許可心 宋麗紅 徐富芹 朱洋 周春蓮

發(fā)熱門診是目前我國應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中呼吸道傳染病的首道防線。按照國務院聯(lián)防聯(lián)控機制和國家衛(wèi)生健康委員會的要求，發(fā)熱門診作為醫(yī)療機構應對新型冠狀病毒肺炎的哨點部門，承擔高風險患者的篩查工作。進入發(fā)熱門診工作的人員具有較高的職業(yè)暴露風險[1]。規(guī)范、正確的使用個人防護用品在保護工作人員安全和降低醫(yī)院感染風險中發(fā)揮著重要作用[2]。

2022年4月，北京市醫(yī)院管理中心發(fā)布《關于在市屬醫(yī)院建立院感防控重點風險點位視頻監(jiān)控巡查長效機制的通知（京醫(yī)管醫(yī)護[2022]10 號）》，明確要求在確保公民隱私權和信息安全的前提下，在發(fā)熱門診個人防護用品第一脫卸間和第二脫卸間內(nèi)穿脫防護用品的重點環(huán)節(jié)安裝視頻監(jiān)控。為了有效配合視頻監(jiān)控，堅決守好醫(yī)院感染防控底線，進一步提升醫(yī)院感染防控能力，我院經(jīng)過綜合研判，設置發(fā)熱門診視頻督導專職崗位，旨在最大程度降低進出發(fā)熱門診人員職業(yè)暴露的風險，努力實現(xiàn)“打勝仗，零感染”的目標。

1 視頻督導崗位設置

1.1 設置背景為緩解發(fā)熱門診工作壓力，醫(yī)院組織全院各臨床科室選派人員支援發(fā)熱門診。由于人員輪換頻繁，且支援人員對醫(yī)院感染防護知識掌握的水平不一[3]，醫(yī)院防控面臨巨大的挑戰(zhàn)。在設置專職視頻督導崗位之前，發(fā)熱門診護士長和三線醫(yī)生承擔對進出人員個人防護用品穿脫的督導工作。但由于護士長和三線醫(yī)生還承擔臨床救治和護理管理工作，不能保證對每一位進出人員進行實時的督導，特別是在危重患者搶救、高危孕產(chǎn)婦分娩以及新生兒救治等臨床救治壓力大，需要多學科人員到場配合，進出發(fā)熱門診的工作人員短時間內(nèi)人數(shù)激增的情況下，督導工作不能有效完成。在此背景下，醫(yī)院設立專職視頻督導崗位。

1.2 位置設置在發(fā)熱門診清潔區(qū)設置專職視頻督導崗位。選擇在清潔區(qū)進行督導，可以有效地降低督導員的職業(yè)暴露風險。此外，出于人力資源的考慮，督導員在清潔區(qū)無需穿著醫(yī)用防護服，可較長時間連續(xù)工作，更加節(jié)省人力消耗。

1.3 人員設置視頻督導崗位的人員由在職人員和醫(yī)院近年退休的護士長組成。在職人員包括院內(nèi)疾病控制與預防感染管理處的工作人員和護理人員。選擇退休護士長主要出于以下三點考慮：第一，具有豐富的醫(yī)院感染控制和人員管理經(jīng)驗；第二，具有高度的工作責任心，善于發(fā)現(xiàn)問題；第三，退休前在醫(yī)院有較高的聲譽，管理有力度，便于開展工作。

1.4 設備設置在進入發(fā)熱門診污染區(qū)的男/女更衣室，離開污染區(qū)的第一脫卸間，男/女第二脫卸間均安裝攝像頭，在清潔區(qū)可清晰看到進入以上區(qū)域人員的個人防護用品穿脫過程。攝像頭錄制的視頻還要求具備保存和回放的功能，便于存檔和后期查看。此外，還需要實現(xiàn)視頻督導崗位人員可以和以上區(qū)域人員實時對話，以實現(xiàn)對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行提醒。

2 視頻督導崗位職責

2.1 對非固定人員在進入污染區(qū)前進行培訓非固定人員主要包括兩類人群。一是臨時參與發(fā)熱門診診療工作的非梯隊內(nèi)醫(yī)務人員，例如：因患者病情需要到發(fā)熱門診進行會診的醫(yī)生；二是臨時進入的空調(diào)、設備、儀器、基建等維修和檢測相關人員。前期，在醫(yī)院醫(yī)務處、護理部、總務處等相關部門的組織和疾病控制與預防感染管理處的指導下，全院醫(yī)務人員已經(jīng)反復接受了各種形式的個人防護用品規(guī)范使用的培訓。但是，由于對發(fā)熱門診布局不熟悉以及陌生環(huán)境導致的緊張情緒，部分非梯隊內(nèi)醫(yī)務人員個人防護用品的使用仍存在問題；對于維修和檢測的工作人員來說，由于缺少醫(yī)院感染相關知識背景，且部分廠家臨時派往醫(yī)院的工作人員接受的個人防護用品使用培訓甚少，成為督導員需要關注的重點。針對此種情況，在非固定人員進入污染區(qū)之前，督導員結合視頻監(jiān)控內(nèi)的房間布置，有針對性地講解更衣室、第一脫卸間、第二脫卸間的位置，強調(diào)防護服穿脫過程中容易出錯的步驟，指導進入人員完成一次完整的穿脫練習。

