呂 毅，董周威，王晶波

哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150020

超聲是一種安全、有效、費用低、無輻射、可反復(fù)檢查的影像學(xué)檢查方法，超聲檢測及治療技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)滲透到臨床各個領(lǐng)域，包括外周神經(jīng)阻滯、動靜脈穿刺、硬膜外穿刺等，許多麻醉科醫(yī)生應(yīng)用超聲進行困難氣道的評估［1］。近幾年，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲儀器的性能有了大幅度提升，尤其是在分辨率及穿透力方面進步非常明顯，為超聲應(yīng)用于嗓音疾病的診斷及治療提供了硬件基礎(chǔ)。近年來，將超聲應(yīng)用于嗓音疾病的相關(guān)研究逐漸增多，為臨床醫(yī)生提供了一種應(yīng)用于嗓音疾病的診斷和治療的新方式。本文就超聲操作技術(shù)應(yīng)用于嗓音疾病方面的臨床研究進展進行闡述，并對其應(yīng)用前景進行展望。

1 超聲的檢測方法

1.1 經(jīng)皮超聲檢測

自從1989 年Miles［2］報道可以使用超聲觀察聲帶的運動以來，超聲在咽喉部的應(yīng)用潛力開始受到關(guān)注，但是由于超聲穿過甲狀軟骨時會出現(xiàn)衰減的現(xiàn)象，相關(guān)研究進展緩慢。近幾年來，由于超聲硬件設(shè)備的不斷更新，超聲的穿透力明顯提高，高頻超聲應(yīng)用于嗓音疾病的診斷重新受到臨床醫(yī)生的重視。目前大部分學(xué)者選用將淺表超聲探頭置于頸前部皮膚表面對咽喉部的進行掃描檢查，被檢者多采取仰臥位，頸部處于拉伸位狀態(tài)，頭略后仰，對于一些特殊患者，為保證頸部暴露充血，可酌情根據(jù)患者頸部條件，將肩部適當墊高［3］。咽喉部使用超聲探頭的頻率目前尚沒有統(tǒng)一的標準，為一個范圍區(qū)間。Adeel 等［4］采用的探頭頻率為7.5～14.0 MHz，鄒文等［5］采用的頻率為7.5～10.0 MHz， 劉艷君等［6］采用的頻率為5～12 MHz，出現(xiàn)這種不同主要與研究者使用的設(shè)備有關(guān)。超聲的穿透性與頻率有關(guān)，在喉部檢查中，因甲狀軟骨鈣化的影響，不適合選擇頻率較高的超聲設(shè)備。操作范圍上至舌骨水平，下至環(huán)狀軟骨下緣，上下滑動探頭，再沿兩側(cè)斜向或縱向調(diào)整探頭的方向和位置，以獲得更好的咽喉部結(jié)構(gòu)圖像，如果想觀察雙側(cè)聲帶的運動和杓狀軟骨的活動度，可囑患者緩慢深呼吸以后，發(fā)長“依”音。部分學(xué)者還利用超分析發(fā)音時舌的運動模式，探頭的位置主要位于頜下區(qū)進行橫切及縱切［7］。

1.2 超聲內(nèi)窺鏡

為了更加深入地進行咽喉部的檢查，市場上出現(xiàn)了可彎曲、更細、更小的高清探頭，將這種微型探頭導(dǎo)入咽喉部，可獲得咽喉腔內(nèi)360°全方位的掃描。這種內(nèi)鏡式超聲避免了經(jīng)皮超聲檢查時甲狀軟骨鈣化導(dǎo)致的圖像受干擾的問題，并且可以直接放置于病變局部，很容易判斷腫物的性質(zhì)及侵犯的范圍，為手術(shù)方式的選擇及手術(shù)范圍的確定提供科學(xué)依據(jù)［8］。但內(nèi)窺鏡式高清超聲，需在全麻支撐喉鏡下進行檢查，費用較高，患者需住院進行檢查。

