尹明玉 臨沂市中心醫(yī)院

引言

現(xiàn)代醫(yī)療體系下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革工作持續(xù)推進(jìn)，人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提升。在整個(gè)醫(yī)療改革過程中，醫(yī)保支付改革是極為重要的內(nèi)容，同時(shí)也是影響醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵因素。在2021年，我國國家醫(yī)療保障局印發(fā)實(shí)施《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，這拉開了醫(yī)療支付方式的改革，現(xiàn)階段，DRG/DIP支付在醫(yī)院醫(yī)保支付中廣泛應(yīng)用，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付從局部到全面的改革，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理[1]。在此過程中，績(jī)效管理是醫(yī)院工作者需要考慮的重要內(nèi)容，在使用DRG/DIP支付的模式下，部分醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)的績(jī)效管理方式，這使得績(jī)效管理活動(dòng)中存在體系不全、作用發(fā)揮有限、缺乏有效指標(biāo)、業(yè)務(wù)流程不規(guī)范等問題。新時(shí)期，有必要立足DRG/DIP支付環(huán)境，進(jìn)行績(jī)效管理的改革，以此來提升醫(yī)院績(jī)效管理的實(shí)效性，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理與支付管理的有機(jī)統(tǒng)一。

一、DRG/DIP支付對(duì)醫(yī)院造成的影響

（一）醫(yī)療行為

作為一種全新的醫(yī)院支付方式，DRG/DIP支付方式的使用會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生較大的影響。在DRG/DIP支付方式下，患者在考慮醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)上，會(huì)按照既定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，當(dāng)實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用超過基準(zhǔn)時(shí)，超出的部分則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，反之，當(dāng)實(shí)際費(fèi)用低于基準(zhǔn)時(shí)，低于部分則作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余予以留用。在這一原理下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療服務(wù)之時(shí)，更加注重對(duì)自身成本的控制，這間接性地引起了醫(yī)療服務(wù)行為的變革，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)正朝著規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、簡(jiǎn)潔化的方向發(fā)展。值得注意的是，基于DRG/DIP支付改變醫(yī)院醫(yī)療行為，還需要確保在既定費(fèi)用的前提下，完成對(duì)醫(yī)保患者疾病的診治，以此來實(shí)現(xiàn)疾病診治方法、治療效果與付費(fèi)模式的有機(jī)統(tǒng)一。

（二）績(jī)效評(píng)價(jià)

績(jī)效評(píng)價(jià)是醫(yī)療服務(wù)管理中極為重要的一項(xiàng)活動(dòng)，規(guī)范開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作，能充分發(fā)揮醫(yī)院工作人員的能動(dòng)作用，創(chuàng)造良好的醫(yī)療服務(wù)模式。在過去，醫(yī)院雖然開展了一定的績(jī)效評(píng)價(jià)工作，但這些績(jī)效評(píng)價(jià)大多數(shù)是采用了按勞分配的評(píng)價(jià)方式，即在具體評(píng)價(jià)時(shí)更多的是考慮醫(yī)務(wù)人員的工作能力和業(yè)務(wù)量，評(píng)價(jià)的目的也在于發(fā)揮醫(yī)療人員的能動(dòng)作用。在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院可將醫(yī)保支付等經(jīng)濟(jì)層面的數(shù)據(jù)指標(biāo)納入績(jī)效考核范疇，在這種全新的績(jī)效考核、評(píng)價(jià)模式下，診療費(fèi)用達(dá)標(biāo)率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、客戶滿意度等均被納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，這從整體層面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)于醫(yī)院的精細(xì)化管理水平提升和醫(yī)療服務(wù)綜合效益增加具有積極作用[2]。

（三）財(cái)務(wù)管理

市場(chǎng)環(huán)境下，醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)改革的基礎(chǔ)上，對(duì)于醫(yī)療成本和自身的經(jīng)營(yíng)效益提出了較高的要求，在此背景下，需要規(guī)范化地開展醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作。在新一輪的醫(yī)療改革背景下，醫(yī)療行業(yè)減稅降費(fèi)的規(guī)模不斷擴(kuò)大，而醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的使用會(huì)增加醫(yī)院的醫(yī)療成本，使用DRG/DIP支付方式后，醫(yī)院能按照醫(yī)保付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施財(cái)務(wù)管理，這在一定程度上保證了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性，對(duì)于協(xié)調(diào)醫(yī)院效益與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系具有積極作用，有助于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

