李增圖 劉艷兵 楊麗娉

偏頭痛作為臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，在中國的患病概率大約為9.3%，其中慢性發(fā)作狀態(tài)概率為1%～3%[1]。2016 年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，按失能所致生命年殘失（years of life lost to disability，YLDs）計算，偏頭痛在致殘性疾病中排名第六位[2]。頭風(fēng)摩散又名附子摩頭散、頭風(fēng)散，出于東漢醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇脈證并治第五》，是現(xiàn)存最早的頭風(fēng)治療專方[3]。盡管頭風(fēng)摩散記載歷史悠久且療效顯著，但是由于其缺乏具體的適應(yīng)范圍和操作方法，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用并不廣泛，有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表相對較少，也并未給予足夠的重視，尤其是頭風(fēng)摩散與其他中醫(yī)臨床療法結(jié)合應(yīng)用方面。因此，我們基于古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及現(xiàn)代藥理作用，利用頭風(fēng)摩散結(jié)合摩法治療偏頭痛，探究其治療思路和方法，以期為偏頭痛的中醫(yī)辨證論治提供參考。

1 偏頭痛病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏頭痛具有易致殘性，兼癥有嘔吐、惡心、畏聲、畏光等[4]。典型的偏頭痛發(fā)作于青春期，發(fā)病年齡集中在25～55 歲。目前各論點認(rèn)為，偏頭痛病因可能與神經(jīng)源性學(xué)說、體液因素論點、三叉神經(jīng)血管學(xué)、血管源性學(xué)等有關(guān)[5]。精神過于緊張、焦慮、長時間腦力勞動后的疲勞，以及事業(yè)上不成功、人際關(guān)系緊張、家庭不和睦及工作中的角色沖突等心理社會因素，都可誘發(fā)偏頭痛或加重現(xiàn)存頭痛癥狀。同時，許多疾病比如焦慮、抑郁等可與偏頭痛同時存在[6]。

偏頭痛歸屬中醫(yī)“頭痛”“腦風(fēng)”范疇[7]，故又稱偏頭風(fēng)、頭偏痛等。古代文獻(xiàn)對于頭風(fēng)的論述較多，其中《素問·風(fēng)論》曰：“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)，首風(fēng)之狀頭而多汗，惡風(fēng)當(dāng)先風(fēng)?！睍x代·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》首提“偏頭痛”病名，并對偏頭痛的證侯、病因病機及治則治法進(jìn)行了論述?！妒備洝穭t認(rèn)為，偏頭痛是因為本虛標(biāo)實，風(fēng)邪客于陽經(jīng)，邪湊一邊。因此偏頭痛發(fā)病的病理基礎(chǔ)多為風(fēng)、寒、火、瘀、痰、虛，病因病機可歸納為內(nèi)傷、外感，辨證虛實，臨床上以感受風(fēng)寒外邪多見。

2 頭風(fēng)摩散配伍機制

古代文獻(xiàn)中頭風(fēng)摩散原方組成：“大附子一枚，鹽等分。上二味為散，沐了，以方寸匕摩頭上，令藥力行[8]?！苯?jīng)過對原文的查閱分析可得知“沐了”一詞在《說文解字》中即為“濯發(fā)也”，現(xiàn)代意義解釋“沐”意為洗頭發(fā)；同時頭風(fēng)摩散原方在操作使用此方時有特別交代“摩”這個動作于頭上操作的原意。陳修園在《金匱要略淺注》指出：“此言偏頭風(fēng)之治法也，附子辛熱以劫之，鹽之咸寒以清之，內(nèi)服恐助其火，火動而風(fēng)愈乘其勢矣。茲用外摩之法，法捷而無他弊，且驅(qū)殼之病?！狈街懈阶訙啬I陽，逐寒氣，通經(jīng)氣，止疼痛，尤其是對寒氣攻沖之疼痛。鹽為補腎藥，與附子同用，走筋脈而通血脈，散結(jié)氣而止疼痛。兩者配伍相得益彰，長于通陽散寒，溫經(jīng)止痛。方為外用，直接作用于病處，則溫陽之力強，散寒之力專，達(dá)到通經(jīng)而止痛之功。大鹽配伍附子，一寒一熱，陰陽互用，藥少效強，擅于止痛。本方具有藥少精專的特點，而且通過按摩的方式作用于頭部，使藥力在局部滲透從而發(fā)揮療效。