2 超聲對嗓音相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的研究

想要提高超聲對咽喉部相關(guān)疾病的診斷率，正確認識咽喉部相關(guān)結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，很多學(xué)者對咽喉部的結(jié)構(gòu)的超聲成像進行了系統(tǒng)的研究。韋勇鋒等［9］專門針對喉返神經(jīng)的超聲成像進行了研究，為確定診斷聲帶麻痹的病因提供了臨床依據(jù)。王麗梅等［10］對兒童喉部解剖進行了系統(tǒng)研究，由于甲狀軟骨在兒童尚未發(fā)生骨化，認為超聲對兒童喉部各個結(jié)構(gòu)顯示良好。武靜芳等［11］還對成人喉部結(jié)構(gòu)在超聲下的顯示率進行了系統(tǒng)的評價，其中聲帶的超聲圖像顯示率僅為71.0%，室?guī)У娘@示率高于聲帶，可以達到87.0%；而梨狀隱窩顯示率為99.0%，喉部的主要支架結(jié)構(gòu)甲狀軟骨、會厭軟骨、環(huán)狀軟骨以及環(huán)甲膜和會厭前間隙在超聲下顯示率非常高，可以達到100.0%。程昀等［12］也進行了相似的研究，將不同性別患者進行了分組研究，杓狀軟骨男性超聲成像顯示率為63.3%、女性為93.3%；環(huán)狀軟骨男性超聲成像顯示率為60.0%，女性為96.7%；甲狀軟骨超聲成像顯示率為96.7%，女性為100.0%；喉部的重要結(jié)構(gòu)聲帶男性超聲成像顯示率為70.0%，女性為93.3%；室?guī)行猿暢上耧@示率為83.3%，女性為96.7%；梨狀窩顯示率最高，可達到100.0%。以上研究均顯示超聲對成年女性咽喉相關(guān)結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于男性，也就是超聲在診斷女性相關(guān)的嗓音疾病方面更有優(yōu)勢。

3 超聲診斷嗓音疾病

3.1 超聲診斷喉部良性疾病

喉部的良性病變最常見為聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶囊腫和喉乳頭狀瘤等，在超聲成像方面各有特點。Matsuzuka 等［13］對喉部的良性病變進行研究，認為超聲不但可以測量喉部病變的大小、位置、內(nèi)部的血流變化，還可以用于聲帶良性病變的鑒別診斷，對聲帶息肉的類型進行進一步的劃分。鄒文等［5］專門針對聲帶息肉的超聲成像進行了研究，將超聲成像結(jié)果與病理結(jié)果進行了對比分析，認為超聲成像對聲帶息肉診斷的準確率為85.00%，靈敏度為90.10%，對于一些不能耐受喉鏡檢查或喉鏡檢查有禁忌癥的患者，可以考慮進行喉部超聲檢查，以避免漏診。王寧等［14］認為超聲對喉部測量與咽喉部CT 檢查有良好的一致性，因而在喉部良惡性疾病的診斷中具有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 超聲診斷喉部惡性腫瘤

喉部的惡性腫瘤發(fā)病率較高，如果能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，確定腫瘤的大小，范圍以及是否有轉(zhuǎn)移，對治療方案的選擇尤為重要。喉鏡雖然可以良好地顯示腫瘤的表面形態(tài)，但是無法測量腫瘤的深度。顧玉江等［15］對將超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果進行對比，超聲檢查喉癌的準確率為76.00%，敏感性為89.47%，因此彩色多普勒超聲診斷喉癌具有較高的準確性和敏感性，臨床效果顯著。并且超聲可以判斷測量喉癌的大小、判斷喉癌的類型、病變的深度、聲帶的運動，以及會厭前間隙、前聯(lián)合和軟骨的侵犯程度，有利于術(shù)前準確的分期。下咽部由于位置隱蔽，早期的下咽癌經(jīng)常被漏診，陳東彥［16］認為超聲診斷下咽癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異性和敏感性均較高，優(yōu)于喉增強CT，減少患者的輻射和醫(yī)療費用。李文倫等［17］對超聲檢查喉癌并分期進行統(tǒng)計，超聲的準確率分別為：T1期77.80%，T2 期94.20%，T3 和T4 期100.00%，能發(fā)現(xiàn)直徑為1.5 cm 的小腫瘤，對喉癌TNM 分期診斷的準確性高于電子喉鏡。同時超聲檢查可以判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，與頸部大血管的關(guān)系，對喉癌治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義［18］。

