羅衛(wèi)紅 徐曉南 王壬 帖經(jīng)磊 李曉明 宋雪

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2019～2020年在北京時代華意口腔門診部需要進行術(shù)前擴弓的患者，共21例（男6例，女15例，平均年齡25.1歲）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于北大口腔正頜外科診斷為骨性Ⅱ類、Ⅲ類、偏伴上頜寬度發(fā)育不足的患者，擬進行正畸正頜聯(lián)合治療，來我門診要求做術(shù)前正畸；（2）擴弓治療前拍攝口腔CBCT，腭中縫均閉，上頜骨寬度與下頜骨寬度相差≥4 mm，即下頜雙側(cè)第一磨牙根分叉寬度－上頜雙側(cè)第一磨牙根分叉寬度，寬度差≥4 mm；（3）無擴弓及頜面部手術(shù)史；（4）無系統(tǒng)性疾病，無綜合征型上頜狹窄；（5）簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前正畸 開始前，由門診同一外科醫(yī)生局麻下切開腭粘膜，暴露骨面無需翻瓣，行超聲骨刀腭中縫劈開術(shù)（圖1）無明顯出血，不需縫合，當(dāng)天半流食，保持口腔衛(wèi)生即可。5～7 d腭部粘膜自行痊愈，至門診取模型制做MSE個性化擴弓裝置，植入4枚支抗釘，穿透腭骨鼻底兩層骨板，口內(nèi)裝戴。1周后加力，每天加力2～3次，0.133 mm／次（圖 2），根據(jù)上頜寬度不足數(shù)值，記算擴弓總次數(shù)，擴弓結(jié)束后在同一臺機器下拍攝CBCT，待腭中縫骨沉積后拆除MSE進行下一步治療。

圖1 不翻瓣超聲骨刀腭中縫劈開術(shù)Fig 1 Ultrasonic osteotome splitting palatal suture without flap operation

圖2 安裝MSE上頜骨支抗釘擴弓裝置Fig 2 Placement of MSE

1.2.2 測量方法（圖3） 在擴弓前、擴弓后分別拍攝CBCT，應(yīng)用Planmeca Romexis軟件進行頭位矯正，并測量以下指標(biāo)（同一醫(yī)生反復(fù)測量3次取平均值）。

圖3 測量指標(biāo)示意圖Fig 3 Schematic diagram of the measurements

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

21例上頜寬度發(fā)育不足的正頜外科患者，術(shù)前正畸前行超聲骨刀劈開腭中縫輔助MSE擴弓，腭中縫均能有效擴開，前部腭中縫擴開（3.84±1.47）mm，后部腭中縫擴開（3.98±1.85）mm（P＞0.05），且擴弓后前、后部腭中縫寬度無明顯差異，擴開的腭中縫前后基本平行；雙側(cè)上頜第一磨牙根分叉間的寬度擴弓后有明顯增加，P＜0.05；上頜雙側(cè)第一磨牙擴弓后都出現(xiàn)少部分頰側(cè)傾斜，P＜0.05，但頰側(cè)牙槽嵴高度無變化；上氣道最小橫截面積也無變化（P＞0.05）（表 1）。

表1 腭中縫矢狀劈開聯(lián)合種植釘輔助擴弓前后測量值比較（±s，n＝21）Tab 1 Comparison of the changes before and after MSE expansion assisted with ultrasonic osteotome splitting palatal suture（±s，n＝21）

表1 腭中縫矢狀劈開聯(lián)合種植釘輔助擴弓前后測量值比較（±s，n＝21）Tab 1 Comparison of the changes before and after MSE expansion assisted with ultrasonic osteotome splitting palatal suture（±s，n＝21）

測量項目 T0 T1 T1－T0 P值前部腭中縫寬度 0 3.84±1.47 3.84±1.47 0.000后部腭中縫寬度 0 3.98±1.85 3.98±1.85 0.000上頜雙側(cè)第一磨牙根分叉間寬度43.52±2.53 48.29±3.03 4.76±1.15 0.000上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽嵴高度6.67±1.12 6.46±1.18 －0.21±0.48 0.062 16傾斜度 10.65±5.99 13.30±4.12 2.65±4.80 0.023 26傾斜度 10.11±3.2 12.51±4.26 2.39±3.69 0.009

21例患者均成功打開腭中縫，擴大了上頜基骨寬度，計算最終腭中縫寬度的增量與螺旋擴大器擴開量的比值，作為骨擴弓效率［7］（也稱擴弓器表達率或擴弓器擴弓實現(xiàn)率）。結(jié)果顯示超聲骨刀劈開腭中縫輔助MSE擴弓的骨性擴弓效率大于50%者有19例（90.5%），達75%以上者 14例（66.67%），其中 7例骨性擴弓效率達100%。典型病例見圖4～5。

表2 超聲骨刀腭中縫矢狀劈開輔助MSE骨性擴弓效率統(tǒng)計（腭中縫實際擴開量與螺旋擴大器打開量比值）Tab 2 The rate of bone expansion after the treatment

圖4 病例1，女，21歲，骨性III類后牙反及偏斜Fig 4 Case 1，female，21 years，CIII，postiormolar crossbite and asymmetry