二、DRG/DIP支付下醫(yī)院績(jī)效管理問題

（一）績(jī)效評(píng)價(jià)體系有待完善

在醫(yī)療體制改革背景下，規(guī)范開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作，能實(shí)現(xiàn)對(duì)于DRG/DIP支付方法應(yīng)用效果的有效評(píng)價(jià)；在初期階段，還需要重視DRG/DIP支付方式下績(jī)效評(píng)價(jià)體系的有效建設(shè)。目前，醫(yī)院明顯存在績(jī)效評(píng)價(jià)體系不完善的問題。一是在傳統(tǒng)的醫(yī)療管理模式下，醫(yī)院將更多的精力放在了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理層面、績(jī)效管理層面，多側(cè)重于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的績(jī)效管理，未能從宏觀層面進(jìn)行醫(yī)院整體績(jī)效評(píng)價(jià)，造成了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系不完善的問題。二是在醫(yī)療體制改革的背景下，部分醫(yī)院沿用了傳統(tǒng)的收支管理模式，在實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)管理時(shí)，醫(yī)院會(huì)將經(jīng)濟(jì)收入、任務(wù)按部門進(jìn)行分配，間接性地引起了一定的過度醫(yī)療問題，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，并且對(duì)于患者本身產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。三是實(shí)施DRG/DIP支付后，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的環(huán)境、方法發(fā)生較大的變化，其需要具有較高專業(yè)素養(yǎng)的人員作為支撐，但在現(xiàn)實(shí)管理中，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)管理組織框架不夠完善，職能效果發(fā)揮有限，降低了績(jī)效評(píng)價(jià)的整體效果。

（二）績(jī)效管理作用發(fā)揮有限

績(jī)效評(píng)價(jià)本身具有管理、激勵(lì)的作用，充分發(fā)揮這一職能作用，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的有效約束，確保醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)更加符合醫(yī)療改革要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)[3]。但現(xiàn)實(shí)情況是，當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的職能發(fā)揮作用極為有限：在實(shí)施DRG/DIP支付后，醫(yī)院的收支管理雖然更加規(guī)范，但是其也造成了管理者過度重視醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)效益考核評(píng)估的問題，對(duì)于醫(yī)院教學(xué)部、財(cái)務(wù)部、后勤部的考核較少，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療水平和醫(yī)療成果等層面的考慮不周，影響了績(jī)效評(píng)價(jià)職能作用的發(fā)揮，降低了醫(yī)院績(jī)效考核的全面性、有效性。值得注意的是，DRG/DIP支付的實(shí)施對(duì)醫(yī)院的影響是積極的，現(xiàn)階段，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中產(chǎn)生的問題并非DRG/DIP支付制度本身作用的結(jié)果，其更多是醫(yī)院管理者在新舊支付制度銜接中出現(xiàn)偏差，對(duì)于新支付制度的理解、實(shí)施尚不全面、深入、準(zhǔn)確，對(duì)此，在全新醫(yī)療環(huán)境下，還需要在繼續(xù)深化DRG/DIP支付制度應(yīng)用的同時(shí)，理清新舊支付制度差異，并深化績(jī)效評(píng)價(jià)管理方法創(chuàng)新，以此來實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付與績(jī)效評(píng)價(jià)的統(tǒng)一。

（三）考核指標(biāo)缺乏合理性

現(xiàn)階段，部分醫(yī)院存在績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理的問題：一是在實(shí)行DRG/DIP支付方式的大背景下，國家未從宏觀層面對(duì)收支結(jié)余、提成績(jī)效考核的指標(biāo)設(shè)置相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，在具體的績(jī)效評(píng)價(jià)工作中，醫(yī)院大多數(shù)是在分析經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的發(fā)展目標(biāo)來設(shè)置績(jī)效指標(biāo)的，這使得績(jī)效指標(biāo)的設(shè)置本身受主觀因素影響較大，并且在一定程度上，這些績(jī)效指標(biāo)多指向醫(yī)院獲利情況，具有短視和逐利性的特征。二是在既有的績(jī)效考核指標(biāo)下，醫(yī)院還未能制定系統(tǒng)完善的績(jī)效考核管理制度，并且考核措施的落實(shí)不夠規(guī)范，在進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)后，管理者還忽視了績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的及時(shí)反饋，這使得醫(yī)院很難結(jié)合績(jī)效考核的結(jié)果來改進(jìn)工作，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。三是在現(xiàn)行績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)多側(cè)重于醫(yī)務(wù)人員能力、素養(yǎng)的考核，忽視了患者層面的考慮，在一定程度上降低了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，不利于凸顯醫(yī)院形象，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生了阻礙作用。