3.3 超聲診斷其他嗓音疾病

嗓音相關(guān)疾病除了喉部的占位性病變以外，還有很多其他疾病，目前超聲診斷研究主要集中在聲帶麻痹的研究。1986 年，韋勇鋒［9］對喉返神經(jīng)的超聲成像進行了細致的研究，為聲帶麻痹的病因診斷提供了一種更加便捷、準確的診斷方法。趙漢學(xué)等［19］探討了超聲用于聲帶麻痹診斷的價值，認為超聲可借助觀察杓狀軟骨的運動來判斷聲帶麻痹。王麗梅等［20］對兒童聲帶麻痹進行了探討，由于兒童甲狀軟骨尚未骨化，且喉鏡檢查很難配合，超聲作為一種快捷、無創(chuàng)的診斷方法，可作為兒童聲帶麻痹診斷的首選檢查方法。近幾年，甲狀軟骨鈣化在嗓音疾病中的影響越來越受到人們的關(guān)注，甲狀軟骨的彈性下降，影響喉部局部的關(guān)節(jié)活動受限、喉部肌肉緊張，引起牽扯感、甚至聲音嘶啞等癥狀的出現(xiàn)，超聲在診斷甲狀軟骨鈣化方面具有絕對優(yōu)勢［21］。

4 超聲在疾病治療中的應(yīng)用

隨著嗓音醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多學(xué)者將超聲應(yīng)用于嗓音疾病的治療。對于單側(cè)聲帶麻痹的患者，聲帶或聲門旁間隙脂肪填充為主要的治療方法。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮聲帶注射，不受解剖限制，安全可行，注射位置精準［22］。侯倩等［23］應(yīng)用超聲進行嗓音變調(diào)手術(shù)相關(guān)結(jié)構(gòu)的測量及術(shù)后患者的隨訪，結(jié)果顯示環(huán)甲膜在超聲下的顯示率為100%，因此對于一些因為肥胖或其它原因無法觸診環(huán)甲膜的患者，超聲可以用于引導(dǎo)環(huán)甲穿刺、氣管切開和氣管插管。

5 超聲對嗓音相關(guān)參數(shù)的測量

目前嗓音評估主要分為兩個方面：主觀評估和客觀評估。在客觀評估方面主要借助于頻閃喉鏡和一些嗓音相關(guān)的軟件對患者的發(fā)聲質(zhì)量、音頻、音強、音質(zhì)和共振峰等相關(guān)參數(shù)的測量。超聲作為一種客觀的檢查手段，利用數(shù)據(jù)檢測的分析手段對主要的發(fā)聲相關(guān)肌肉和結(jié)構(gòu)進行細致深人的研究，具有很大的優(yōu)勢，可以彌補喉鏡下不能進行精細定量測量的不足。李苗［1］應(yīng)用超聲測量上氣道解剖參數(shù)預(yù)測困難氣道，包括測量皮膚至舌骨、會厭和前聯(lián)合的距離、舌體的寬度和厚度對喉鏡暴露困難，氣管插管困難的預(yù)測，這些測量參數(shù)同樣可以應(yīng)用于發(fā)聲器官的測量與評估，對聲部的劃分具有指導(dǎo)意義。李玉潔［24］在超聲下測量聲帶的振動速度，李強等［25］使用超聲檢查技術(shù)評價聲帶運動度，認為聲帶的運動平均幅度均≥2 mm。夏春霞等［26］對應(yīng)用高頻超聲觀察正常成人聲門旁間隙的顯示情況，并測量其正常厚度。劉勁榮等［27］利用超聲檢測漢語普通話中單元音的S2—S3 階段聲帶形態(tài)及其運動方式，從發(fā)聲生理空間分布、發(fā)音數(shù)據(jù)分析、發(fā)音音系學(xué)考察等不同角度進行分析，為今后使用超聲波處理和分析聲帶數(shù)據(jù)提供了可能，為超聲在發(fā)音評估中的測量提供了新的方向。

