李真,劉濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023)

自新冠疫情以來，部分感染者出現(xiàn)了納呆、惡心、嘔吐、痞滿等消化道癥狀。究其原因，痰濕是疫病重要的病理因素。其易搏結(jié)于中焦，郁積化熱，影響脾胃升降納運(yùn)，故致使感染此邪氣的患者出現(xiàn)上述癥狀?！稖?zé)嵴摗肥菧夭W(xué)理論的奠基之作，書中清代溫病學(xué)家葉天士針對濕熱病邪結(jié)胃脘所引起的胃痞病，提出以苦泄法和開泄法治療，并被后世醫(yī)家繼承、應(yīng)用和發(fā)展。現(xiàn)對苦泄法與開泄法的內(nèi)涵、運(yùn)用要點(diǎn)以及臨床運(yùn)用進(jìn)行探析，以期為臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒感染等疾病提供借鑒。

1 苦泄法與開泄法的內(nèi)涵

1.1 苦泄法：苦辛通降，透泄并施

《溫?zé)嵴摗吩疲骸啊偃酥w，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗之于舌，或黃，或濁，可與小陷胸湯，或瀉心湯，隨癥治之?！盵1]據(jù)其所述，此病病位在胃脘部，臨床表現(xiàn)為胃脘部疼痛或脹滿，再結(jié)合其舌象，或黃或濁，提示其病機(jī)特點(diǎn)為濕熱痰濁互結(jié)，熱重于濕或濕熱并重，阻滯中焦氣機(jī)，升降失司。葉天士雖提出用苦泄法來治療，但并未明確苦泄法的具體含義。而通過分析葉氏所提出的治療方劑小陷胸湯和瀉心湯，可管窺苦泄法的內(nèi)涵。兩方組方均以半夏和黃連配伍，半夏辛溫開結(jié)，黃連苦寒泄熱，一辛一苦，一溫一清，苦辛通降的基調(diào)已定。不同之處在于，小陷胸湯主治小結(jié)胸病，病位在胸脘，其配伍甘潤滌痰的栝樓實(shí)，長于清化痰熱，更適用于治療胃痞病之偏于痰熱者；瀉心湯主治心下痞，伴嘔、利等癥，病位主要在胃腸，其配伍苦燥的黃芩等，長于清化濕熱，更適用于治療胃痞病之偏于濕熱者，即所謂“隨癥治之”。

因此，苦泄法是指將苦寒降泄與辛溫通達(dá)的藥物并舉，來透泄中焦蘊(yùn)結(jié)錯雜之濕熱痰濁邪氣的一種治法。此法所用藥物苦寒辛溫之性較強(qiáng)，蓋因濕熱痰濁蘊(yùn)結(jié)中焦，非辛溫不能疏透通利，非苦寒不能泄熱勝濕，正所謂苦與辛合，能降能通，故又可稱為辛開苦降法。其病位近腹部，因勢利導(dǎo)恰能使蘊(yùn)結(jié)之邪下達(dá)走腸而出，邪去則正自安也[2]。

1.2 開泄法：輕苦微辛，宣透外達(dá)

《溫?zé)嵴摗酚衷疲骸叭舭撞辉铮螯S白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄，其中有外邪未解里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從開泄?！盵1]葉天士這一部分所論述的情況顯然與論述苦泄法時不同，而不同之處主要在于舌象。此所述舌象為白而不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，提示其病機(jī)特點(diǎn)為濕痰阻滯，影響中焦正常的氣化功能，但尚未化熱或熱象不顯。“外邪未解里先結(jié)”說明外邪尚未透達(dá)，濕邪已阻中焦，同時也呼應(yīng)了“黃白相兼”的舌象，且雖為“黃白相兼”，總體也屬白多黃少、泛黃水滑之候，縱然有熱，也是熱伏濕中、濕重?zé)彷p[3]。“邪郁未伸”說明濕痰郁伏；“素屬中冷”指里濕素盛，痰飲停滯。吳坤安也在《傷寒指掌》中論及此證：“病有外未解而里先結(jié)者，如舌苔黏膩微黃，口不渴飲，而胸中滿悶是也”[4]。此時，由于濕痰阻滯，陽氣不得運(yùn)化，若再用苦泄之法恐更傷陽氣，導(dǎo)致疾病難愈甚至惡化。于是葉天士提出用開泄法來治療此種病機(jī)的胃痞病。雖未明確開泄法的具體含義，但在原文中云：“宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛具流動之品可耳?！盵1]吳坤安在《傷寒指掌》中亦有云：“此濕邪結(jié)于氣分，宜白蔻、橘紅、杏仁、郁金、枳殼、桔梗之類，開泄氣分，使邪仍從肺經(jīng)而出則解矣，不可用瀉心苦泄之法?！盵4]細(xì)究葉氏及吳氏所列舉的具體藥物，不難發(fā)現(xiàn)它們均歸肺經(jīng)、質(zhì)地輕靈、性味偏苦辛而溫，且兩位醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)使邪氣由肺而解。

