趙加勉 林 軍

上頜骨寬度發(fā)育不足是錯合畸形的常見問題，常常會影響下頜骨的矢狀向位置。Angel 首次報道了上頜快速擴弓（rapid palatal expansion，RPE）的矯治手段[1]，現(xiàn)已成為臨床上常用方法。然而，上頜骨組織結構復雜，RPE 矯治力作用在牙及腭部，經(jīng)過骨組織傳導分散至全部上頜骨和邊緣組織，涉及的生物力學原理復雜。多種輔助診斷方法如年齡、手腕骨片、頸椎片、錐形束斷層掃描（cone beam CT，CBCT）等[2]，可以提高上頜骨RPE 效果。

RPE 在青春期前或青春期骨骼發(fā)育尚未完全的患者中可獲得較為理想的腭中縫骨性擴弓量，牙齒傾斜等擴弓不良反應較少[3-5]。在青春期后，腭中縫逐漸骨化完全，上頜腭部擴展將受到更大的阻力，因此，擴弓所獲得的腭中縫骨性擴弓量隨年齡增長而減少。在成人患者中，上頜快速骨性擴弓失敗的風險較高，需要額外的手術干預，如骨皮質切開手術輔助快速擴弓（surgically assisted rapid palatal expansion，SARPE）[3]。青春期后的患者腭中縫骨化程度不一，使骨性擴弓效果存在不確定性。當腭中縫骨性融合基本完成，RPE 不足以將腭中縫打開[6-8]。在腭中縫尚未完全融合的患者中實施RPE，可以改善患者的上頜寬度問題。因此，臨床治療中亟需一種切實可行的腭中縫骨化程度的預測方法，來指導上頜骨性快速擴弓策略的選擇。

1 RPE 現(xiàn)狀及腭中縫解剖

1.1 RPE 研究進展及現(xiàn)狀 RPE 的矯治機制是短時間內(nèi)對于上頜腭部組織給予較大的矯形力，使應力在腭中縫集中，腭中縫的纖維連接被拉開乃至斷裂，骨縫擴開，進而上頜骨寬度獲得擴展。擴開的骨縫發(fā)生骨改建，新纖維代替舊纖維，新骨邊緣沉積，上頜骨得以擴寬[9]。Murray 和Cleall[10]通過對RPE 矯治效果的分析，發(fā)現(xiàn)同時包含有骨矯形效應及牙頰向傾斜效應。如何最大限度增加骨效應并減少牙效應，是當前臨床研究的重點。

1.2 上頜骨縫和邊緣解剖 上頜骨通過骨縫與顱面其余骨相連，是支撐顱頜面的關鍵。上頜骨向上經(jīng)過額頜縫和額骨相連，向外經(jīng)過顴頜縫和顴骨相連，向后經(jīng)過腭頜縫以及翼腭縫和蝶骨、腭骨相連，向內(nèi)即經(jīng)過腭中縫和對側上頜骨相連。骨縫在青春期前均為結締組織的互相連接，隨著年齡增長而日益骨化，逐漸形成堅固的骨性連接。Melsen[11]指出，腭中縫骨化一般持續(xù)至16 歲（女性）～18 歲（男性），隨后處于相對靜止的狀態(tài)。腭中縫之生長可分成三期：嬰兒時期，腭中縫冠狀面為Y 形；青春前期，腭中縫為波浪形彎曲；成年期，腭中縫位置骨質交互鎖結，為島狀。其余骨縫之發(fā)育階段通常類似，僅為時間分布中存在不同。

2 預測RPE 的多種方式

2.1 手腕骨片 Akbulut 等[12]研究了手腕骨X 線片分形值對RPE 治療成功的預測價值，首次提出青春期后融合的橈骨和中指指骨分形值作為RPE 成功預測指標。手腕部的骨骼分形值與年齡呈正相關：當骨骺和骨干骨彼此接近時，關節(jié)間隙減小，分形值增加；而干骺融合后，關節(jié)間隙完全消失，骨縫形態(tài)越復雜，分形值則進一步增加。研究結果表明，RPE 成功的患者分形值較低，而RPE 失敗的患者分形值較高。分形值與RPE 成功率之間有一定相關性，可為預測RPE 的成功提供重要信息。

因此，手腕骨X 線片分形值分析可以作為臨床醫(yī)師在常規(guī)RPE 或SARPE 決策中提供定量預測。然而在臨床中，有些正畸醫(yī)師不要求患者拍攝手腕骨片，未經(jīng)訓練的臨床醫(yī)師無法判斷手腕骨片與RPE 效果的聯(lián)系。

