劉文蘊(yùn)

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西 南昌 330006

手術(shù)室作為醫(yī)院的重要科室之一，是主要為患者提供手術(shù)和急救的場(chǎng)所，其中各項(xiàng)操作均可關(guān)系到患者生命安全。因此，提升手術(shù)室管理質(zhì)量水平在保障患者安全方面至關(guān)重要。臨床有研究［1］指出，壓瘡作為手術(shù)室后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致，使患者局部缺氧缺血壞死，其發(fā)生機(jī)制與垂直壓力、剪切力、摩擦力等息息相關(guān)。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，垂直壓力作為壓瘡的重要因素，一旦機(jī)體局部組織受到持續(xù)的垂直壓力后，可阻塞血液循環(huán)，使得組織供氧不足，局部缺氧缺血，嚴(yán)重者壞死。另外，摩擦力也是導(dǎo)致壓瘡的因素，當(dāng)摩擦力作用于肌膚后，可牽連患者肌膚表皮受損，增加壓瘡發(fā)生的幾率。剪切力是作用在物體后的反向平滑效應(yīng)，可提升垂直壓力與摩擦力，進(jìn)而造成血液循環(huán)障礙，引起皮膚壓力損害［3］。由此可見(jiàn)，對(duì)于手術(shù)患者而言，應(yīng)盡早選擇合適的護(hù)理措施，達(dá)到預(yù)防或者降低壓瘡的目的。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系效果顯著，不僅能夠減少壓瘡出現(xiàn)，同時(shí)可增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，保障患者預(yù)后［4］，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2020 年3 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受常規(guī)護(hù)理的手術(shù)患者35 例作為對(duì)照組，另選取2020年4 月—2021 年6 月開(kāi)展基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式護(hù)理措施的手術(shù)患者37 例作為研究組。其中，研究組患者男20 例，女17 例；年齡26～77 歲，平均年齡（50.14±2.36）歲；微創(chuàng)手術(shù)15 例，常規(guī)手術(shù)22 例。對(duì)照組患者男18 例，女17例；年齡24～75 歲，平均年齡（50.63±2.51）歲；微創(chuàng)手術(shù)16 例，常規(guī)手術(shù)19 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：患者及親屬簽署知情同意書(shū)；均在本院接受手術(shù)；意識(shí)正常，病歷資料齊全，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)或者麻醉禁忌證；住院時(shí)長(zhǎng)＜3 d；合并精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、視聽(tīng)障礙、意識(shí)模糊；預(yù)計(jì)生存周期＜3 個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前評(píng)估患者病情，同時(shí)評(píng)價(jià)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，告知患者術(shù)中需要配合的事項(xiàng)，并講述術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。術(shù)后密切關(guān)注患者病情，定期幫助其翻身，等待患者體征穩(wěn)定后，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，同時(shí)告知患者壓瘡的危害及注意事項(xiàng)等。研究組采用基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的護(hù)理措施。（1）選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員構(gòu)建護(hù)理小組，制定結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的初步質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)采取專(zhuān)家咨詢(xún)方式對(duì)初步質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析討論，最后明確護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。（2）三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式中，一維是指結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果三大類(lèi)，各類(lèi)對(duì)應(yīng)的二維指標(biāo)有結(jié)構(gòu)質(zhì)量，包括人員分配、轉(zhuǎn)臺(tái)/換臺(tái)程序、手術(shù)室護(hù)理知識(shí)、管理制度規(guī)范；過(guò)程質(zhì)量包含手術(shù)配合、鑒別、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、器械管理、蘇醒期護(hù)理、急救處理；結(jié)果部分包含服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理操作、醫(yī)療費(fèi)用。與此同時(shí)，考慮手術(shù)室護(hù)理的狀況，針對(duì)不同類(lèi)型術(shù)式，按照二維指標(biāo)對(duì)三維指標(biāo)進(jìn)行劃分，從而滿(mǎn)足不同術(shù)式的護(hù)理質(zhì)量及評(píng)估要求。（3）確定手術(shù)室壓瘡管理小組成員的具體職責(zé)，建立健全管理小組的管理框架，同時(shí)制定手術(shù)室壓瘡的防護(hù)流程，完善預(yù)報(bào)登記制度以及手術(shù)室與科室交接制度，明確專(zhuān)科手術(shù)體位預(yù)防壓瘡的注意事項(xiàng)，充分準(zhǔn)備防護(hù)用具，組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包含急救技能、病情觀(guān)察、器械管理、識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥預(yù)防等，合理分配其崗位職責(zé)，指導(dǎo)專(zhuān)科體位的擺放以及受壓位置的防護(hù)措施，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。不斷優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理人員的配置，合理分布人力資源，總結(jié)壓瘡發(fā)生的原因，制定嚴(yán)格的手術(shù)室管理規(guī)范及預(yù)防措施。手術(shù)前，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)患者，采取皮膚保護(hù)管理，同時(shí)檢查患者皮膚情況，加強(qiáng)交接班，麻醉實(shí)施前再次評(píng)估患者皮膚狀況，并予以記錄。手術(shù)中，保證床鋪干燥平整，同時(shí)在沖洗過(guò)程中保護(hù)切口周?chē)?。重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)器械壓迫患者肌膚，并常規(guī)放置體位，正確使用防護(hù)工具，避免肢體受壓或者懸空。密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，避免體溫過(guò)高或者過(guò)低導(dǎo)致皮膚微環(huán)境變化。針對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)床的角度。手術(shù)后，一旦發(fā)生壓瘡，應(yīng)盡快與病房確認(rèn)，予以隨訪(fǎng)觀(guān)察，若未消退應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。同時(shí)保證患者皮膚干燥整潔，對(duì)于受壓位置的皮膚進(jìn)行檢查，并予以記錄。監(jiān)測(cè)評(píng)估率、發(fā)生率以及滿(mǎn)意率。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者壓瘡的發(fā)生率。（2）干預(yù)前后測(cè)評(píng)兩組患者生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)分，包含社會(huì)功能、生理機(jī)能、情感職能、健康狀況4 項(xiàng)，各項(xiàng)滿(mǎn)分100 分，得分越高生活質(zhì)量越好［6］。（3）出院前，測(cè)評(píng)兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度，包含服務(wù)態(tài)度（20分）、手術(shù)室環(huán)境（20分）、指導(dǎo)及預(yù)防（20分）、術(shù)前干預(yù)（20分）、服務(wù)主動(dòng)性（20分）、總滿(mǎn)意度為100分，得分越高護(hù)理滿(mǎn)意度越高。（4）評(píng)價(jià)兩組患者護(hù)理質(zhì)量，包含人文關(guān)懷、健康教育、技術(shù)精湛、預(yù)防處理4項(xiàng)，各項(xiàng)滿(mǎn)分10分，得分越高護(hù)理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況