（四）業(yè)務(wù)流程改變

實(shí)施DRG/DIP支付后，醫(yī)院的部分業(yè)務(wù)流程發(fā)生了變化，只有結(jié)合全新的業(yè)務(wù)流程開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作，才能有效提升績(jī)效評(píng)價(jià)的效率和質(zhì)量。但是仍有醫(yī)院沿用傳統(tǒng)的績(jī)效考核管理模式，這使得醫(yī)院績(jī)效考核工作的效率較為低下，質(zhì)量效果不夠理想，難以發(fā)揮績(jī)效考核評(píng)價(jià)的應(yīng)有作用。如在DRG/DIP支付實(shí)施的同時(shí)，我國醫(yī)院紛紛引入信息技術(shù)，實(shí)施醫(yī)院收支的信息化管理，但是在績(jī)效的考核層面，部分醫(yī)院管理人員未能及時(shí)匹配相應(yīng)的績(jī)效考核管理信息系統(tǒng)，這使得醫(yī)院支付管理與績(jī)效考核管理之間的信息銜接出現(xiàn)偏差，影響了績(jī)效考核管理的順暢性[4]。

三、DRG/DIP支付下醫(yī)院績(jī)效改革策略

（一）重構(gòu)科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系

建立與DRG/DIP支付相匹配的績(jī)效考核管理體系，能助力醫(yī)院績(jī)效考核工作的開展，提升績(jī)效評(píng)價(jià)的效率與質(zhì)量。首先，在初期階段，醫(yī)院管理者就需要充分認(rèn)識(shí)到DRG/DIP支付對(duì)醫(yī)院支付方式的影響，了解該支付方式下績(jī)效改革的重要意義，這樣才能創(chuàng)造良好的績(jī)效改革環(huán)境，繼而提高政治站位，變被動(dòng)為主動(dòng)，掌握新時(shí)期績(jī)效改革的方向和要求。其次，在積極推進(jìn)DRG/DIP支付方案實(shí)施的基礎(chǔ)上，為助力績(jī)效評(píng)價(jià)工作開展，還需要在既有的支付體系下，對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的制度體系進(jìn)行補(bǔ)充和完善，進(jìn)一步明確新環(huán)境下績(jī)效管理的現(xiàn)實(shí)要求，并結(jié)合這一要求，制定系統(tǒng)完善的績(jī)效管理方案，配套各項(xiàng)保障措施實(shí)施，以此來提升績(jī)效管理的實(shí)效性。最后，為真正將DRG/DIP支付下醫(yī)院績(jī)效改革工作落到實(shí)處，還需要對(duì)醫(yī)院既有的績(jī)效管理組織框架進(jìn)行優(yōu)化，選擇具有較高專業(yè)素養(yǎng)的人員實(shí)施績(jī)效管理，以此來增強(qiáng)績(jī)效管理的實(shí)效性。

（二）通過具體方案發(fā)揮績(jī)效管理職能

在實(shí)施DRG/DIP支付后，為有效提升醫(yī)院的績(jī)效管理水平，還需要重視績(jī)效管理方案的有效設(shè)計(jì)，在一定程度上，通過重構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)管理方案，建立以提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平為獎(jiǎng)勵(lì)的約束機(jī)制，并在實(shí)際管理中重視醫(yī)保支付和成本管控考核管理，能有效滿足新時(shí)期的醫(yī)院管理需要，提升績(jī)效管理的實(shí)效性。在新時(shí)期的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)中，績(jī)效管理人員應(yīng)以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為導(dǎo)向，以提升醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)積極性為基礎(chǔ)，以醫(yī)療公平、有效為目標(biāo)，科學(xué)地設(shè)計(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)方案，為具體績(jī)效評(píng)價(jià)工作的開展奠定良好基礎(chǔ)。同時(shí)DRG/DIP支付方式的實(shí)施對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展產(chǎn)生了較大的影響，在此過程中，過度強(qiáng)調(diào)盈利導(dǎo)向而簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)了獎(jiǎng)勵(lì)盈利、扣罰虧損的績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制，降低了績(jī)效考核管理的科學(xué)性。在全新的績(jī)效考核管理方案下，需有效地解決這些問題，避免績(jī)效考核管理中出現(xiàn)一刀切問題。另外，在新時(shí)期的績(jī)效考核管理中，管理者還需要做好DRG/DIP支付與傳統(tǒng)支付制度之間的準(zhǔn)確銜接，形成良好的醫(yī)院醫(yī)療、收支和績(jī)效考核管理環(huán)境，助力醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