因此，開泄法是指用輕苦微辛、輕清靈動的藥物開宣肺氣，暢達(dá)氣機(jī)，祛濕化濁，來宣透中焦氤氳彌散之痰濕濁邪的一種治法。此法所用藥物苦辛之性較輕，蓋因邪氣氤氳彌散，宜因勢利導(dǎo)，上散外透，以肺為出路排出。且陽為濕困，過苦恐引邪下陷、更傷陽氣，過辛恐耗散太過。僅需輕苦以稍燥濕邪，微辛以宣開肺氣，通過恢復(fù)肺的生理功能，來流動、透散邪氣，故又可稱為流氣化濕法。且肺主一身之氣，又為水之上源，可通調(diào)水道，整個機(jī)體的氣機(jī)運(yùn)行和水液代謝都依賴肺氣的宣降。若上焦肺氣得以宣通，機(jī)體氣機(jī)得以暢達(dá)，所謂“氣行則濕化”，則痰濕濁邪得以運(yùn)化透達(dá)，中焦功能自然能夠恢復(fù)如常，病證得愈。

2 苦泄法與開泄法的運(yùn)用要點(diǎn)

2.1 “邪聚中焦，胃氣壅滯”為辨證要點(diǎn)

運(yùn)用苦泄法與開泄法時，必須明確其辨證要點(diǎn)，即在何種病機(jī)前提下才可考慮運(yùn)用?；谏鲜鰧τ凇稖?zé)嵴摗酚嘘P(guān)苦泄法與開泄法原文與內(nèi)涵的分析，可知二法適應(yīng)癥在病機(jī)方面有著邪氣積聚中焦，影響中焦正常功能，從而出現(xiàn)胃脘部痞結(jié)不舒等癥狀的共性。故應(yīng)以“邪聚中焦，胃氣壅滯”作為苦泄法與開泄法運(yùn)用的病機(jī)前提，即辨證要點(diǎn)。但由于二法適應(yīng)癥在邪氣性質(zhì)以及邪氣結(jié)聚狀態(tài)方面有著明顯的區(qū)別，導(dǎo)致其具體病機(jī)的不同，舌脈亦顯現(xiàn)出差異，故又當(dāng)詳加辨析，區(qū)別運(yùn)用?？嘈狗ㄟm用于具體病機(jī)為熱重于濕或濕熱并重，蘊(yùn)結(jié)難解，舌紅，苔黃或黃濁、黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)的患者；開泄法則適用于具體病機(jī)為濕痰尚未化熱或熱象不顯，濕重?zé)彷p或熱伏濕中，彌散氤氳，舌紅不顯，苔白不燥，灰白或黃白并見，或舌苔黏膩微黃，脈濡滑的患者。