研究組患者壓瘡發(fā)生率為8.11%，明顯低于對(duì)照組的25.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分情況

干預(yù)后，研究組患者SF-36 各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分情況（x±s） 分

2.3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度情況

研究組患者服務(wù)態(tài)度、手術(shù)室環(huán)境、指導(dǎo)及預(yù)防、術(shù)前干預(yù)、服務(wù)主動(dòng)性、總滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度情況（x±s） 分

2.4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量情況

研究組患者護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量情況（x±s） 分

3 討論

近些年，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，各類(lèi)復(fù)雜的手術(shù)不斷發(fā)展，且手術(shù)時(shí)長(zhǎng)隨之增加，加上強(qiáng)直性體位的出現(xiàn)，導(dǎo)致患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率明顯增多，主要發(fā)生于骨突位置，不僅加重患者痛苦，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)，延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，甚至增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7-8］。另外醫(yī)療領(lǐng)域?qū)εR床護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性以及綜合素質(zhì)要求不斷升高，不僅促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建設(shè)，導(dǎo)致我國(guó)關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究不斷增多，其目的在于提升護(hù)理質(zhì)量，并有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)防護(hù)理缺陷出現(xiàn)，但各類(lèi)質(zhì)評(píng)體系存在一定差異，特別是手術(shù)室護(hù)理目前尚無(wú)確切的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。對(duì)此，臨床迫切需要在圍手術(shù)期間選擇合適的護(hù)理措施以及質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，起到減少壓瘡、加速康復(fù)的效果。

