劉文蘊

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西 南昌 330006

手術(shù)室作為醫(yī)院的重要科室之一，是主要為患者提供手術(shù)和急救的場所，其中各項操作均可關(guān)系到患者生命安全。因此，提升手術(shù)室管理質(zhì)量水平在保障患者安全方面至關(guān)重要。臨床有研究［1］指出，壓瘡作為手術(shù)室后最為常見的并發(fā)癥，其主要是因為長時間受壓導(dǎo)致，使患者局部缺氧缺血壞死，其發(fā)生機制與垂直壓力、剪切力、摩擦力等息息相關(guān)。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，垂直壓力作為壓瘡的重要因素，一旦機體局部組織受到持續(xù)的垂直壓力后，可阻塞血液循環(huán)，使得組織供氧不足，局部缺氧缺血，嚴(yán)重者壞死。另外，摩擦力也是導(dǎo)致壓瘡的因素，當(dāng)摩擦力作用于肌膚后，可牽連患者肌膚表皮受損，增加壓瘡發(fā)生的幾率。剪切力是作用在物體后的反向平滑效應(yīng)，可提升垂直壓力與摩擦力，進而造成血液循環(huán)障礙，引起皮膚壓力損害［3］。由此可見，對于手術(shù)患者而言，應(yīng)盡早選擇合適的護理措施，達(dá)到預(yù)防或者降低壓瘡的目的。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，發(fā)現(xiàn)基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式構(gòu)建的護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系效果顯著，不僅能夠減少壓瘡出現(xiàn)，同時可增強護理質(zhì)量，保障患者預(yù)后［4］，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2020 年3 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受常規(guī)護理的手術(shù)患者35 例作為對照組，另選取2020年4 月—2021 年6 月開展基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式護理措施的手術(shù)患者37 例作為研究組。其中，研究組患者男20 例，女17 例；年齡26～77 歲，平均年齡（50.14±2.36）歲；微創(chuàng)手術(shù)15 例，常規(guī)手術(shù)22 例。對照組患者男18 例，女17例；年齡24～75 歲，平均年齡（50.63±2.51）歲；微創(chuàng)手術(shù)16 例，常規(guī)手術(shù)19 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：患者及親屬簽署知情同意書；均在本院接受手術(shù)；意識正常，病歷資料齊全，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)或者麻醉禁忌證；住院時長＜3 d；合并精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、視聽障礙、意識模糊；預(yù)計生存周期＜3 個月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，術(shù)前評估患者病情，同時評價壓瘡風(fēng)險，告知患者術(shù)中需要配合的事項，并講述術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。術(shù)后密切關(guān)注患者病情，定期幫助其翻身，等待患者體征穩(wěn)定后，鼓勵其下床活動，同時告知患者壓瘡的危害及注意事項等。研究組采用基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的護理措施。（1）選擇經(jīng)驗豐富的護理人員構(gòu)建護理小組，制定結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的初步質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，同時采取專家咨詢方式對初步質(zhì)量評價指標(biāo)進行分析討論，最后明確護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。（2）三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式中，一維是指結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果三大類，各類對應(yīng)的二維指標(biāo)有結(jié)構(gòu)質(zhì)量，包括人員分配、轉(zhuǎn)臺/換臺程序、手術(shù)室護理知識、管理制度規(guī)范；過程質(zhì)量包含手術(shù)配合、鑒別、護理風(fēng)險、器械管理、蘇醒期護理、急救處理；結(jié)果部分包含服務(wù)質(zhì)量、護理操作、醫(yī)療費用。與此同時，考慮手術(shù)室護理的狀況，針對不同類型術(shù)式，按照二維指標(biāo)對三維指標(biāo)進行劃分，從而滿足不同術(shù)式的護理質(zhì)量及評估要求。（3）確定手術(shù)室壓瘡管理小組成員的具體職責(zé)，建立健全管理小組的管理框架，同時制定手術(shù)室壓瘡的防護流程，完善預(yù)報登記制度以及手術(shù)室與科室交接制度，明確專科手術(shù)體位預(yù)防壓瘡的注意事項，充分準(zhǔn)備防護用具，組織小組成員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包含急救技能、病情觀察、器械管理、識別護理風(fēng)險、并發(fā)癥預(yù)防等，合理分配其崗位職責(zé)，指導(dǎo)?？企w位的擺放以及受壓位置的防護措施，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核。不斷優(yōu)化手術(shù)室護理人員的配置，合理分布人力資源，總結(jié)壓瘡發(fā)生的原因，制定嚴(yán)格的手術(shù)室管理規(guī)范及預(yù)防措施。手術(shù)前，進行風(fēng)險評估，重點關(guān)注高風(fēng)險患者，采取皮膚保護管理，同時檢查患者皮膚情況，加強交接班，麻醉實施前再次評估患者皮膚狀況，并予以記錄。手術(shù)中，保證床鋪干燥平整，同時在沖洗過程中保護切口周圍。重點關(guān)注有無器械壓迫患者肌膚，并常規(guī)放置體位，正確使用防護工具，避免肢體受壓或者懸空。密切監(jiān)測患者體溫變化，避免體溫過高或者過低導(dǎo)致皮膚微環(huán)境變化。針對手術(shù)時間較長者，可適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)床的角度。手術(shù)后，一旦發(fā)生壓瘡，應(yīng)盡快與病房確認(rèn)，予以隨訪觀察，若未消退應(yīng)及時匯報。同時保證患者皮膚干燥整潔，對于受壓位置的皮膚進行檢查，并予以記錄。監(jiān)測評估率、發(fā)生率以及滿意率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計兩組患者壓瘡的發(fā)生率。（2）干預(yù)前后測評兩組患者生活質(zhì)量量表（SF-36）評分，包含社會功能、生理機能、情感職能、健康狀況4 項，各項滿分100 分，得分越高生活質(zhì)量越好［6］。（3）出院前，測評兩組患者護理滿意度，包含服務(wù)態(tài)度（20分）、手術(shù)室環(huán)境（20分）、指導(dǎo)及預(yù)防（20分）、術(shù)前干預(yù)（20分）、服務(wù)主動性（20分）、總滿意度為100分，得分越高護理滿意度越高。（4）評價兩組患者護理質(zhì)量，包含人文關(guān)懷、健康教育、技術(shù)精湛、預(yù)防處理4項，各項滿分10分，得分越高護理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況

