李校生，張貴麗，董 旋

開(kāi)封市人民醫(yī)院骨科，河南 開(kāi)封 475002

手外傷是一種較為常見(jiàn)的外傷，極易造成部分軟組織缺損癥狀，因其往往有較大面積創(chuàng)傷，難以自行修復(fù)，需將其余皮膚移植到已缺損處，從而實(shí)現(xiàn)患肢的修復(fù)缺損［1］。而皮瓣因收縮性小，對(duì)外力負(fù)重、摩擦有不錯(cuò)的耐受力，且有較強(qiáng)抗感染功能［2］，有良好的修復(fù)效果。但感染是手外傷皮瓣移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，除了會(huì)影響患者康復(fù)，還會(huì)影響患者的生活、工作等，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮及抑郁等不良情緒，需積極做好預(yù)防。移植術(shù)治療在手外傷中有著重要的作用，但圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)也十分關(guān)鍵，尤其是做好感染的預(yù)防控制，對(duì)于手部功能與外觀恢復(fù)具有關(guān)鍵作用?；诖?，本研究將開(kāi)封市人民醫(yī)院收治的80例行手外傷皮瓣移植手術(shù)患者作為研究對(duì)象實(shí)施分組研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；仡櫺苑治?014年1月—2016年12月開(kāi)封市人民醫(yī)院收治的80例手外傷皮瓣移植術(shù)患者的臨床資料。所有納入的患者，均有不同程度手外傷，根據(jù)入組奇偶順序進(jìn)行分組，每組各40 例。對(duì)照組為奇數(shù)病例，采取常規(guī)護(hù)理預(yù)防術(shù)后感染，研究組為偶數(shù)病例，采取特殊護(hù)理干預(yù)預(yù)防術(shù)后感染。對(duì)照組：男性28 例、女性12例；年齡20～67 歲，平均年齡（38.9±4.3）歲；受傷原因：車(chē)禍傷18例、摔傷14例、高處墜落傷8例。研究組：男性29 例、女性11 例；年齡22～64 歲，平均年齡（38.3±4.6）歲；受傷原因：車(chē)禍傷19 例、摔傷12 例、高處墜落傷9例。兩組患者年齡、性別、受傷原因等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受皮瓣移植術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)抗感染處理，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、環(huán)境干預(yù)、飲食指導(dǎo)等護(hù)理常規(guī)服務(wù)［3］。研究組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以針對(duì)性特殊護(hù)理干預(yù)預(yù)防術(shù)后感染，加強(qiáng)傷肢密切觀察，觀察皮瓣的情況，確保傷肢血液供應(yīng)，及時(shí)清潔傷口避免直接感染等，具體措施如下。

1.2.1 患肢固定護(hù)理 皮瓣移植術(shù)后患肢固定是否妥善對(duì)于手術(shù)成敗十分關(guān)鍵，術(shù)后需要對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行固定，減少因位置的移動(dòng)導(dǎo)致患肢移位，從而確保移植皮瓣處于良好位置；做好患者體位干預(yù)，體位要盡量保證靜脈回流、皮瓣動(dòng)脈充盈，以防止張力過(guò)大等影響血液供應(yīng)；對(duì)于部分腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者，需要利用繃帶固定好患肢，且以軟枕墊高其肘部，確保和腹部處在同一平面，更利于患肢制動(dòng)［4］。

1.2.2 加強(qiáng)臥床休息干預(yù) 術(shù)后患者要采取絕對(duì)臥床休息，持續(xù)時(shí)間1 周左右，在此期間護(hù)理人員要重視患肢固定后的護(hù)理干預(yù)，夜間及時(shí)巡視，減少因局部受壓或無(wú)意識(shí)動(dòng)作導(dǎo)致的皮瓣部扭轉(zhuǎn)，造成部分血液循環(huán)障礙，因此在巡視時(shí)若有松動(dòng)及時(shí)上報(bào)并協(xié)助處理。

