蘇明明 姚珊珊 劉曉靜 牛嘉坪 王蓓蓓

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)又稱胰島素依賴型糖尿病，是機體內(nèi)自身抗原被激活，胰島β細胞被破壞，進而導(dǎo)致血清中的胰島素絕對缺乏而產(chǎn)生的慢性疾病。1型糖尿病患者終身需要依賴外源性胰島素的治療[1]。爆發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes，F(xiàn)T1DM)是1型糖尿病的新亞型，以胰島β細胞呈超急性、完全不可逆性破壞，血糖急驟升高，糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)進展迅速、缺乏糖尿病相關(guān)自身抗體為特征[2]。初步流行病學(xué)研究[2]表明，F(xiàn)T1DM約占以酮癥或糖尿病酮癥酸中毒起病的1型糖尿病患者的10%～20%。該病起病急，進展快，病情危重，預(yù)后差，若未及時診斷和治療，常導(dǎo)致患者短時間內(nèi)死亡，是內(nèi)科疾病中的急危重癥。該病發(fā)病率低，臨床案例較少。2021年12月筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1例爆發(fā)性1型糖尿病患者，經(jīng)過及時治療和護理，患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)將其護理經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

1.1 病例資料

患者，男性，69歲，因“腹瀉3 d，惡心嘔吐1 d”于2021年12月8日收入內(nèi)分泌科?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，稀水樣便，測隨機血糖為17.9 mmol/L，未予降血糖處理，僅于當(dāng)?shù)卦\所取止瀉藥口服，腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，但食欲不佳，進食量減少。1 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物，患者于夜間急診入院。急查血酮體測定：陽性。生化常規(guī)：葡萄糖30.4 mmol/L，鈉134 mmol/L，鉀5.1 mmol/L，肌酐98 μmoL/L，尿素6.7 mmol/L，二氧化碳5 mmol/L，C反應(yīng)蛋白6.89 mg/L，白細胞計數(shù)16.1×109/L。初步診斷為：糖尿病酮癥酸中毒，給予補液、胰島素降血糖、補堿糾酸等治療。該患者既往有陳舊性腦梗死和高脂血癥，口服阿托伐他汀、阿司匹林，由于腦梗死后遺癥致左下肢活動障礙?；颊邿o藥物過敏史，無糖尿病病史。入院查體：體溫36.4℃，脈搏106次/min，呼吸18次/min，血壓142/85 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，患者呼吸深大，神志清楚，精神差，唇舌干燥，有脫水體征，心律齊，腹軟，劍突下及下腹部壓痛。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后給予患者一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，補液，糾正酸中毒等對癥治療。12月9日患者病情好轉(zhuǎn)，仍有間斷輕微惡心，無嘔吐，主訴有間斷臍周疼痛，遵醫(yī)囑給予禁食，應(yīng)用奧美拉唑抑酸。復(fù)查血象：血鈉134 mmol/L，血鉀3.9 mmol/L，氯105 mmol/L，二氧化碳20 mmol/L，葡萄糖15.8 mmol/L，肌酐68 μmol/L，酮體陽性，糖化血紅蛋白測定6.7%，胰島素自身抗體(-)，胰島細胞抗體(-)，谷氨酸脫羧酶抗體(-)，血清空腹C肽0.01 μg/L，餐后2 h血清C肽0.01 μg/L。繼續(xù)給予胰島素持續(xù)泵入降低血糖、補液糾正電解質(zhì)紊亂及對癥支持治療。12月11日血酮體陰性，給予半流質(zhì)飲食，同時予以胰島素泵控制血糖。患者血糖控制在9.9～23.0 mmol/L，每日胰島素總用量達49 U，加用二甲雙胍口服以減少胰島素抵抗。12月16日停止胰島素泵治療，更換為門冬胰島素+甘精胰島素皮下注射，給予患者飲食、運動、心理及出院后健康指導(dǎo)?；颊咦≡?1 d后出院，出院后隨訪3個月患者血糖控制良好。