3 討 論

生長發(fā)育期后的患者上頜骨發(fā)育不足——橫向不調(diào)，一直是臨床疑難問題。如果不解決骨性寬度不足問題，就會出現(xiàn)后牙頰傾代償，會導(dǎo)致后牙的Willson曲線過陡，出現(xiàn)平衡側(cè)咬合干擾，易引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）或口頜系統(tǒng)其他問題。此外上后牙頰傾代償，后牙受側(cè)向力，影響牙周健康，出現(xiàn)后牙牙齦退縮等問題。正頜患者如果采用術(shù)中分塊擴弓，手術(shù)難度大、增加患者痛苦及術(shù)后穩(wěn)定性不良；或者術(shù)前住院行上頜骨切開骨皮質(zhì)輔助螺旋擴大器骨擴弓，增加住院時間及費用［8］。近年來隨著超聲骨刀的普及，因其簡單易行，手術(shù)創(chuàng)傷小，被作為一種傳統(tǒng)骨切開技術(shù)之外的選擇，應(yīng)用于多種口腔門診手術(shù)，常見的有上頜竇提升術(shù)、牙周手術(shù)、牙槽外科等［9］。超聲骨刀應(yīng)用于正畸領(lǐng)域最早是切開骨皮質(zhì)，加速牙移動，縮短矯治時間［10］。2013年Keser等［11］曾報告用超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助擴弓治療Ⅲ類錯畸形伴上下頜擁擠患者，僅表明降低患牙周疾病風(fēng)險未提及腭中縫擴弓療效。2014年刁曉潔等［12］用超聲骨刀行腭中縫截骨術(shù)＋側(cè)方骨皮質(zhì)切開術(shù)＋雙側(cè)翼頜連接截骨術(shù)輔助傳統(tǒng)擴弓，但作者僅分析患者術(shù)中感受，未提及擴弓效果。2020年聶敏媛等［13］應(yīng)用超聲骨刀切開腭中縫骨皮質(zhì)輔助改良骨支持式擴弓治療16例骨性Ⅲ類，可有效擴大年輕成人上頜骨寬度，但腭骨前部擴大量大于中、后部，擴開骨縫非平行；雙側(cè)尖牙、前磨牙、第一磨牙發(fā)生明顯頰傾即牙擴弓效率大，可能因僅在雙側(cè)第一磨牙近中植入兩顆支抗釘，支抗釘數(shù)目少及未穿透兩層骨板支抗力不足，影響了骨擴弓效率。

圖5 病例2，男，20歲，骨性III類，下頜反及偏斜Fig 5 Case 2，male，20 years，CIII，mandibular crossbite and asymmetry

近幾十年先后出現(xiàn)各種支抗釘輔助螺旋擴大器擴大腭中縫的方法治療上頜骨寬度不調(diào)，包括近10年應(yīng)用的支抗釘穿通腭骨及鼻底兩層骨板的MSE骨性擴弓器在青少年［14］及成人的應(yīng)用［15］，取得較好療效。但臨床發(fā)現(xiàn)仍有部分成年患者，特別是上頜寬度嚴(yán)重不足者，上頜腭部骨質(zhì)厚且腭中縫骨密度較高，成C、D狀［16］，單獨使用MSE擴弓器腭中縫難以成功擴開或僅擴開1～2 mm，骨性擴弓效率極低，產(chǎn)生上頜第一磨牙嚴(yán)重冠頰傾的過多牙性效應(yīng)。曾有報道［7］單純用MSE行上頜骨骨擴弓，23.7%患者骨擴弓效率低于50%，7.9%腭中縫未擴開。本研究創(chuàng)新性提出超聲骨刀劈開腭中縫輔助MSE骨擴弓器治療上頜寬度不足的成年患者，先行超聲骨刀劈開腭中縫，解除早已關(guān)閉的腭中縫阻力，再安置MSE，即于劈開的腭中縫兩側(cè)的MSE裝置中植入四枚支抗釘穿透腭骨及鼻底兩層骨皮質(zhì)（圖3），形成雙皮質(zhì)骨支抗，大大提升骨擴弓效率；腭中縫從前部至后部平行擴開（圖4～5）。本臨床研究中采用的超聲骨刀劈開腭中縫輔助MSE的骨擴弓效率高于近來國內(nèi)外報道的其他方法，表明此方法可有效解決上頜骨寬度嚴(yán)重不足。

超聲骨刀劈開腭中縫輔助MSE骨性擴弓，仍有上頜第一磨牙少量頰傾現(xiàn)象，可能與上頜兩側(cè)骨塊的移動方式有關(guān)。9.5%的病例骨擴弓效率小于50%，可能與腭中縫骨密度高及腭骨較厚有關(guān)；也進一步證實了上頜骨骨性擴弓的阻力不僅僅在腭中縫，還存在于上頜骨周圍其他結(jié)構(gòu)［6］，例如顴弓支柱、顴腭縫、上齒槽頰側(cè)等。

超聲骨刀腭中縫劈開輔助MSE擴大腭中縫牽張成骨的優(yōu)勢在于：（1）簡便易行：門診手術(shù)，風(fēng)險小、痛苦小、易于基層臨床開展；（2）增加治療后穩(wěn)定性：有效解決橫向問題，減小磨牙的頰傾代償，有利于咬合的穩(wěn)定；（3）降低關(guān)節(jié)病風(fēng)險：不需要過多磨牙頰傾代償，可使之盡可能直立于基骨，建立良好的尖窩交錯關(guān)系并降低下頜運動中的干擾，提高咀嚼效能，從而降低關(guān)節(jié)病風(fēng)險；（4）對牙周健康有利：磨牙直立于基骨，可減小側(cè)向力，有利于牙周健康；（5）減小正頜手術(shù)難度：術(shù)前擴弓后通過腭中縫新骨形成的方式獲得寬度的增加，減少術(shù)中采用分塊移動之術(shù)式，可降低手術(shù)難度、同時增加穩(wěn)定性。