3 頭風(fēng)摩散主藥附子的藥理作用

附子又稱“泥附子”，藥性辛、甘，大熱；有毒。歸心、腎、脾三經(jīng)。四川油江為傳統(tǒng)道地產(chǎn)區(qū)，臨床上炮制品應(yīng)用居多，主要有淡附片、炮附片、鹽附子等。附子主要的藥理作用分以下幾個方面：抗炎鎮(zhèn)痛、擴張心血管、調(diào)節(jié)免疫功能、延緩衰老、抗腫瘤、降低膽固醇含量等。相關(guān)研究認(rèn)為，附子回陽救逆的功效主要通過擴張心血管、增強心臟舒縮功能、調(diào)節(jié)心律以及提高腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能來實現(xiàn)；散寒功效通過提高免疫系統(tǒng)功能、增加血氧含量實現(xiàn)[9]。附子的主要藥理成分是生物堿，其主要骨架類型為C-19型、C-20 型二萜生物堿，附子生物堿芳香環(huán)上的C-5′位活性是鎮(zhèn)痛效能關(guān)鍵，主要通過介導(dǎo)中樞阿片受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。附子在臨床上廣泛用于治療風(fēng)濕類疾病、前列腺疾病、腸炎等，療效確切。烏頭類生物堿通過減弱疼痛、發(fā)熱、炎性滲出等主要癥狀的發(fā)展趨勢，從而發(fā)揮抗炎作用[10]。不同的炮制加工方式，通過影響相關(guān)藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)，產(chǎn)生不同的藥理作用。其中黑順片散寒止痛作用較弱，蒸附片粉末抗炎優(yōu)勢增強。因此，臨床應(yīng)用時要根據(jù)藥理作用的側(cè)重選擇不同的炮制方式。

附子外用可活血行氣，溫經(jīng)通絡(luò)，散結(jié)止痛，臨床常用于治療風(fēng)寒痹癥、炎性疼痛、頭面皮膚疾病等[11]。頭風(fēng)摩散以外用處方來治療頭風(fēng)病，在保證療效的同時，較大程度地發(fā)揮中醫(yī)外治的治療特色，將附子的毒副作用（箭毒樣作用以及烏頭堿樣作用）降到最低，提高了醫(yī)療安全。

4 頭風(fēng)摩散結(jié)合摩法治療偏頭痛的思路與方法

《說文解字》：“摩，研也”。摩法是按摩手法中最古老且常用的基礎(chǔ)手法之一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里記載經(jīng)絡(luò)不通，疾病失于濡養(yǎng)，可以通過按摩治療；《素問·病能篇》曰：“其中手如針也，摩之切之”；《素問·至真要大論》曰：“摩之、浴之”。摩法的定義在《靈樞·病傳》中記錄如下：將全掌或手指螺紋面作用于一定的施術(shù)部位，通過腕關(guān)節(jié)帶動前臂，作均勻而有頻率的環(huán)旋摩揉。其變通在《厘正按摩要術(shù)》里記載：摩法衍變出揉、推、運、搓、搖多種手法，進(jìn)而演繹出一系列小兒推拿的單式跟復(fù)式手法，因此摩法可以作為眾多實用手法的起源[12]。臨床上摩法用力輕柔和緩，操作均勻流暢，可以溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)和脾胃、行氣導(dǎo)滯[13]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，指摩局部組織器官可促進(jìn)生物活性物質(zhì)的釋放，從而改善血液循環(huán)，對神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜止痛、松肌消炎的作用[14]。臨床上摩法可以用于疼痛類、消化類疾病，具有簡、便、驗、廉的四大特點。