2.2 “苦辛并用，給邪以出路”為治療關(guān)鍵

運(yùn)用苦泄法與開泄法時，還應(yīng)明確其治療關(guān)鍵，即通過何種方式達(dá)到治療目的。已知苦泄法與開泄法適應(yīng)癥產(chǎn)生的機(jī)制為“邪聚中焦，胃氣壅滯”，因此只有將壅滯在中焦的邪氣祛除，才能恢復(fù)中焦正常功能，達(dá)到治療目的。且苦泄法與開泄法皆為苦辛并舉之法，即通過苦味藥與辛味藥配合的運(yùn)用，或通降，或宣透，給中焦壅滯之邪氣以外出的路徑，最終達(dá)到改善患者因中焦功能受邪氣所阻而出現(xiàn)諸如脘痞嘔惡、納呆嘈雜等癥狀的目的。故應(yīng)以“苦辛并用，給邪以出路”作為治療關(guān)鍵。只不過在具體運(yùn)用時，還應(yīng)辨析二法在所用藥物整體偏性、功能重點(diǎn)、作用部位以及祛邪外出的路徑方面的區(qū)別，才能運(yùn)用得宜。苦泄法以黃連、黃芩等苦寒清降的藥物為主，佐以半夏、干姜等辛溫通達(dá)之品，性味皆偏大苦大辛，整體偏于苦寒，重在透泄遏伏中焦的濕熱痰濁邪氣，代表方為瀉心湯、小陷胸湯；開泄法則以杏仁、桔梗、陳皮、白蔻仁等苦溫輕靈的藥物為主，配合藿香、佩蘭、蒼術(shù)等祛濕化濁之品，性味皆偏輕苦微辛，用藥整體偏苦溫，重在透化濕濁、開宣肺氣、暢達(dá)氣機(jī)，代表方為三仁湯、宣痹湯、三香湯。祛邪外出的路徑如周學(xué)海所云:“苦泄直降、開泄橫疏，分際最宜斟酌”[5]，苦泄法使?jié)駸崽禎嵝皻馔ń刀?，開泄法則使痰濕濁邪上散外透。

總之，臨證時，當(dāng)所遇患者符合“邪聚中焦，胃氣壅滯”時，意在通過“苦辛并用，給邪以出路”的治療方法，為其祛除中焦所壅滯的邪氣，恢復(fù)中焦正常功能，達(dá)到治療其脘痞嘔惡、納呆嘈雜等相關(guān)癥狀的目的，就可以考慮選擇運(yùn)用苦泄法與開泄法，并在抓住二法辨證要點(diǎn)和治療關(guān)鍵的基礎(chǔ)上，正確辨析二法的區(qū)別要點(diǎn)，恰當(dāng)運(yùn)用，以求良效。

3 苦泄法與開泄法的臨床運(yùn)用

葉氏創(chuàng)苦泄法與開泄法之初，意在治療濕熱病邪結(jié)胃脘所引起的胃痞病。但隨著后世醫(yī)家對二法的應(yīng)用和發(fā)展以及現(xiàn)代疾病譜的變化，凡符合苦泄法、開泄法獨(dú)特的運(yùn)用要點(diǎn)，無論是何種疾病，都可以在正確辨析二法的基礎(chǔ)上，靈活地借鑒運(yùn)用，指導(dǎo)治療。

3.1 慢性胃炎

慢性胃炎以胃黏膜的充血、滲出，甚至糜爛等炎性反應(yīng)或萎縮為基礎(chǔ)病變，患者常出現(xiàn)上腹不適，或痛或脹等消化系統(tǒng)癥狀，有些患者還會伴有噯氣、反酸、燒心、納差、早飽、情緒低落或焦慮等癥狀[6-8]。其發(fā)病與濕、熱、痰、瘀等邪氣留滯中焦，脾胃納運(yùn)失常，致使氣機(jī)不暢，胃氣失和有關(guān)，只有祛除這些邪氣，才能恢復(fù)脾胃的正常功能，改善相關(guān)癥狀，故可選擇苦泄法或開泄法治療。若患者胃脘部痞痛伴燒灼感，泛酸嘈雜，納呆嘔惡，口干口苦，進(jìn)食辛辣燥熱食物易誘發(fā)或加重，舌苔黃膩，內(nèi)鏡檢查顯示胃黏膜糜爛、充血，病機(jī)屬濕熱痰濁蘊(yùn)結(jié)中焦胃脘，可選擇苦泄法，以清中湯加減治療。而反流性食管炎常與慢性胃炎合并出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為反酸、燒心、胸痛，病機(jī)多屬熱痰瘀交阻于中焦，亦可擇苦泄法，方選小陷胸湯加減或與他方合用[9-10]，并在此基礎(chǔ)上配活血化瘀之品治療。若患者胸脘痞悶，心下至咽喉部阻塞不適，甚者常欲捶打胸口，噯氣方舒，舌苔白膩，或膩而黃白相兼，濁而不清，病機(jī)屬濕痰彌散胸脘，則可選擇開泄法，以二陳湯合平胃散加減配輕靈之品，宣暢上焦，通降中焦，達(dá)“輕可去實(shí)”之效[11]。此外，因正氣虛弱是本病的內(nèi)在基礎(chǔ)，所以治療時還應(yīng)酌情配伍黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓等健脾補(bǔ)虛之品，充實(shí)正氣，增強(qiáng)療效。