1.2.3 積極做好皮瓣的觀察與護(hù)理 （1）血液灌注觀察與護(hù)理：在患者術(shù)后需要對(duì)皮瓣進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，其中包括顏色、溫度、張力、傷口局部敷料、毛細(xì)血管反應(yīng)等，并做好病情觀察護(hù)理記錄。護(hù)理人員在操作期間需要?jiǎng)幼鬏p柔以減少患者的疼痛，重視保溫與防寒，室內(nèi)溫度控制在23～25℃。患處可采取紅外線烤燈進(jìn)行照射，功率40～60 W，與皮膚距離30～50 cm，盡量改善血液循環(huán)，避免吻合處血管痙攣［5］。對(duì)有無(wú)皮瓣動(dòng)靜脈危象進(jìn)行觀察，了解患者的皮膚顏色、溫度、腫脹、毛細(xì)管充盈等情況。此外，可根據(jù)醫(yī)囑采取合適的抗凝藥物、血管擴(kuò)張藥物處理，并對(duì)有無(wú)不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，及時(shí)處理。（2）術(shù)后48 h 內(nèi)處理：術(shù)后間隔2 h 對(duì)患者的皮瓣進(jìn)行1 次觀察，每天需要觀察2次。（3）術(shù)后維持皮瓣正常血液循環(huán)：皮瓣正常血液情況表現(xiàn)為皮膚顏色紅潤(rùn)、良好毛細(xì)管反應(yīng)、皮溫正常，偶有輕微腫脹［6］。

1.2.4 加強(qiáng)功能康復(fù)鍛煉 長(zhǎng)時(shí)間固定會(huì)造成患者活動(dòng)初期出現(xiàn)患肢肩關(guān)節(jié)障礙，為此要解釋功能鍛煉的重要性，正確指導(dǎo)患者做簡(jiǎn)單預(yù)防性訓(xùn)練，確保肌張力、關(guān)節(jié)功能維持整張運(yùn)動(dòng)。

1.2.5 積極做好感染預(yù)防干預(yù) 手外傷皮瓣移植術(shù)雖然有很高的成功率，但由于護(hù)理期間巡視的不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外。為此，選擇適合不同患者的患肢活動(dòng)鍛煉較為關(guān)鍵。但一些患者未能進(jìn)行患肢活動(dòng)，或者害怕活動(dòng)而未能活動(dòng)，則可能發(fā)生術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)的僵硬，甚至指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［7］。而一些患者可能因活動(dòng)過(guò)度而導(dǎo)致滲血增加，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)傷指脫離皮瓣等。基于此，將患肢活動(dòng)鍛煉重要性告知患者，正確指導(dǎo)患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手關(guān)節(jié)等鍛煉。此外，需要維持患者室內(nèi)的清潔，可選擇空氣凈化器進(jìn)行合適的消毒，每天2次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后感染的發(fā)生率、患者的護(hù)理滿意度以及在干預(yù)前及干預(yù)后患者的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)理滿意度［8］：護(hù)理完成后對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，所用問(wèn)卷為護(hù)理滿意度問(wèn)卷，要求所有患者獨(dú)立完成，總評(píng)分100分，其中≥90分為非常滿意、70～89分為基本滿意、＜70 分為不滿意，滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)／總例數(shù)×100%。（2）焦慮、抑郁評(píng)分［9］：分別采取SAS 與SDS 進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分越高，焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、負(fù)面情緒評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。性別、受傷原因、感染發(fā)生率、護(hù)理滿意度等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間、組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后均有感染發(fā)生，研究組患者感染發(fā)生率（10.00%）顯著低于對(duì)照組（35.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度情況

兩組患者護(hù)理完成后均獨(dú)立完成護(hù)理滿意度問(wèn)卷測(cè)評(píng)，其中研究組患者護(hù)理滿意度為97.50%，顯著高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