臨床效果的顯著，使頭風(fēng)摩散不斷促進(jìn)膏摩法發(fā)展并成為“摩頂膏”的起源?！督饏T要略》曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳腑臟，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞[15]?！焙髿v代醫(yī)家如葛洪、巢元方、孫思邈均在其專著中對膏摩有一定的論述?！独礤壩摹分羞€專門記載了藥物熬膏后施以浸敷、摩擦、熏蒸的方法，并同針灸、刮痧等數(shù)十種療法并列為外治方法。膏摩既可以利用手法潤滑節(jié)竅，疏理經(jīng)絡(luò)，從而加強氣血運行，調(diào)理臟腑功能，還能夠通過手法產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)藥膏的經(jīng)皮或者經(jīng)穴吸收[16]，在發(fā)揮多重效果的同時減少治療中的不良反應(yīng)。膏摩臨床廣泛用于內(nèi)科、婦科、兒科以及傷科等各科疾病，還可未病先防，發(fā)揮“治未病”的上工作用[17]。

中醫(yī)對該病的診療多從經(jīng)絡(luò)入手，以足少陽膽經(jīng)為主要切入點。足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸”，所主病候“是主骨所生病者，頭痛頷痛，目銳眥痛”。對其治療選穴，歷代醫(yī)家記載頗為詳細(xì)?！额惤?jīng)圖翼》認(rèn)為率谷穴可治腦病，痛及兩頭角?！躲~人》記載懸顱穴可治頭偏痛，痛及目外眥?！夺樉拇蟪伞酚涊d正營穴可治療頭項偏痛、牙齒痛等[18]?！短m室秘藏·頭痛門》則指出手足少陽、陽明經(jīng)絡(luò)均與偏頭痛有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家運用少陽經(jīng)穴治療偏頭痛療效確切，特異性明顯。

筆者認(rèn)為，在頭風(fēng)摩散施以摩法治療偏頭痛的操作可以應(yīng)用在膽經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行部位，選穴以頭維、印堂、風(fēng)池、率谷為主，由于頭部穴位的位置特殊，故摩法以指摩法為首選。摩法結(jié)合頭風(fēng)摩散治療偏頭痛操作處方的基本治法模式如下：（1）治則：通經(jīng)絡(luò)、和氣血、止頭痛。（2）手法：摩法、摩揉法。（3）取穴與部位：印堂、頭維（患）、睛明（患）、曲鬢（患）、太陽（患）、百會、率谷（患）、風(fēng)池（患）、上項線、下項線、頭面部、頸項部。（4）操作：患者側(cè)臥位，患側(cè)朝上，術(shù)者坐位，用指摩法配合藥物循患側(cè)膽經(jīng)循經(jīng)治療。先用指摩法，沿印堂穴上行至頭維，后至太陽，來回往返5～6遍。然后摩揉法施于印堂、頭維、睛明、太陽穴、曲鬢穴、率谷穴、風(fēng)池穴、百會穴，每穴15～20 s。接著用摩擦法，沿患者顳部從前往后進(jìn)行梳理3～5 遍。最后患者由側(cè)臥改仰臥位，在上項線與下項線施以摩擦法，配以藥膏，透熱為度。

5 小 結(jié)

以頭風(fēng)摩散為介質(zhì)，施摩法于患處，可大幅提升藥物滲透力量，重建致病組織的小血管叢，提速血液循環(huán)流動頻率，進(jìn)而消除組織內(nèi)壓力，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、宣暢氣血、解痙止痛的作用。頭風(fēng)摩散臨床藥理學(xué)研究價值高，但是目前的臨床應(yīng)用與科學(xué)研究主要集中在《金匱要略》所提出的內(nèi)服之法，對其所記載的外治之法缺少繼承研究及推廣應(yīng)用。本文所述摩法結(jié)合頭風(fēng)摩散治療偏頭痛操作處方的模式是基于《金匱要略》原文和推拿學(xué)理論分析而提出的，這一操作模式有待今后在臨床觀察研究中完善并推廣應(yīng)用。