朱磊,程成,劉小娟,張洪海,許聰,葛暢暢,盧一,沈洪

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便和腹痛,常伴有不同程度的全身癥狀和腸外表現(xiàn),發(fā)病率和患病率呈快速增長趨勢[1]。UC呈現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑、氣滯血瘀、肉敗血腐之病理變化,濕熱是最主要的病理因素,大腸濕熱證是其核心證候。針對濕熱關(guān)鍵病理因素制定的清腸化濕法已成為UC主要治法,但大腸濕熱證的科學(xué)內(nèi)涵闡釋仍是目前的研究難點(diǎn)。本文梳理了UC大腸濕熱證的研究現(xiàn)狀,探討其現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ),以期助于提高辨證論治的準(zhǔn)確性和可靠性,為臨床診療提供客觀依據(jù)。

1 潰瘍性結(jié)腸炎的證候特點(diǎn)

UC病機(jī)復(fù)雜,多為證候兼夾為病。秦書敏等[2]分析了近27年UC中醫(yī)證候相關(guān)研究文獻(xiàn)104篇,共34 640例患者,結(jié)果顯示大腸濕熱證(23.32%)是最常見的證候類型,其占比優(yōu)勢在活動(dòng)期更加明顯。岳宏等[3]研究表明UC基本病性證素主要為濕、熱、氣虛、陽虛、陰虛、氣滯和血瘀等,其中濕、熱為最主要證素。陳新林等[4]研究證實(shí)UC中醫(yī)證候以大腸濕熱為主,占比34.8%。劉艷等[5]采用聚類分析法分析324例活動(dòng)期UC患者的證候特點(diǎn),結(jié)果顯示大腸濕熱證是UC活動(dòng)期基本證候。另有研究[6]分析比較不同嚴(yán)重程度人群證候特點(diǎn),結(jié)果表明活動(dòng)期UC輕度患者多以脾虛濕熱證、大腸濕熱證為主,中度患者多以大腸濕熱證、脾虛濕熱證、肝郁脾虛證為主;重度患者多屬大腸濕熱證、寒熱錯(cuò)雜證及脾腎陽虛證,可見大腸濕熱證是不同程度人群的主要證候。

近年來,部分學(xué)者對UC體質(zhì)特點(diǎn)和證型相關(guān)性進(jìn)行了研究。不同的體質(zhì)類型或偏頗體質(zhì)會(huì)增加UC的發(fā)病率,其中濕熱質(zhì)是UC的主要危險(xiǎn)因素之一。對100例UC病人進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨別及中醫(yī)證型的分析,發(fā)現(xiàn)UC患者體質(zhì)中濕熱質(zhì)占比最大(30%),而在濕熱體質(zhì)患者中,大腸濕熱證占絕對地位[7]。濕熱質(zhì)患者容易內(nèi)生濕熱或外感濕熱,蘊(yùn)結(jié)大腸而發(fā)為大腸濕熱證[8]。

2 潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證的癥狀特點(diǎn)

自中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸學(xué)會(huì)1987年發(fā)布《慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎診斷分型及治療標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)》[9]以來,潰瘍性結(jié)腸炎辨證規(guī)范不斷更新,但大腸濕熱證一直是各標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中最主要的中醫(yī)證候。隨著對證候的不斷歸納與完善,專家學(xué)者對大腸濕熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了較為一致的共識(shí),但仍存在區(qū)別。總結(jié)歷年指南及專家共識(shí)意見,除了1987年中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸學(xué)會(huì)《慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎診斷分型及治療標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)》和1994年中華中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化專業(yè)委員會(huì)《慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》中證型名稱為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證以外,之后證型名稱均統(tǒng)一為大腸濕熱證。黏液膿血便、腹瀉、腹痛和里急后重作為大腸濕熱證的主要癥狀已得到專家共識(shí),而肛門灼熱、口干口苦和小便短赤是指南共識(shí)中公認(rèn)的次要癥狀?！稘冃越Y(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》首次將腹脹列為次要癥狀,而《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》將身熱不揚(yáng)列為次癥。舌脈方面,舌苔黃膩、脈滑數(shù)被認(rèn)為是大腸濕熱證的典型特征。具體見表1。