2 護理

2.1 急性發(fā)作期護理

糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，臨床上因糖尿病急性并發(fā)癥入院的患者中DKA患者占70.4%[3]。早期快速有效的液體復(fù)蘇是糾正代謝紊亂及預(yù)防全身并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。責(zé)任護士密切觀察患者的病情變化，遵醫(yī)囑進行對癥處理和急救護理。(1)補液及降糖護理。該例患者入院時查血結(jié)果：葡萄糖30.4 mmol/L，二氧化碳5 mmol/L，酮體陽性，患者口中有“爛蘋果”氣味，精神差，呈嚴(yán)重脫水貌。立即給予心電監(jiān)護，吸氧2 L/min，密切監(jiān)測患者生命體征。建立3條靜脈通路，第1條通路快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，補液總量按患者體質(zhì)量的10%估算，2 h補液1 500 mL，2 h后患者尿量達150 mL，第1天補液量達6 000 mL，24 h尿量達5 000 mL；第2條通路緩慢靜脈滴注碳酸氫鈉注射液100 mL進行糾酸治療；第3路通路給予胰島素泵持續(xù)泵入，以降低血糖，降糖速度以血糖每小時下降3.9～6.1 mmol/L為宜。同時，每2 h監(jiān)測患者指尖血糖，積極預(yù)防低血糖；每4 h復(fù)查血生化、血常規(guī)、酮體及pH值等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液速度，嚴(yán)格評估液體灌注達標(biāo)情況。記錄患者24 h出入量。(2)腹瀉護理。入院時，患者腹瀉，解稀水樣便，完善腹部彩超檢查，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星注射液靜脈滴注；給予甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射，觀察患者惡心、嘔吐情況。(3)皮膚護理?；颊咛撊酢⒏篂a、惡心、嘔吐，皮膚濕冷，伴有肛周皮膚被稀便浸澤，易發(fā)生皮膚破損或濕疹，保持床單位干凈、整潔，腹瀉后及時擦拭肛周皮膚，保持皮膚干燥；每2 h給予患者翻身，每班進行壓力性損傷風(fēng)險評估。(4)心理護理?；颊叱醮瓮话l(fā)該疾病，缺乏對T1DM疾病的了解，患者及家人擔(dān)心預(yù)后康復(fù)問題。護士為患者詳細講解T1DM疾病相關(guān)知識，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，解答患者及家屬的疑慮，使其安心配合治療。

2.2 控糖管理及依托瞬感動態(tài)血糖系統(tǒng)實施24 h血糖監(jiān)測

爆發(fā)性1型糖尿病起病急，進展快，病情危重，更要嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖[5]。該例患者入院3 d后酮體轉(zhuǎn)為陰性，給予安裝皮下胰島素泵，起始基礎(chǔ)量為14 U，三餐前分別追加5 U/5 U/5 U皮下注射。同時，于患者左上臂三角肌部位安裝瞬感動態(tài)血糖儀實施24 h血糖監(jiān)測，患者空腹血糖最高達15.8 mmol/L，餐后2h血糖最高23.3 mmol/L；3 d后調(diào)整皮下胰島素泵劑基礎(chǔ)量為20 U，三餐前分別追加8 U/8 U/8 U皮下注射，患者空腹血糖最高9.3 mmol/L，餐后2 h血糖最低為6.4 mmol/L，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵循糖尿病飲食原則，規(guī)律、定量進食；4 d后調(diào)整皮下胰島素泵劑基礎(chǔ)量為24 U，三餐前分別追加8 U/8 U/6 U皮下注射，5 d后患者血糖基本穩(wěn)定?？紤]胰島素泵購置費用昂貴，更換為門冬胰島素4 U/4 U/4 U三餐前皮下注射，甘精胰島素20 U皮下注射，二甲雙胍緩釋片1.0 g口服，2次/d，以減少胰島素抵抗。指導(dǎo)患者規(guī)范服藥和嚴(yán)格遵從糖尿病飲食[6]。穩(wěn)定期每日至少監(jiān)測血糖7次，包括三餐前、三餐后2 h和睡前。患者住院期間，空腹血糖控制在4.7～7.4 mmol/L，餐后2h血糖控制在5.9～9.8 mmol/L，符合中國老年糖尿病診療指南[7]及糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)臨床指南[8]推薦的血糖控制目標(biāo)。