2.2 頸椎片 通過頸椎成熟度法（CVM）分析骨齡，預測腭中縫骨化成熟度，目前在正畸臨床上被廣泛應用[13]。Bacetti 等[14]提出CVM 法，根據(jù)C2-C4錐體下緣和錐體形態(tài)差異進行分期：CS1-2 期為生長發(fā)育峰前階段，而生長發(fā)育高峰出現(xiàn)在CS3-4 期，此時腭中縫未閉合，RPE 具有良好的效應；而CS5-6 期為生長發(fā)育高峰峰后階段，腭中縫逐漸骨化成熟閉合，RPE 將受到骨阻力，甚至產(chǎn)生牙傾斜的負面影響。然而，CVM 分期指導主要應用于下頜骨生長發(fā)育預測[14]，上下頜骨生長發(fā)育存在一定的差異，上頜骨發(fā)育時間比下頜骨早，并且持續(xù)的時間更短，CVM 法較難精確指導上頜骨發(fā)育階段，所以無法精確預測腭中縫骨化成熟程度并預測上頜骨性RPE 效果。

2.3 上頜骨三維方向發(fā)育程度時間差異 上頜骨隨腭中縫成熟生長擴大，水平向、矢狀向、垂直向三個方向上的生長發(fā)育存在重疊以及差異。上頜骨矢狀向長度隨著腭中縫骨化成熟程度而呈現(xiàn)明顯的增長，這種增長一直持續(xù)到成年[15]。Edwards 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，上頜骨橫向寬度在不同平面生長階段表現(xiàn)不同，但同一平面上頜骨寬度增長趨勢明顯，且其生長發(fā)育時期與矢狀向長度一致。而鼻底水平上頜骨生長發(fā)育相較于矢狀向以及硬腭水平晚。上頜垂直向發(fā)育晚于矢向以及水平向。

上頜快速生長期對應腭中縫未融合期，對于上頜骨寬度不足的患者，一般應在早期進行RPE 矯治[17]，而在上頜骨發(fā)育緩慢期甚至成熟期使用RPE，難度較大，腭中縫打開效果不理想，必要時可能需要采取SARPE。

隨著鼻上頜骨復合體的生長發(fā)育，鼻底再吸收與重建同時降低，影響硬腭的厚度改變[18]。上頜骨生長發(fā)育期，受到鼻底改建的影響，硬腭基骨變薄，鈣化程度變高[19]。這提示在RPE 中，隨著上頜骨生長發(fā)育程度改變，應注意硬腭基底的厚度。

2.4 CBCT Angelieri 等[20]通過研究CBCT 腭中縫橫截面圖像形態(tài)，有助于預測分析腭中縫骨化成熟程度。當CBCT 圖像中腭中縫為平直或不規(guī)則波浪高密度線時，腭中縫尚未融合，此時使用RPE 可以獲得良好的效果；當兩條波浪形高密度線靠近，RPE 將受到一定的骨阻力；而當圖像中未見腭中縫骨縫或已完全閉合時，RPE 將產(chǎn)生更多牙移動并導致一定的并發(fā)癥。由于不同CBCT 的精度不同，所拍攝的圖像標準也不同，在臨床診斷的精確性和可重復性存在一定的疑問[21]。

2.5 年齡及性別的差異 隨著年齡的增長，腭中縫從后向前發(fā)生融合，這種融合是骨性的[3，22]，融合程度越高，骨性RPE 阻力越大。研究表明，年齡每增長1歲，腭中縫未融合的概率會降低24%[23]。女性比男性更早開始腭中縫的融合，相同年齡段，男性腭中縫融合度相較于女性更低，在RPE 中提供的骨阻力更小，擴弓成功率相對較大。這對臨床考慮采用RPE時機有一定的意義。然而，通過年齡預測存在一定的個體差異性，少數(shù)患者存在腭中縫閉合異常[19，24-26]。

3 小 結

通過手腕骨片預測骨性RPE 效果有比較好的相關性，方式新穎。頸椎片預測生長發(fā)育期以及腭中縫骨化成熟度是臨床現(xiàn)階段較為成熟的預測方法，患者相對更易接受，然而，頸椎片分期指導主要應用于下頜生長發(fā)育預測，對上頜腭中縫生長發(fā)育的指導意義精準度值得探討；上頜發(fā)育程度在預測分析腭中縫發(fā)育上較為精確，可以明確指出腭中縫發(fā)育狀態(tài)以及時期。此外，CBCT、年齡以及性別在臨床上使用范圍廣，應用時間長，可以作為簡單判斷腭中縫骨化成熟程度工具。

青春期患者腭中縫骨化程度不一，這使骨性RPE 效果存在不確定性。臨床醫(yī)師結合現(xiàn)有的幾種方法，對腭中縫骨化程度進行預測，將有助于保證患者RPE 治療效果的穩(wěn)定。