劉恒朗 王莉麗

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年4月～2019年4月就診于四川省人民醫(yī)院東院口腔科的14～25 歲患者CBCT影像資料，共計118 例。其中男51 例、女67 例，平均年齡(19.1±3.5) 歲。所有研究對象分為14～17 歲、18～21 歲、22～25 歲共3 個年齡組。納入標準：①圖像資料清晰，包含完整的硬腭；②腭部無任何骨骼異常，如唇腭裂、正頜手術治療史等；③腭中縫區(qū)域無多生牙、阻生牙；④無正畸治療史。

1.2 儀器與方法

研究所用圖像由口腔專用CBCT機(Vatech公司，韓國)掃描所得。患者取站位，頦部置于頦托，眶耳平面與地面平行。掃描參數(shù)：管電壓85 kV，管電流5 mA，曝光時間24 s。所得的DICOM數(shù)據(jù)導入設備自帶Ez3D Plus圖像分析軟件中進行重建。

1.3 圖像分析

首先移動軟件光標，使軸面和冠狀面中的垂線與腭中縫重疊，然后在矢狀面中移動水平線至硬腭中央，最后在軸面視圖中獲取腭中縫影像用于研究(圖1)。腭中縫成熟度的評價方法采用Angelieri等[4]的分期法：A期，腭中縫呈一條近似直線的高密度影像；B期，腭中縫呈一條彎曲的高密度影像；C期，腭中縫呈兩條被低密度區(qū)域隔開的彎曲且相互平行的高密度影像；D期，腭前部仍有兩條彎曲且相互平行的高密度影像，但腭后部的腭中縫影像消失，腭中縫已發(fā)生由后向前的閉合；E期，腭中縫影像完全消失，腭中縫已閉合(圖2)。本研究從臨床應用的角度考慮，在分析中將出現(xiàn)腭中縫閉合的D期和E期合并為一期(DE期)。由1 名熟練掌握該腭中縫成熟度分期方法的研究者完成對所有研究對象的判讀，2 周以后進行再次判讀以檢驗判讀結果的可靠性。

圖1 腭中縫的CBCT影像

圖2 腭中縫成熟度B、C、D、E分期示例

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩次判讀結果進行一致性(Kappa)檢驗?？ǚ綑z驗比較不同性別、不同年齡組患者腭中縫成熟度分期的分布情況，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

一致性檢驗表明，前后兩次腭中縫成熟度分期判讀結果的一致性高(Kappa值=0.905)。118 例14～25 歲研究對象中，腭中縫成熟度B期17 例(14.4%)、C期39 例(33.1%)、DE期62 例(52.5%)，未發(fā)現(xiàn)A期。男女間腭中縫成熟度分期的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.217，P<0.05)。女性的B期占比低于男性，DE期占比高于男性(表1)。不同年齡組研究對象腭中縫成熟度分期的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.984，P<0.05)。14～17 歲組的C期占比高于22～25 歲組，14～17 歲組的DE期占比低于22～25 歲組。3 個年齡組間B期占比無顯著差異(表2)。

表1 腭中縫成熟度分期的性別分布 (n/%)

表2 腭中縫成熟度分期的年齡分布 (n/%)

3 討 論

通常14 歲以下青春發(fā)育高峰還未結束[5]的患者，使用RME可以有效打開腭中縫，產(chǎn)生骨性擴弓效應并取得良好的治療效果[6]。25 歲以上的患者腭中縫已骨性融合[7]，其阻力會使常規(guī)RME的擴弓力更多地傳導到牙齒上，從而引起牙齒的傾斜移動，導致牙齦退縮、牙槽骨吸收等并發(fā)癥。對于這類患者一般推薦手術輔助松解腭中縫乃至上頜骨其他阻力來源后，再配合RME來矯治上頜橫向發(fā)育不足[8]。值得注意的是，14～25 歲年齡段的患者腭中縫正逐漸發(fā)育并接近成熟，對其采用非手術RME治療是否合理目前尚有爭論。一方面臨床經(jīng)驗和研究[9]表明青春發(fā)育高峰后RME治療困難，牙性擴弓效應大于骨性擴弓效應，另一方面也有報道[10]提出不同觀點，稱RME能夠安全有效地治療該年齡段患者。這兩種觀點的存在提示14～25 歲年齡段的患者腭中縫發(fā)育或許存在明顯個體差異。因此本研究分析14～25 歲年齡段人群的腭中縫成熟度，為醫(yī)師作上頜擴弓的臨床決策提供參考，以期避免RME的不合理使用，同時減少不必要的手術。