6 超聲應(yīng)用于嗓音疾病的展望

目前嗓音疾病的功能檢查主要包括電子或纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡、咽喉CT、咽喉磁共振成像等。其中，電子喉鏡是確診喉部疾病的最常用的檢查方法，同時可直接觀察聲帶運動情況，但是有一定的局限性，由于術(shù)前需咽喉局部外用麻醉藥物，對于麻醉藥物過敏的患者無法進行檢查；喉鏡為侵入性檢查，存在一定的風(fēng)險，部分患者還會出現(xiàn)喉痙攣，甚至休克的可能；對于大部分兒童和身體狀態(tài)欠佳的老人，很難配合檢查；喉鏡下無法顯示咽喉部腫物的侵潤深度，無法發(fā)現(xiàn)粘膜下病變的存在。咽喉CT 和磁共振等影像學(xué)檢查能夠清晰顯示咽喉部的組織結(jié)構(gòu)，但不能觀察聲帶的運動。因此，超聲檢查做為一種安全、無風(fēng)險且費用低的檢查，得到國內(nèi)外學(xué)者的青睞。目前超聲應(yīng)用于嗓音疾病的檢查有以下幾個問題：由于甲狀軟骨鈣化的影響，部分患者經(jīng)皮行超聲檢查時嚴重影響成像效果；為了增加超聲的穿透力，部分學(xué)者使用頻率較低的探頭進行操作，對于咽喉部一些微細的結(jié)構(gòu)，難以鑒別［28］；超聲內(nèi)窺鏡的不受甲狀軟骨鈣化的影響，且可以直接放置病變局部進行檢查，但目前仍需全身麻醉支撐喉鏡下檢查，患者花費較高，痛苦較大，隨著超聲儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，電子喉鏡合并超聲內(nèi)鏡檢查將成為可能。在超聲檢查中，避開喉軟骨對超聲影像的影響，用超聲探頭探查喉腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和病變是今后臨床醫(yī)師主要的研究的方向。超聲在嗓音疾病中的應(yīng)用，不僅限于觀察咽喉部結(jié)構(gòu)及其病變，根據(jù)超聲下不同影像表現(xiàn)進行疾病的診斷，還需要對發(fā)音器官進行評估，包括聲帶長度和振動幅度的測量、咽喉腔體內(nèi)不同平面的測量、舌的大小和運動的測量，以及不同發(fā)音條件下，咽喉部發(fā)音器官的變化的測量。如何建立統(tǒng)規(guī)范的檢查方法，統(tǒng)一檢查的標準，找出超聲下嗓音疾病診斷的金標準，也是今后研究的主要內(nèi)容，有待于耳鼻喉科醫(yī)師、嗓音醫(yī)生和超聲科醫(yī)生的共同努力，推動嗓音醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

綜上所述，超聲作為一種安全、有效、費用低、無輻射、可反復(fù)檢查的影像學(xué)檢查方法，彌補了咽喉部CT、磁共振等檢查的不足，不但能清楚地顯示咽喉部的結(jié)構(gòu)，為嗓音疾病的診斷提供可靠的影像學(xué)信息，還可以對相關(guān)結(jié)構(gòu)進行準確的測量，滿足嗓音醫(yī)學(xué)的研究要求，有望成為嗓音疾病的常規(guī)檢查方法。