（三）加強(qiáng)績(jī)效管理過程多元指標(biāo)控制

開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作還需要重視績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的有效設(shè)計(jì)，這樣不僅能推動(dòng)后期績(jī)效評(píng)價(jià)工作的開展，而且能確保醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)性、有效性。在新時(shí)期的醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)中，還應(yīng)注重以下要點(diǎn)：其一，從國家層面來看，國家需要在《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步補(bǔ)充完善相應(yīng)的管理制度和法律規(guī)范要求，如在DRG/DIP支付方式準(zhǔn)確實(shí)施的基礎(chǔ)上，從宏觀層面對(duì)收支結(jié)余提成績(jī)效考核的指標(biāo)設(shè)置情況進(jìn)行規(guī)范，科學(xué)設(shè)計(jì)相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，這樣能避免DRG/DIP支付下醫(yī)院績(jī)效考核盲目性和無效性問題。其二，在全新的績(jī)效考核管理方案下，醫(yī)院需要從多個(gè)層面出發(fā)，制定系統(tǒng)完善的績(jī)效考核管理制度，并且在該制度下，需編制績(jī)效考核實(shí)施方案，確保醫(yī)院績(jī)效考核管理工作能夠落到實(shí)處。其三，在全新管理模式下，還需要重視多元指標(biāo)的有效設(shè)計(jì)，從多個(gè)層面開展醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)工作。如在醫(yī)院收支管理的基礎(chǔ)上，管理者可從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全等多個(gè)層面開展績(jī)效考核工作，并分析醫(yī)務(wù)人員能力、素養(yǎng)等因素，以此來真實(shí)地反映績(jī)效管理效果，最終通過對(duì)這些績(jī)效管理成果的反饋應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)院的戰(zhàn)略、可持續(xù)發(fā)展[5]。

（四）重塑業(yè)務(wù)流程

DRG/DIP支付方式的實(shí)施在一定程度上改變了醫(yī)院支付工作的流程，這也給醫(yī)院績(jī)效管理工作的開展造成了影響，在此背景下，要增強(qiáng)績(jī)效管理的實(shí)效性，還需要進(jìn)一步重塑業(yè)務(wù)流程，提升績(jī)效管理的綜合效益。一方面，實(shí)施DRG/DIP支付方式改革，需將公立醫(yī)院現(xiàn)有部分業(yè)務(wù)流程進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保部門和醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，深入學(xué)習(xí)支付方式改革實(shí)施要求，在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院還需要轉(zhuǎn)變身份，從參?；颊呓嵌瘸霭l(fā)，找到業(yè)務(wù)流程的薄弱點(diǎn)，系統(tǒng)解決全新支付模式下的問題，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)和支付管理服務(wù)。另一方面，DRG/DIP支付方式的實(shí)施帶動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理的信息化發(fā)展，在績(jī)效管理層面，同樣需要深化信息技術(shù)的融合應(yīng)用，建立數(shù)字化的績(jī)效考核管理模型，并依托該模型進(jìn)行多源數(shù)據(jù)的統(tǒng)籌分析，這樣才能實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付與績(jī)效考核管理的有機(jī)統(tǒng)一，增強(qiáng)績(jī)效考核管理的實(shí)效性。

結(jié)語

DRG/DIP支付方式的實(shí)施對(duì)醫(yī)院醫(yī)療支付活動(dòng)的開展產(chǎn)生了深刻影響，在一定程度上，其還推動(dòng)了醫(yī)院績(jī)效考核的變更和發(fā)展。醫(yī)療改革縱深化發(fā)展背景下，經(jīng)營(yíng)者只有深刻認(rèn)識(shí)到DRG/DIP支付對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核管理的影響，結(jié)合經(jīng)營(yíng)實(shí)際，深層次分析醫(yī)院績(jī)效考核管理問題，并采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，才能有效提升績(jī)效考核管理的整體水平。全新醫(yī)療環(huán)境下，面對(duì)著DRG/DIP支付方式應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，應(yīng)用深度不斷增加的新局面，醫(yī)院需要重構(gòu)績(jī)效考核管理的新體系，創(chuàng)新績(jī)效考核管理方案，發(fā)揮管理職能，在此基礎(chǔ)上，還需要對(duì)績(jī)效考核管理指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化，并重塑醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，這樣才能提升醫(yī)院績(jī)效管理的整體水平，進(jìn)而系統(tǒng)DRG/DIP支付與績(jī)效考核管理關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。