2.3 兩組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒情況

干預(yù)前，兩組患者SAS 與SDS 評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS 與SDS 評(píng)分均降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒情況（x±s） 分

3 討論

手作為人體最為靈活的功能器，神經(jīng)血管與肌腱十分復(fù)雜，因此，快速準(zhǔn)確地處理手外傷，對(duì)于患肢功能與外觀恢復(fù)有直接影響［10］。帶蒂皮瓣移植術(shù)在手外傷中有不錯(cuò)的應(yīng)用效果，是指在手術(shù)皮膚缺損處移植其他身體部位帶有血液供應(yīng)、皮下組織的皮瓣，這種移植術(shù)中的皮瓣有著成活后皮膚收縮少、色澤變化少、可耐受摩擦與壓迫等優(yōu)勢(shì)，而且皮瓣自身帶有血供，移植成功后對(duì)血液循環(huán)影響較小，可促進(jìn)生理功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量［11-13］。不過(guò)，這種手術(shù)術(shù)后感染比較常見(jiàn)，需積極做好預(yù)防與護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，而術(shù)后感染發(fā)生率則顯著低于對(duì)照組。此外，干預(yù)前SAS 與SDS 評(píng)分并無(wú)差異，但干預(yù)后研究組SAS 和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，與付靜［14］研究結(jié)果類(lèi)似，表明手外傷皮瓣移植術(shù)患者積極做好術(shù)后感染預(yù)防處理，能減少感染發(fā)生，改善患者的負(fù)面情緒，從而提高護(hù)理滿意度。

目前，手外傷發(fā)生率逐年升高，隨著移植技術(shù)逐漸成熟與完善，皮瓣移植術(shù)成為治療手外傷比較有效的方案之一，但患者因?qū)膊≈R(shí)、移植術(shù)不了解，對(duì)預(yù)后效果存在懷疑，擔(dān)心影響手部功能康復(fù)等［15］，往往存在焦慮、抑郁情緒，不愿意配合治療與護(hù)理。同時(shí)，手術(shù)作為有創(chuàng)性操作，若術(shù)中未能?chē)?yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行，容易發(fā)生感染，影響移植成功率及康復(fù)效果，為此重視患者的術(shù)后感染預(yù)防干預(yù)十分必要［16］。為了提高皮瓣移植術(shù)后成功率，應(yīng)積極預(yù)防皮瓣臃腫或者皮瓣失活及感染等情況，尤其是感染，發(fā)生術(shù)后感染會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后功能恢復(fù)。皮瓣術(shù)后感染發(fā)生的原因較多，但主要為皮瓣血液循環(huán)障礙，經(jīng)過(guò)特殊化護(hù)理干預(yù)后，可以有效預(yù)防不良血液循環(huán)，避免感染發(fā)生［17］。此外，抗生素處理也是預(yù)防與控制感染比較有效的策略，但是對(duì)于以下情況不宜采取抗生素治療，比如手外傷屬于局部損傷，局限于1 指或手掌部，組織血供相對(duì)豐富，有極強(qiáng)的抗感染能力，一般不會(huì)誘發(fā)全身炎性反應(yīng)［18］；手部骨折，不論是一處還是多處，術(shù)后組織反應(yīng)較弱；手部特別是手指部皮下組織相對(duì)薄弱，極易徹底清創(chuàng)，術(shù)后若有炎性滲出物也容易排出。對(duì)于手外傷皮瓣移植手術(shù)患者而言，徹底清創(chuàng)十分關(guān)鍵，促使污染傷口成清創(chuàng)傷口，使得細(xì)菌不會(huì)在傷口內(nèi)定植，加強(qiáng)無(wú)菌操作，也不必采取抗生素處理。

綜上所述，通過(guò)實(shí)施特殊護(hù)理干預(yù)能夠降低手外傷患者皮瓣移植術(shù)后感染的發(fā)生，改善患者的負(fù)性情緒，提高護(hù)理滿意度。