2.2 視頻下實時督導和語音提示督導員通過實時監(jiān)控，認真督導進出污染區(qū)人員防護服的穿脫，發(fā)現(xiàn)問題后及時語音提示。工作人員聽到語音提示后，可立即進行整改，并且在后續(xù)步驟中執(zhí)行正確的操作。例如：部分人員在執(zhí)行手衛(wèi)生過程中漏掉步驟或者揉搓時間不夠。督導員發(fā)現(xiàn)此問題后，及時提醒，工作人員聽到提示后，立即按照墻上的圖示完成一次正確的手衛(wèi)生操作，并且在后續(xù)的摘脫過程中執(zhí)行正確的手衛(wèi)生操作。此外，前期培訓更側重個人防護用品穿脫的標準和規(guī)范動作，部分工作人員應對突發(fā)意外情況的處理經(jīng)驗不足。督導崗位設立后，督導員通過語音提示幫助工作人員處理突發(fā)情況。例如：工作人員在第一脫卸間將防護服和手套扔向醫(yī)療廢物桶的過程中，手套不慎落地，試圖在手套已經(jīng)摘除的情況下徒手撿起。督導員發(fā)現(xiàn)后及時制止，并且通過語音請后面進入第一脫卸間的人員在防護齊全的狀態(tài)下將手套撿起并扔到醫(yī)療廢物桶內(nèi)。

2.3 對問題較大人員進行強化培訓對于在視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)問題較多的人員，待診療工作結束后，督導員對其進行強化培訓。培訓內(nèi)容主要包括：詳細指出整個穿脫過程中的問題，并且演示正確的操作；告知問題人員個人防護用品規(guī)范穿脫的視頻已經(jīng)在OA 上發(fā)布，要求其回去后反復認真觀看學習，強化記憶。

2.4 完成文字記錄工作視頻督導崗位設置督導記錄表、培訓人員記錄表等表單。督導記錄表要求督導人員記錄所有進出人員在更衣室穿著個人防護用品進入污染區(qū)和在第一脫卸區(qū)摘除個人防護用品離開污染區(qū)具體時間點，以及防護服穿脫存在的問題，努力實現(xiàn)“不漏一人”的全方位督導。培訓人員記錄表主要記錄單獨接受個人防護用品穿脫培訓的人員信息，主要包括：被培訓人員姓名、科室、培訓時間，并且需要被培訓人員簽字確認。此外，每個班次還要求督導人員書寫督導檢查記錄，匯總督導和培訓的總人次，總結出現(xiàn)的問題，便于后期匯總、整理和備查。

2.5 反饋督導問題按照國務院下發(fā)的《發(fā)熱門診設置管理規(guī)范》要求，發(fā)熱門診提級管理，由分管醫(yī)療工作的副院長直接負責。在分管醫(yī)療工作副院長的帶領下，醫(yī)務處組織發(fā)熱門診、視頻督導、急診、疾病控制與預防感染管理處、護理部等相關部門每日上午召開例會。醫(yī)院黨委書記定期參加例會，聽取前一日工作情況匯報，了解需要醫(yī)院層面協(xié)調(diào)溝通的問題，對近期整體的醫(yī)療工作進行總結，對下一步工作進行指示，以保證發(fā)熱門診工作的順利運行。

視頻督導員將工作中發(fā)現(xiàn)的問題在例會上進行匯報。院領導和各相關部門負責人了解情況后及時協(xié)調(diào)解決，形成完整的閉環(huán)管理。例如：部分人員態(tài)度不端正，對于督導員指出的問題不接受，不整改。院領導指示由所在科室的領導對當事人進行批評教育，強調(diào)個人防護用品規(guī)范使用的重要性；部分工作人員對于意外情況、突發(fā)情況的處理經(jīng)驗不足。醫(yī)務處領導指示發(fā)熱門診工作人員在科室晨交班上梳理和著重培訓意外情況的處理措施。視頻督導崗位工作流程見圖1。

圖1 視頻督導崗位工作流程

3 視頻督導工作的持續(xù)改進

3.1 完善技術指導手段視頻督導崗位設置初期，督導員在視頻下對發(fā)熱門診污染區(qū)出入人員進行實時督導，發(fā)現(xiàn)問題后，通過語音指導工作人員執(zhí)行正確操作。隨著督導經(jīng)驗的增加，督導員發(fā)現(xiàn)此種方法的效果并不十分理想。問題人員聽到督導員的提醒后意識到脫摘動作不規(guī)范，但由于穿脫不熟練、緊張等原因，即使在督導員實時語音的指導下仍然對正確動作執(zhí)行不到位。就此，督導員提出在第一脫卸間和第二脫卸間安裝可以反復播放防護服規(guī)范脫摘視頻的屏幕，幫助一線人員執(zhí)行規(guī)范操作。督導員在視頻下發(fā)現(xiàn)脫摘問題時，可以通過語音告知問題人員，并且提醒問題人員觀看屏幕上播放的規(guī)范脫摘視頻，模仿視頻中的動作完成后續(xù)脫摘，以保證動作的準確性。