CBCT能提供精確的頜面部三維影像，可以滿足腭部解剖結構的測量分析已廣泛應用于口腔醫(yī)學領域[11]。Angelieri等[4]通過CBCT研究腭中縫，并將其成熟度分為5期。Tonello等[12]利用這一方法評價了11～13 歲人群，通常這一年齡段的患者采用RME能夠獲得良好治療效果，結果顯示90.3%的研究對象腭中縫成熟度為A、B、C期，這印證了該方法用于預測RME治療結果的有效性。Barbosa等[13]對21 名研究人員進行該腭中縫成熟度分期法的培訓，并進行了測試，結果顯示該方法具有高度的可靠性和可重復性。同時也指出，臨床醫(yī)師掌握該分期法需經(jīng)一定訓練。本研究對所有研究對象進行了前后兩次判讀，一致性檢驗結果顯示兩次腭中縫成熟度分期的判讀結果一致性高(Kappa值=0.905)。

本研究結果顯示14～25 歲研究對象的腭中縫成熟度有明顯個體差異，其中腭中縫成熟度較低的B期占14.4%、C期占33.1%。這提示了青春發(fā)育高峰后和年輕成年的上頜橫向發(fā)育不足患者，通過非手術RME取得成功治療的個別報道[10,14]具有一定合理性。腭中縫的閉合由后向前進行，D期腭中縫前部雖未完全閉合，但后部已發(fā)生骨性結合。若對D期患者采用常規(guī)RME，即使前牙區(qū)能獲得一定間隙，后部的支抗磨牙也將因受力過大發(fā)生傾斜。因此D期和腭中縫完全閉合的E期均被認為是不應采用常規(guī)RME的分期。本研究基于這一原因將D期和E期合并為DE期，分析結果顯示DE期占52.5%，這符合該年齡段患者RME治療困難的臨床預期。本研究中未發(fā)現(xiàn)A期，這與Angelieri等[4]的研究未在14 歲以上研究對象中發(fā)現(xiàn)A期的結果一致。

本研究通過性別比較發(fā)現(xiàn)，14～25 歲研究對象中女性的腭中縫成熟度高于男性。在女性研究對象中，半數(shù)以上腭中縫成熟度處于DE期(64.2%)，顯著高于男性的DE期占比(37.3%)，而女性的B期占比(7.5%)則顯著低于男性B期占比(23.5%)，Ladewig等[15]的研究有著類似結果。這提示在使用RME治療上頜橫向發(fā)育不足時，男性腭中縫產(chǎn)生的阻力可能小于女性。Tonello等[12]研究得出不同結論，認為腭中縫成熟度性別差異無統(tǒng)計學意義，這可能與其研究對象年齡均為15 歲以下，腭中縫的生長發(fā)育差異還未完全顯現(xiàn)有關。

本研究將研究對象按照年齡分為3組，通過比較發(fā)現(xiàn)雖然14～17 歲組C期占比(51.2%)高于22～25 歲組C期占比(13.5%)，14～17 歲組DE期占比(34.1%)低于22～25 歲組DE期占比(73.0%)，但是3 個年齡組之間B期占比并無顯著差異。這一結果表明雖然腭中縫成熟度有隨年齡增長而增高的趨勢，但是臨床中面對青春發(fā)育高峰后和年輕成年的上頜橫向發(fā)育不足患者時，年齡并不能作為判斷腭中縫成熟度的可靠依據(jù)，年齡較大的患者仍有腭中縫成熟度低的可能。

C期被認為是腭中縫尚未閉合且具有擴弓潛力的分期[12]。在本研究中，14～17 歲組超過一半研究對象腭中縫成熟度為C期(51.2%)，18～21 歲組近三成研究對象為C期(32.5%)。然而在實際臨床工作中該年齡段患者使用RME的成功率并沒有這么高，這就提示有額外的因素參與影響RME的成功率。有研究認為上頜橫向擴展的阻力主要來自腭中縫，同時也有阻力來自上頜外側壁、顴牙槽嵴及翼上頜連接等結構[16]。這些結構產(chǎn)生的阻力可能是部分C期患者常規(guī)RME治療效果不佳的原因，對這類患者可采用配合微種植體支抗的骨支持式RME，以求最大程度地減小牙性擴弓效應[17]。在今后的研究中，如將上頜的其他阻力來源綜合考慮在內(nèi)，結合臨床試驗，進一步把C期細分為不同階段可能更有助于RME治療效果的預測。

4 結 論

本研究結果顯示青年人群腭中縫成熟度有明顯個體差異，部分青年的腭中縫成熟度較低，特別是男性。臨床上不能完全依靠患者年齡來判斷是否采用RME，應結合患者個體情況，必要時采用CBCT輔助診斷，從而更加合理地應用RME。