研究組患者壓瘡發(fā)生率為8.11%，明顯低于對照組的25.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分情況

干預(yù)后，研究組患者SF-36 各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分情況（x±s） 分

2.3 兩組患者護理滿意度情況

研究組患者服務(wù)態(tài)度、手術(shù)室環(huán)境、指導(dǎo)及預(yù)防、術(shù)前干預(yù)、服務(wù)主動性、總滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度情況（x±s） 分

2.4 兩組患者護理質(zhì)量情況

研究組患者護理質(zhì)量各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理質(zhì)量情況（x±s） 分

3 討論

近些年，隨著醫(yī)療水平的進步，各類復(fù)雜的手術(shù)不斷發(fā)展，且手術(shù)時長隨之增加，加上強直性體位的出現(xiàn)，導(dǎo)致患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率明顯增多，主要發(fā)生于骨突位置，不僅加重患者痛苦，同時延長住院時長，延緩患者術(shù)后康復(fù)進程，甚至增加患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［7-8］。另外醫(yī)療領(lǐng)域?qū)εR床護理的專業(yè)性以及綜合素質(zhì)要求不斷升高，不僅促進護理質(zhì)量評價指標(biāo)的建設(shè)，導(dǎo)致我國關(guān)于護理質(zhì)量評價體系的研究不斷增多，其目的在于提升護理質(zhì)量，并有效降低護理風(fēng)險，同時預(yù)防護理缺陷出現(xiàn)，但各類質(zhì)評體系存在一定差異，特別是手術(shù)室護理目前尚無確切的護理質(zhì)量評價體系。對此，臨床迫切需要在圍手術(shù)期間選擇合適的護理措施以及質(zhì)量評價指標(biāo)體系，起到減少壓瘡、加速康復(fù)的效果。