表1 潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證的癥狀特點(diǎn)Table 1 Large intestine damp heat syndrome characteristics of ulcerative colitis

3 潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證的生物學(xué)基礎(chǔ)

3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

關(guān)于UC證候相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate, ESR)、糞鈣衛(wèi)蛋白(Fecal calprotectin,FC)、白介素(Interleukin，IL)和血小板計(jì)數(shù)(Platelet count，PLT)等。張?zhí)旌萚17]納入325例UC患者,發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證組ESR、CRP、FC水平明顯高于其他中醫(yī)證型,且大腸濕熱證患者ESR、CRP、FC與Mayo活動(dòng)度評分相關(guān)性最高。賈子君[18]研究45例UC患者,發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證患者IL-1β及IL-8水平均顯著高于其他證型。另一項(xiàng)研究表明UC大腸濕熱證PLT遠(yuǎn)高于其他證型,提示PLT的高表達(dá)有助于鑒別大腸濕熱證與其他證型[19]。孫凱等[20]一項(xiàng)納入52例患者的研究表明大腸濕熱證患者的血紅素加氧酶-1(Heme oxygenase-1,HO-1)、CRP和ESR水平均高于脾腎兩虛證。

3.2 內(nèi)鏡下表現(xiàn)

內(nèi)鏡下UC中醫(yī)辨證尚未無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),研究報(bào)道多聚焦在內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)、病變范圍和疾病活動(dòng)度等方面。大腸濕熱證的黏膜下表現(xiàn)以鮮紅色、深紅色為主,可見充血、糜爛等,這可能與濕熱熏蒸大腸脂膜,迫血妄行以致腸絡(luò)顯露有關(guān)。此外,內(nèi)鏡下呈現(xiàn)的血管模糊、膿性分泌物增多、大面積潰瘍等表現(xiàn),可能是濕熱之邪壅滯腸絡(luò)、脂膜破損所致,而濕邪黏膩,留滯腸壁,鏡下可見膿性分泌物附著[21-22]。賈子君[18]研究發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證的病理表現(xiàn)除了急慢性炎癥、隱窩膿腫與隱窩炎外,還可見杯狀細(xì)胞減少,而杯狀細(xì)胞減少意味著結(jié)腸黏液屏障破壞。汪偉1項(xiàng)納入90例患者的研究[23]表明大腸濕熱證病理表現(xiàn)以炎性細(xì)胞浸潤多見,其中以中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主。

3.3 系統(tǒng)生物學(xué)研究

系統(tǒng)生物學(xué)是一種基于多種組學(xué)技術(shù)(轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、微生物組學(xué)和代謝組學(xué)等)進(jìn)行數(shù)據(jù)與功能分析,結(jié)合數(shù)學(xué)建模以研究疾病的生物物理網(wǎng)絡(luò),有助于提高對疾病病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)。研究表明UC患者存在轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組和代謝組學(xué)的改變[24]。同時(shí)系統(tǒng)生物學(xué)與中醫(yī)學(xué)整體觀和動(dòng)態(tài)觀相類似,多組學(xué)技術(shù)聯(lián)合分析已成為UC中醫(yī)證候本質(zhì)研究的重要手段[25]。

3.3.1 轉(zhuǎn)錄組學(xué) 轉(zhuǎn)錄組學(xué)是從RNA水平研究基因表達(dá)的方法,通過轉(zhuǎn)錄組學(xué)篩選出與疾病相關(guān)的差異性轉(zhuǎn)錄因子和調(diào)控因子,有助于指導(dǎo)疾病診斷和中醫(yī)證候分型。研究表明UC患者中存在轉(zhuǎn)錄本表達(dá)差異,其中表達(dá)異常的mRNA與免疫反應(yīng)、黏膜炎癥、營養(yǎng)吸收、上皮損傷和細(xì)胞增殖等功能相關(guān)[26]。Christos等[27]通過測序發(fā)現(xiàn)miR-214在活動(dòng)性UC中上調(diào),其表達(dá)與UC活動(dòng)和疾病持續(xù)時(shí)間相關(guān),可作為識(shí)別UC的生物標(biāo)志物。在UC中醫(yī)證候?qū)W研究方面,李毅等[28]探討了UC虛實(shí)標(biāo)本證候之間的microRNA差異表達(dá)譜,結(jié)果顯示UC患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)證組和脾胃虛弱證組血液標(biāo)本共篩選出6條差異表達(dá)譜,分別是miR-199a-5p、miR-151-5p、miR-126、miR-532-3p、miR-340和miR-505(P<0.05)。姚承佼等[29]利用qPCR檢測UC大腸濕熱證患者外周血中的Th17/Treg特異性轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá),結(jié)果顯示ROR-γt的mRNA表達(dá)升高,Foxp3的mRNA水平表達(dá)降低。Yu等[30]研究發(fā)現(xiàn)UC患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)組IL-17和IL-22表達(dá)水平較脾腎陽虛組更高,而IL-10和TGF-β表達(dá)水平則低于脾腎陽虛組,提示UC濕熱證患者Th17/Treg失衡的程度更嚴(yán)重。