3.2 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病以咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等癥狀為主要臨床表現(xiàn)[12]。其病位主要在肺，但肺、脾同屬太陰，脾土又為肺金之母，手足同名經(jīng)相傳，兼子盜母氣，故常累及脾臟；又太陰、陽明互為表里，脾與胃關(guān)系密切，手太陰肺與足陽明胃一氣相通，故亦常累及胃腑。因此，隨著病情的進(jìn)展、遷延，若邪在肺臟不解，逐漸傳入中焦而留滯，慢阻肺患者出現(xiàn)心下痞滿、食欲減退等中焦脾胃功能失常的相關(guān)癥狀[13-14]，治療直須祛除傳入中焦而留滯的邪氣，符合苦泄法和開泄法的運(yùn)用要點(diǎn)，故可考慮運(yùn)用。若患者咳、痰、喘伴見脘痞納呆、不欲大便、舌紅苔黃、脈象滑數(shù)等濕熱痰濁阻滯中脘氣機(jī)之證，可以越婢加半夏湯配苦泄之品加減治療；若伴見中痞惡心、痰多白滑、苔膩脈濡等濕痰阻滯之證，可以二陳湯合三子養(yǎng)親湯配開泄之品加減治療。對于本病晚期患者常出現(xiàn)的精神焦慮、抑郁等癥狀，開泄法還可發(fā)揮調(diào)暢氣機(jī)、疏通情志、緩解不良情緒和心理的妙用。此外，本病總因肺脾氣虛，衛(wèi)外失固，邪氣侵襲而發(fā)，氣虛、痰飲、血瘀貫穿病程始終，所以治療時還應(yīng)注意補(bǔ)脾益肺，培土生金，可選補(bǔ)中益氣湯加減，同時配伍細(xì)辛、葶藶子、三七、當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤等藥物，兼顧祛痰化飲，活血行瘀，促進(jìn)病情恢復(fù)。

3.3 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎雖以胸痛、咳嗽、盜汗、呼吸困難、體質(zhì)量減輕等癥狀為主要臨床表現(xiàn)[15-16]，但此病患者常因食欲不振、嘔吐等導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)攝入不足，引起貧血[17]，消化系統(tǒng)癥狀所致的不良營養(yǎng)狀況又與患者慢性消耗性的病理過程形成惡性循環(huán)。因此，對本病患者的消化系統(tǒng)癥狀進(jìn)行治療十分必要。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病往往僅重視抗結(jié)核藥物的使用，忽視對患者消化系統(tǒng)功能的調(diào)理。若患者痞滿嘔惡、食欲不振等癥是由于邪氣伏留中焦，使脾胃功能失常所致，治療需祛其邪氣，復(fù)其功能，可考慮運(yùn)用苦泄法與開泄法。若患者在本病病變過程中因濕熱郁于中焦，水結(jié)在胸，胃氣不降，導(dǎo)致心下痞硬、嘔惡納呆、苔黃脈數(shù)等癥狀成為主要矛盾，可應(yīng)用苦泄法，配桑白皮、葶藶子等瀉肺祛飲之品，兼顧咳嗽胸痛、口渴飲冷、飲不解渴、得水則嘔、尿短便秘等次要癥狀的治療；若因濕痰阻滯，氣郁不通，導(dǎo)致脘痞身重、口淡肢倦、便溏、情緒異常等癥狀成為主要矛盾，可應(yīng)用開泄法，配紫蘇子、白芥子等理氣化飲之品，兼顧咳嗽胸悶、胸脹、胸脅竄痛、痰多色白等次要癥狀的治療?？傊?，通過有效治療患者的消化系統(tǒng)癥狀，幫助患者恢復(fù)中焦脾胃作為“后天之本”補(bǔ)養(yǎng)機(jī)體的功能，逐漸充實(shí)正氣，扭轉(zhuǎn)消耗，提高療效。