手術(shù)室護理在手術(shù)室整體管理質(zhì)量上具有重要意義，且護理質(zhì)控效果直接影響手術(shù)結(jié)果以及患者預(yù)后，因此，臨床應(yīng)不斷提升手術(shù)室護理質(zhì)量水平。臨床采取的常規(guī)護理效果并不理想，并未創(chuàng)建護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，難以積極有效的預(yù)防壓瘡，且護理措施并無針對性，無法滿足臨床要求［9］。隨著臨床不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的護理效果更好，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)防手術(shù)室壓瘡的護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，有利于降低壓瘡的發(fā)生率，促進患者術(shù)后病情早日康復(fù)［10］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者壓瘡發(fā)生率低于對照組，護理質(zhì)量、患者護理滿意度均高于對照組；干預(yù)后，研究組患者SF-36 各項評分均高于對照組，提示研究組患者可減少壓瘡，改善患者生活質(zhì)量，提升護理質(zhì)量水平，患者護理滿意度高。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護理在手術(shù)室整體管理質(zhì)量上具有重要意義，且護理質(zhì)量同時影響了手術(shù)結(jié)果以及患者生命安全，因此提升手術(shù)室護理水平至關(guān)重要。其中三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式作為持續(xù)性護理改進的管理模式，其通常創(chuàng)建了結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的三維質(zhì)量評價體系，特別適用于對護理要求較高的科室，例如手術(shù)室等。最早于20 世紀(jì)60 年代首次提出結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的理論模型，并利用上述三維質(zhì)量評價體系進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價，其中結(jié)構(gòu)表示護理環(huán)境屬性，也是指形成護理服務(wù)項目的組織架構(gòu)、物力及人力資源配置等；過程則是在實踐中使用結(jié)構(gòu)屬性，即醫(yī)療護理與其他補充活動；最后結(jié)果的重點在于過程導(dǎo)致的結(jié)局，成為評價該項目是否成功的關(guān)鍵，經(jīng)上述三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式能夠?qū)ψo理質(zhì)量工作進行持續(xù)性改進。研究［11］發(fā)現(xiàn)，過程質(zhì)量作為手術(shù)室護理管理質(zhì)量的重要控制過程，規(guī)范且科學(xué)的過程質(zhì)量評價能夠避免護理風(fēng)險事件出現(xiàn)，進而提升護理質(zhì)量。結(jié)構(gòu)與結(jié)果質(zhì)量權(quán)重低于過程質(zhì)量，進一步突出了過程質(zhì)量在護理管理質(zhì)量評價中的必要性。而結(jié)構(gòu)作為手術(shù)室護理管理質(zhì)量提供管理框架以及制度職責(zé)保障，結(jié)果質(zhì)量則是過程質(zhì)量實踐的反饋，可為過程管理質(zhì)量的評價提供參考。另外與護理服務(wù)項目的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果息息相關(guān)，并呈現(xiàn)線性關(guān)系。因此，適宜的結(jié)構(gòu)能夠顯著提高良好過程出現(xiàn)的幾率，同時給結(jié)果帶來多方面的干擾?；诖?，臨床可通過對護理服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量進行預(yù)測，同時涉及各階段的特殊部分，有助于提升護理質(zhì)量水平。本研究在三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)防手術(shù)室壓瘡的護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，能夠科學(xué)、有效且針對性評價手術(shù)室壓瘡的護理質(zhì)量，同時也展現(xiàn)了手術(shù)室壓瘡的護理特點。對患者進行壓瘡風(fēng)險評價，并密切監(jiān)測受壓皮膚的狀態(tài)，從管理角度為護理人員提供評價依據(jù)以及指標(biāo)，從醫(yī)院以及患者角度，有效規(guī)范了手術(shù)室壓瘡的護理流程，以此提升手術(shù)室護理質(zhì)量。

綜上所述，基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的護理效果更為突出，可降低患者壓瘡發(fā)生率，提升護理質(zhì)量及患者護理滿意度，進而改善患者生活質(zhì)量。