時(shí)間學(xué)習(xí)慢性心力衰竭知識(shí)”和C9“我知道如何鼓勵(lì)患者，調(diào)整患者的不良情緒”共同性分別為0.093、0.199和0.108，共同性<0.20，此時(shí)A6、A7和C9的因素負(fù)荷量分別為0.306、0.446 和0.329，均<0.45。因此給予刪除。項(xiàng)目分析結(jié)果為最終問(wèn)卷保留3個(gè)維度，共計(jì)30個(gè)條目。

2.2 效度檢驗(yàn)

2.2.1 內(nèi)容效度

專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容從非常不相關(guān)、不相關(guān)、相關(guān)和非常相關(guān)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果顯示，該問(wèn)卷各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.830～1.000，健康知識(shí)和意識(shí)、健康行為和健康技能維度的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.929、1.000、0.967。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

本研究采用主成分分析法和直交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析。 選擇因子時(shí)遵循以下原則[22]：(1)特征值≥1； (2)符合卡特爾“陡坡”檢驗(yàn)原則；(3)公因子解釋變異率≥5%；(4)公因子所含條目數(shù)≥3；(5)條目在公因子的負(fù)荷值≥0.45；(6)條目同時(shí)在2個(gè)因子上的負(fù)荷差值>0.10。 結(jié)果顯示，健康知識(shí)和意識(shí)、健康行為和健康技能3個(gè)維度的取樣適切性量數(shù)(Kaiser-Meyer-Olkin measure sam pling adequacy, KOM)分別為0.876、0.912、0.856， 均>0.80，提示適合進(jìn)行探索性因子分析[17]。健康知識(shí)和意識(shí)維度提取出2個(gè)公因子，因子特征值分別為5.211和1.726，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為69.37%。 健康行為維度提取出2個(gè)公因子， 特征值分別為6.079和1.162，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為72.41%。健康技能維度提取出2個(gè)公因子， 特征值分別為5.307和1.240，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.47%。 具體因子載荷矩陣見(jiàn)表1-3。

表1 慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷健康知識(shí)和意識(shí)維度各條目因子載荷矩陣 (n=235)

表2 慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷健康行為維度各條目因子載荷矩陣 (n=235)

表3 慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷健康技能維度各條目因子載荷矩陣 (n=235)

2.3 信度檢驗(yàn)

問(wèn)卷總體Cronbach′s α為0.953,健康知識(shí)和意識(shí)、健康行為、健康技能3個(gè)維度的Cronbach′s α分別為0.890、0.924和0.891。問(wèn)卷總體折半信度為0.909，健康知識(shí)和意識(shí)、健康行為、健康技能3個(gè)維度的折半信度分別為0.648、0.855和0.793。

3 討論

3.1 問(wèn)卷編制的科學(xué)性

該研究基于回顧大量的國(guó)內(nèi)外研究，在知信行理論的指導(dǎo)下，構(gòu)建理論框架。為了確保編制出具有特異性的慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷，本研究對(duì)慢性心力衰竭患者照護(hù)者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，在充分了解CHF患者照護(hù)者健康素養(yǎng)的構(gòu)成要素后，初步形成了問(wèn)卷的條目池。邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育和統(tǒng)計(jì)學(xué)5個(gè)領(lǐng)域的15名專家進(jìn)行2輪專家函詢，專家工作年限均達(dá)10年以上，高級(jí)職稱的專家占比高，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更有利于獲取全面深入的問(wèn)卷編制指導(dǎo)意見(jiàn)。通過(guò)進(jìn)一步的優(yōu)化修改，再結(jié)合心力衰竭?？铺匦?，形成初始版慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷，通過(guò)預(yù)調(diào)查評(píng)估初始版問(wèn)卷維度和條目是否完整和清晰，在信效度檢驗(yàn)階段，經(jīng)過(guò)了項(xiàng)目分析法、探索性因子分析、內(nèi)容效度、信度檢驗(yàn)和折半信度等對(duì)各條目進(jìn)行嚴(yán)格分析，最終形成正式問(wèn)卷。因此，慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷編制過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，可有效的評(píng)估慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)水平。

3.2 問(wèn)卷因子命名及解讀

慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷最終包含健康知識(shí)和意識(shí)、健康行為和健康技能3個(gè)維度。健康知識(shí)和意識(shí)維度提取出2個(gè)公因子，共10個(gè)條目，因子1命名為疾病相關(guān)知識(shí)，主要反映CHF患者照護(hù)者對(duì)慢性心力衰竭疾病發(fā)病的誘因、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)護(hù)理等知識(shí)的了解程度。因子2命名為照護(hù)意愿，主要包括照護(hù)者對(duì)患者疾病治療的信心和支持。健康行為維度提取出2個(gè)公因子，共10個(gè)條目，因子1命名為照護(hù)引導(dǎo)，主要包括了照護(hù)者引導(dǎo)患者改正不良的生活方式，指導(dǎo)其正確用藥和定期復(fù)查等行為。因子2命名為照護(hù)主動(dòng)性，主要反映了照護(hù)者在照護(hù)過(guò)程中主動(dòng)學(xué)習(xí)的行為。健康技能維度提取出2個(gè)公因子，共10個(gè)條目，因子1命名為理解力和溝通力，因子2命名為日常照護(hù)，主要包括基礎(chǔ)照護(hù)、心理疏導(dǎo)和出院注意事項(xiàng)掌握情況。

3.3 問(wèn)卷具有良好的信效度

本研究在各個(gè)維度分別進(jìn)行探索性因子分析，共得出6個(gè)因子，30個(gè)條目的因子載荷均>0.45，各公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率分別為69.37%、72.41%和65.47%，表明問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度較好。本研究各維度水平的內(nèi)容效度為0.929～1.000，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.830～1.000，表明問(wèn)卷的內(nèi)容效度較好。 本研究中，問(wèn)卷總體和各維度的Cronbach′s α分別為0.953、0.890、0.924和0.891，問(wèn)卷具有良好的內(nèi)部一致性。

4 結(jié)論

本研究編制慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)問(wèn)卷并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。該問(wèn)卷包括3個(gè)維度，共30個(gè)條目，可用來(lái)評(píng)估慢性心力衰竭患者照護(hù)者健康素養(yǎng)水平的狀況，為臨床工作者有效評(píng)估照護(hù)者的健康素養(yǎng)水平及制定個(gè)性化的綜合干預(yù)方案提供參考。本研究局限性在于調(diào)查范圍較小，計(jì)劃后續(xù)研究中進(jìn)一步優(yōu)化抽樣方式和擴(kuò)大樣本量，從而優(yōu)化問(wèn)卷內(nèi)容。