3.2 強化問題人員管理督導員對于問題較多的人員，除了在清潔區(qū)進行針對性培訓外，還會將此情況在晨例會上進行匯報。為了加強管理的力度，后期醫(yī)院還增設了個人防護用品使用復訓通知單，對于問題人員的再培訓提出了明確的學習和考核要求。向兩次實時監(jiān)控指導下仍存在防護用品穿脫環(huán)節(jié)不規(guī)范動作的人員以及所在科室的領導下發(fā)復訓通知單，要求問題人員自學醫(yī)院OA 上發(fā)布的培訓視頻并且在三日內(nèi)到疾病控制與預防感染管理處進行考核，科室領導進行監(jiān)督，以達到督促問題人員及時、認真再學習、再培訓的目的。

4 視頻督導工作的效果

視頻督導崗位設置1 個月以來，我院兩院區(qū)共督導防護服穿脫4 150 人次。通過分析整理督導記錄表，發(fā)現(xiàn)視頻督導崗位設立后的第一周和第二周,一線工作人員防護服穿脫正確率明顯提高。兩院區(qū)第一周共督導935 人次，個人防護用品使用和防護行為的正確率為90.13%。第二周共督導1 070人次，正確率為94.58%，較第一周提高了4.45%。其中，防護服穿脫環(huán)節(jié)和帽子、口罩、面屏脫摘環(huán)節(jié)改善最明顯，問題人次由163 下降為113。兩院區(qū)發(fā)熱門診醫(yī)務工作人員、就診患者、督導人員均未發(fā)生醫(yī)院感染。

5 視頻督導工作的啟示

5.1 問題人員管理的啟示督導崗位設置后，部分工作人員產(chǎn)生僥幸心理，過度依賴督導員的監(jiān)督和提醒，忽視平時的培訓和練習,在真正進入污染區(qū)時個人防護用品的使用不規(guī)范、不熟練，成為醫(yī)院感染防控網(wǎng)絡的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)院采取了一系列措施，著重加強這類人員的管理，包括督導員的單獨培訓、在晨例會上進行匯報及后期制定復訓通知單等。

醫(yī)院將“木桶理論”[4]應用到問題人員的管理中，抓實、抓嚴薄弱環(huán)節(jié)，織密醫(yī)院感染防線，為醫(yī)院整體的防控工作夯實了基礎。醫(yī)療機構在開展醫(yī)院感染防控工作中，要明確可能影響防控效果的“短板”，通過多角度、多部門聯(lián)合管理的方式，著重提升“短板”的高度。

5.2 督導人員溝通態(tài)度的啟示進入污染區(qū)的工作人員需要穿戴全套的個人防護用品連續(xù)工作4～6h，出來時往往全身被汗水浸濕。長時間的使用個人防護用品可能會導致工作人員出現(xiàn)身體不適[5]，從而影響脫摘動作的標準性和正確性。在傳染病流行時期，醫(yī)務人員同時承擔疾病救治和醫(yī)院感染防控工作，承受了較大的工作和心理壓力[6]。督導員要充分理解工作人員的辛苦，指出問題時語氣要平和，要以幫助和提醒為主，避免呵斥和指責。督導員的工作實踐經(jīng)驗表明，溫和、耐心的溝通態(tài)度可以有效地提高醫(yī)務人員的依從性。此外，督導員也要對正確操作及時給予肯定和認可，鼓勵工作人員執(zhí)行規(guī)范操作。

5.3 督導崗位人員再選擇的啟示我院在專職視頻督導崗位設置初期，除了抽調(diào)在職的疾病控制與預防感染管理處人員和護理人員外，經(jīng)過慎重考慮，選擇了三位近年退休的護士長。護士長具有豐富的工作經(jīng)驗，在崗位職責的設計、工作模式的選擇等方面提出了很多有建設性的意見，為前期工作的順利開展做出了突出貢獻。但是，退休護士長因為身體、精力、家庭責任等因素，不可能長期從事督導工作。視頻督導崗位工作要求高，但是內(nèi)容相對單一。在疫情形勢嚴峻，外派任務繁重，院內(nèi)醫(yī)務人員緊張的背景下，醫(yī)院可以逐步將經(jīng)過充分培訓后的具有醫(yī)學背景的醫(yī)療輔助人員納入督導崗位的后備人選。

借助退休護理人員和醫(yī)療輔助人員的力量，將其融入到醫(yī)院感染防控工作之中，激發(fā)了其工作積極性，并且在一定程度上緩解了醫(yī)務人員的壓力。在傳染病流行期間，醫(yī)務人員工作壓力巨大，醫(yī)療機構可以在工作內(nèi)容涉及范圍相對局限的崗位充分挖掘退休醫(yī)務人員和醫(yī)療輔助人員的潛力，助力醫(yī)院感染防控工作。