3.3.2 蛋白質(zhì)組學(xué) 蛋白質(zhì)組學(xué)集中于對基因的蛋白質(zhì)表達(dá)水平進(jìn)行測定,對探索UC的發(fā)病機(jī)制,鑒定新的疾病標(biāo)志物以及評估療效都有積極作用[31]。Bennike等[32]通過對UC患者結(jié)腸黏膜活檢組織的LC-MS分析,確定了46種差異蛋白質(zhì),其中UC患者乳轉(zhuǎn)鐵蛋白豐度高出219倍,且與嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)與輔助性T細(xì)胞分化、上皮屏障破壞、能量代謝和氧化應(yīng)激相關(guān)的蛋白質(zhì)與UC發(fā)病密切相關(guān)[33]。近年來,關(guān)于UC大腸濕熱證的蛋白質(zhì)組學(xué)研究取得了一些進(jìn)展。李沁媚等[34]研究發(fā)現(xiàn)UC模型大鼠與濕熱證UC病證結(jié)合模型大鼠的熱應(yīng)激蛋白(Heat shock proteins,HSPs)表達(dá)水平存在差異,濕熱證大鼠血清皮質(zhì)醇和結(jié)腸組織中的熱應(yīng)激蛋白HSPs表達(dá)較普通UC大鼠顯著升高,提示UC濕熱證可能與促炎、促脂質(zhì)過氧化、提高腸黏膜滲透性有關(guān)。景姍等[35]研究發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證患者血清中IL-8、TNF-α、Madcam1蛋白水平明顯高于其他組與正常人群,且與疾病活動(dòng)具有明顯的相關(guān)性,相關(guān)蛋白可能作為判斷病情輕重及分析證候類型的依據(jù)。

3.3.3 微生物組學(xué) 微生物組在UC發(fā)病機(jī)制中的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可,基于微生物組學(xué)分析腸道微環(huán)境的整體功能和結(jié)構(gòu),是研究UC最常用的方法之一。微生物組的變化常與UC患者炎癥程度或治療效果呈相關(guān)性。與健康受試者相比,UC患者的微生物群樣本顯示出總體多樣性下降和抗炎類菌群的豐度降低[36],可以觀察到變形桿菌(以侵襲性大腸桿菌為主)、巴氏桿菌科、韋榮氏桿菌科、梭桿菌屬和瘤胃球菌的增加,以及梭狀芽胞桿菌、擬桿菌屬、羅氏桿菌屬和雙歧桿菌屬的減少[37]。有研究顯示腸道微生物組失衡與中醫(yī)證候,特別是濕熱證之間關(guān)系密切[38]。丁龐華等[39]發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證UC患者與健康人群在腸道菌群多樣性、菌群結(jié)構(gòu)上存在顯著差異。趙志敏[40]分析了不同證型UC患者腸道菌群,發(fā)現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證UC患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌相對豐度低于其它證型,腸球菌、腸桿菌、梭桿菌相對豐度高于其它證型。另有研究表明大腸濕熱證UC患者腸道菌群中鏈球菌相對豐度明顯增加,鏈球菌過度分泌的乳酸鹽會(huì)刺激腸道,加重結(jié)腸炎癥[41]。