手術(shù)室護(hù)理在手術(shù)室整體管理質(zhì)量上具有重要意義，且護(hù)理質(zhì)控效果直接影響手術(shù)結(jié)果以及患者預(yù)后，因此，臨床應(yīng)不斷提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量水平。臨床采取的常規(guī)護(hù)理效果并不理想，并未創(chuàng)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，難以積極有效的預(yù)防壓瘡，且護(hù)理措施并無(wú)針對(duì)性，無(wú)法滿(mǎn)足臨床要求［9］。隨著臨床不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的護(hù)理效果更好，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)防手術(shù)室壓瘡的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有利于降低壓瘡的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后病情早日康復(fù)［10］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理質(zhì)量、患者護(hù)理滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組；干預(yù)后，研究組患者SF-36 各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示研究組患者可減少壓瘡，改善患者生活質(zhì)量，提升護(hù)理質(zhì)量水平，患者護(hù)理滿(mǎn)意度高。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)理在手術(shù)室整體管理質(zhì)量上具有重要意義，且護(hù)理質(zhì)量同時(shí)影響了手術(shù)結(jié)果以及患者生命安全，因此提升手術(shù)室護(hù)理水平至關(guān)重要。其中三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式作為持續(xù)性護(hù)理改進(jìn)的管理模式，其通常創(chuàng)建了結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，特別適用于對(duì)護(hù)理要求較高的科室，例如手術(shù)室等。最早于20 世紀(jì)60 年代首次提出結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果的理論模型，并利用上述三維質(zhì)量評(píng)價(jià)體系進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中結(jié)構(gòu)表示護(hù)理環(huán)境屬性，也是指形成護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的組織架構(gòu)、物力及人力資源配置等；過(guò)程則是在實(shí)踐中使用結(jié)構(gòu)屬性，即醫(yī)療護(hù)理與其他補(bǔ)充活動(dòng)；最后結(jié)果的重點(diǎn)在于過(guò)程導(dǎo)致的結(jié)局，成為評(píng)價(jià)該項(xiàng)目是否成功的關(guān)鍵，經(jīng)上述三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式能夠?qū)ψo(hù)理質(zhì)量工作進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)。研究［11］發(fā)現(xiàn)，過(guò)程質(zhì)量作為手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量的重要控制過(guò)程，規(guī)范且科學(xué)的過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)能夠避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。結(jié)構(gòu)與結(jié)果質(zhì)量權(quán)重低于過(guò)程質(zhì)量，進(jìn)一步突出了過(guò)程質(zhì)量在護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的必要性。而結(jié)構(gòu)作為手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量提供管理框架以及制度職責(zé)保障，結(jié)果質(zhì)量則是過(guò)程質(zhì)量實(shí)踐的反饋，可為過(guò)程管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供參考。另外與護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果息息相關(guān)，并呈現(xiàn)線(xiàn)性關(guān)系。因此，適宜的結(jié)構(gòu)能夠顯著提高良好過(guò)程出現(xiàn)的幾率，同時(shí)給結(jié)果帶來(lái)多方面的干擾?；诖?，臨床可通過(guò)對(duì)護(hù)理服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量進(jìn)行預(yù)測(cè)，同時(shí)涉及各階段的特殊部分，有助于提升護(hù)理質(zhì)量水平。本研究在三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)防手術(shù)室壓瘡的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能夠科學(xué)、有效且針對(duì)性評(píng)價(jià)手術(shù)室壓瘡的護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也展現(xiàn)了手術(shù)室壓瘡的護(hù)理特點(diǎn)。對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并密切監(jiān)測(cè)受壓皮膚的狀態(tài)，從管理角度為護(hù)理人員提供評(píng)價(jià)依據(jù)以及指標(biāo)，從醫(yī)院以及患者角度，有效規(guī)范了手術(shù)室壓瘡的護(hù)理流程，以此提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的護(hù)理效果更為突出，可降低患者壓瘡發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量及患者護(hù)理滿(mǎn)意度，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。