2.3 全程營養(yǎng)支持

患者入院時，間斷臍周疼痛，予以禁食，提供腸外營養(yǎng)支持，靜脈補充葡萄糖注射液。4 d后患者腹疼緩解，食欲好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停止靜脈補液，予以糖尿病飲食。請營養(yǎng)科會診，營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o士、內(nèi)分泌科醫(yī)師共同討論，為患者制定飲食方案。該患者身高178 cm，體質(zhì)量98 kg，體質(zhì)指數(shù)為30.93 kg/m2，輕體力勞動者，將其總熱量攝入設(shè)定約1 800 kcal/d(1 cal=4.186 J)。早餐、中餐和晚餐的占比分配分別為1/5、2/5、2/5。碳水化合物占總熱量的55%～65%，蛋白質(zhì)占比不超過總熱量的15%，脂肪占比為總熱量的20%～30%[9]。例如：早餐純牛奶150 g+雞蛋70 g+咸面包50 g+青菜50 g，午餐雜糧米飯100 g+紅椒炒肉150 g+涼拌菠菜150 g，晚餐雜糧米飯100 g+清蒸魚肉250 g+青菜100 g。指導(dǎo)患者嚴(yán)格定時、定量進食，多食綠葉蔬菜及富含纖維素的食物，嚴(yán)格限制各種甜食及油炸食品。同時，該例患者既往有腦梗死病史，指導(dǎo)患者強化戒煙、限酒。

2.4 個體化運動干預(yù)

運動可增加胰島素敏感性、改善血糖控制水平[10]。有研究[11]表明，有氧運動期間患者的血糖濃度通常有所下降，而抗阻運動可能會導(dǎo)致血糖上升[12-13]。Tonoli等[14]的系統(tǒng)評價證實了混合運動更有利于血糖控制。該例患者69歲，既往有腦梗死病史，左側(cè)肢體活動障礙，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作討論后建議患者采用有氧運動和抗阻力運動結(jié)合的方案，每周一、三、五及周日早餐后1 h進行有氧運動20～30 min，每周二、四、六午餐或晚餐后進行15～20 min的抗阻力運動。嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖，若運動前血糖<5.0 mmol/L，推薦在開始運動前攝入10～20 g葡萄糖，起始血糖為5.0～6.9 mmol/L時在開始有氧運動前攝入10 g葡萄糖。建議患者有氧運動時血糖的合理起始范圍控制為7.0～10.0 mmol/L[15]。運動強度循序漸進，以心率不超過目標(biāo)心率[16]或患者自覺不勞累為宜。在運動過程中注意預(yù)防跌倒。

2.5 “線上+線下”同步隨訪管理及延續(xù)護理

科室成立針對T1DM患者的延續(xù)管理小組。小組成員包括內(nèi)分泌科骨干醫(yī)護人員各3名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名。由管理小組成員進行專人電話線上隨訪，指導(dǎo)患者記錄每日飲食情況及運動日志。加強對糖尿病相關(guān)知識的健康教育，指導(dǎo)患者提高自我管理的能力及糖尿病并發(fā)癥緊急處理的能力。每周二小組成員對患者電話隨訪，了解患者近期血糖情況，結(jié)合患者具體情況給予藥物及飲食調(diào)整，對患者定時定量用藥進行監(jiān)督，指導(dǎo)患者定時監(jiān)測血糖。同時，實行線上血糖健康管理，建立FT1DM患者的管理小組微信群，定期發(fā)布糖尿病患者健康管理宣教內(nèi)容，患者每日上傳飲食、服用藥物及胰島素使用、運動量日志以及血糖監(jiān)測情況。FT1DM與普通1型糖尿病相比，其胰島功能更差，胰島素使用量更高，且低血糖發(fā)生率及出現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險更高。因此，指導(dǎo)該患者外出時隨身攜帶附有姓名、聯(lián)系電話、疾病診斷、目前用藥情況的卡片。每月門診復(fù)診，及時了解患者血糖及糖尿病并發(fā)癥的進展情況。出院后隨訪3個月，患者血糖均控制良好。

3 小結(jié)

爆發(fā)性1型糖尿病起病急，進展快，病情危重。護理人員在糖尿病酮癥酸中毒急性期給予患者積極補液擴容、精準(zhǔn)降糖、糾正酸中毒等對癥處理。穩(wěn)定期建立院內(nèi)多學(xué)科管理團隊給予全程營養(yǎng)管理、控糖管理及持續(xù)血糖監(jiān)測；強化患者生活方式干預(yù)，建立個體化運動方案；加強為患者提供一站式服務(wù)管理模式，從而促進患者血糖平穩(wěn)控制。