3.4 干燥綜合征

干燥綜合征的患者因外分泌腺尤其是唾液腺、淚腺受到侵襲，常出現(xiàn)口干、眼干等癥狀，屬中醫(yī)燥證的范疇[18]。其患者舌苔常表現(xiàn)為厚而干燥，這是因為患者腺體分泌減少，導(dǎo)致消化液的分泌隨之減少，消化系統(tǒng)的功能減弱，加之舌體干燥使得舌體活動及自潔功能受限，舌苔逐漸堆疊于舌面，就形成了厚而干燥的舌苔。因此，干燥綜合征的產(chǎn)生，與中焦功能失常，影響氣機(jī)宣暢以及津液輸布代謝有關(guān)[19]。若此功能失常是由于邪氣留滯中焦所致，則其治療不能單純依靠潤，而應(yīng)當(dāng)重視祛除中焦壅滯之邪，恢復(fù)其斡旋氣機(jī)的生理功能，以助水道通利，故可選擇運(yùn)用苦泄法或開泄法治療。若患者在本病病變過程中出現(xiàn)因濕熱痰濁蘊(yùn)結(jié)中焦所致脘痞、惡心等癥狀，可應(yīng)用苦泄法，配霜桑葉、生地等清潤之品加減治療；若屬濕痰彌漫所致，則可應(yīng)用開泄法，配紫菀、款冬等溫潤之品加減治療。特別需要注意的是，對于干燥綜合征的患者而言，其陰液已然受損，因此應(yīng)用苦泄法或開泄法時，所用藥物不可過于苦寒或溫燥，亦不可化濕太過，而應(yīng)中病即止，避免陰液過度耗傷。待濕邪得化，氣機(jī)調(diào)暢，津液得以輸布，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)，舌苔變薄，再服石斛、玉竹、麥冬、沙參、阿膠等滋陰生津之品恢復(fù)所耗之陰液，同時配合開泄法，可使?jié)欀杏行?，療效更?yōu)。

3.5 新型冠狀病毒感染

吳鞠通云：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。”[20]故新冠病毒感染，主要侵襲肺和脾胃，致使患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽干、咳嗽、胸悶、脘痞、納呆、嘔吐、腹瀉等臨床癥狀。肺脾母子相生，聯(lián)系密切。脾胃受襲，則上不能升清以養(yǎng)肺金，下不能降濁給邪以出路。因此，重視恢復(fù)中焦脾胃功能是治療新冠病毒感染的關(guān)鍵[21]。當(dāng)患者所出現(xiàn)的消化道癥狀符合“邪聚中焦，胃氣壅滯”的病機(jī)時，即可考慮運(yùn)用苦泄法或開泄法治療。若患者除有新冠病毒感染的典型呼吸道癥狀外，還伴見身熱不揚(yáng)、渴不欲飲、胸悶納呆、腹瀉便黏、舌紅略胖、苔膩脈滑等癥時，可以用達(dá)原飲加減配伍苦泄之品治療；若伴有低熱、嘔惡、便溏、舌淡苔膩、脈濡滑等癥時，可以用寒濕郁肺方加減配合開泄之品治療[22]。還需注意，溫病有其自身的傳變規(guī)律，即“肺病逆?zhèn)?，則為心包；上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦?！盵20]故診治新冠病毒感染的患者，宜早祛其邪，截斷病情傳變，以免累及心腎而發(fā)展為棘手重癥。此外，患者恢復(fù)期屬正虛邪戀，有一定幾率重復(fù)感染，尤其應(yīng)重視補(bǔ)氣養(yǎng)陰、醒脾蘇胃、調(diào)攝養(yǎng)護(hù)。當(dāng)怡情靜養(yǎng)、清淡飲食、避免勞累，同時配合針灸、食療，或八段錦、太極拳等傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)，促進(jìn)臟器恢復(fù)。

除上述疾病外，苦泄法還可廣泛應(yīng)用于其它消化系統(tǒng)疾病、癌前病變、腫瘤化療后、心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、多囊卵巢綜合征、皮膚病等，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科[23-24]。而鑒于開泄法與肺的高度關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)代臨床常將開泄法應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，不過也并不局限于此，其同樣適用于精神系統(tǒng)疾病[25]、自身免疫性疾病[26]以及泌尿系統(tǒng)疾病[27]等的治療。具體應(yīng)用思路，可參考上述二法的運(yùn)用要點(diǎn)。

綜上所述，苦泄法與開泄法的應(yīng)用范圍早已從最初的胃痞病拓展到了現(xiàn)如今的諸多系統(tǒng)疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的特色。臨證治療新型冠狀病毒感染等疾病時，要深入理解二法的內(nèi)涵，抓住其“邪聚中焦，胃氣壅滯”的辨證要點(diǎn)和“苦辛并用，給邪以出路”的治療關(guān)鍵，并審慎辨析二法的區(qū)別要點(diǎn)，靈活、恰當(dāng)?shù)剡x擇運(yùn)用，提高療效。