3.3.4 代謝組學(xué) 代謝組學(xué)是利用質(zhì)譜技術(shù)對生物體內(nèi)所有代謝物進(jìn)行定量分析,并尋找代謝物與疾病變化相關(guān)性的研究方法。研究顯示一些具有顯著抗菌抗炎生物活性的重要代謝物(如氨基酸、微生物群相關(guān)的短鏈脂肪酸和乳酸等),在UC患者中顯著減少,同時(shí)產(chǎn)生這些代謝物的腸道細(xì)菌豐度也在UC患者中顯著下降[42-43]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)UC患者存在脂質(zhì)代謝紊亂,同時(shí)濕熱證患者與脾虛證患者比較,血清中1-油?；视土姿崮憠A、溶血磷脂、鞘氨醇、N-棕櫚酰磷酸乙醇胺、棕櫚酰肉堿、O-花生四烯?？s水甘油等代謝產(chǎn)物豐度升高,2-亞油酰甘油豐度降低[44]。另一項(xiàng)針對UC患者的血漿代謝物分析顯示,UC患者丙酮、乙酰乙酸明顯升高,丙氨酸、乳酸、異亮氨酸等顯著降低,同時(shí)大腸濕熱組相比于脾胃氣虛證組,蘇氨酸和肌肽水平更高,纈氨酸、丙氨酸、甘氨酸水平偏低[45]。楊振寰[46]研究揭示UC大腸濕熱證組與脾虛濕阻證組糞便次級膽汁酸總濃度顯著低于健康組,且大腸濕熱證組顯著低于脾虛濕阻證組,而UC大腸濕熱證組與脾虛濕阻證組較健康組初級膽汁酸/次級膽汁酸顯著升高,且大腸濕熱證組顯著高于脾虛濕阻證組。

4 討論

隨著消化道內(nèi)鏡檢查和病理組織學(xué)檢查日益規(guī)范，疾病的診斷和鑒別診斷水平也在不斷提高。中醫(yī)古籍中并無UC的明確記載,但有不少類似癥狀及治療方藥的描述。辨證論治是中醫(yī)治療的特色理念,證候的準(zhǔn)確辨識(shí)是臨床診治有效的重要前提。“推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化”是中醫(yī)發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù),而中醫(yī)證候研究是中醫(yī)現(xiàn)代化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此,建立客觀的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),對于提高中醫(yī)規(guī)范化和臨床診療水平具有重要意義。

濕熱證的形成和治療是中醫(yī)脾胃病理論的重要內(nèi)容,脾胃系統(tǒng)疾病的濕熱證是最常見的臨床證型。近年來,關(guān)于UC中醫(yī)證候的研究報(bào)道日益增多,無論是臨床病例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果,還是專家共識(shí)意見,均將大腸濕熱證列為UC最主要的中醫(yī)證候。因此,針對性的就UC大腸濕熱證的研究現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)梳理十分必要。盡管關(guān)于UC大腸濕熱證的證候?qū)W特點(diǎn)、生物學(xué)基礎(chǔ)的研究日益增多,但尚存在以下關(guān)鍵問題需要解決:①診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀化:已制定的UC中醫(yī)/中西醫(yī)指南/共識(shí)意見中,診斷指標(biāo)仍以癥狀和舌脈象為主,主觀性強(qiáng),難以量化,缺乏與客觀指標(biāo)的有效整合;②UC大腸濕熱證的生物學(xué)基礎(chǔ)不明確:目前已有不少基于系統(tǒng)生物學(xué)的多組學(xué)技術(shù)應(yīng)用在UC大腸濕熱證的研究中,但仍未篩選出特征性的生物學(xué)標(biāo)志物,以及基于生物學(xué)標(biāo)志物的精準(zhǔn)模型的構(gòu)建。

中醫(yī)診治疾病的過程是不斷摸索、開拓與創(chuàng)新的過程。為了提高UC的中醫(yī)診治水平,必須繼承辨證論治這一中醫(yī)核心內(nèi)容,在繼承的基礎(chǔ)上,吸收中西醫(yī)學(xué)交叉研究的成果,加強(qiáng)病-證-癥相結(jié)合,建立主觀結(jié)合客觀的證候標(biāo)準(zhǔn),挖掘證候生物學(xué)標(biāo)志物,從而完善中醫(yī)證候科學(xué)理論體系,提高UC的臨床療效。