盧玉綱

（南昌市第五醫(yī)院骨外科，江西 南昌 330001）

脛腓骨開放性骨折是臨床上常見的骨折類型之一，一般是由外部暴力打擊造成，發(fā)生脛腓骨開放性骨折時應(yīng)當(dāng)及時治療以促進(jìn)康復(fù)，避免出現(xiàn)損傷脛腓骨正常結(jié)構(gòu)及功能的情況，因脛腓部位的軟組織較薄，骨折部位對周圍軟組織的損傷較大，可合并嚴(yán)重軟組織損傷，導(dǎo)致臨床上治療難度增加。目前臨床上治療脛腓骨開放性骨折的主要手段是采用外固定支架和髓內(nèi)釘固定治療[1]，由于脛骨的生理解剖學(xué)特性，導(dǎo)致在采用髓內(nèi)釘固定術(shù)時的手術(shù)難度增大，且不能完全解剖復(fù)位，所以臨床上多采用外固定支架治療脛腓骨開放性骨折，外固定支架治療可有效避免損傷骨折端的軟組織，固定骨折部位，減免發(fā)生移位現(xiàn)象[2]。為提高臨床治療療效，本文在研究外固定支架分期治療在脛腓骨開放性骨折患者中的臨床應(yīng)用效果中取得一定成就，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年12 月至2021 年12 月于南昌市第五醫(yī)院骨外科就診的脛腓骨開放性骨折患者80 例作為此次實驗的研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為支架組和傳統(tǒng)組，各40 例。支架組患者男性20 例，女性20 例；年齡17～44 歲，平均年齡（28.58±3.29）歲；病程2～9 d，平均病程（4.08±0.54）d；患側(cè)：左側(cè)23 例，右側(cè)17 例；骨折部位：脛骨22 例，腓骨18 例；骨折類型：Ⅰ型14 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型9 例。傳統(tǒng)組患者男性22 例，女性18 例；年齡16～42 歲，平均年齡（28.11±3.35）歲；病程1～8 d，平均病程（3.87±0.57）d；患側(cè)：左側(cè)19 例，右側(cè)21 例；骨折部位：脛骨19 例，腓骨21 例；骨折類型：Ⅰ型15 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南昌市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過?；颊呔炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查符合脛腓骨開放性骨折診斷者[3]；②單側(cè)骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在精神疾病史者；②存在溝通交流障礙者；③合并心血管或免疫系統(tǒng)疾病者；④患側(cè)進(jìn)行過手術(shù)者。

1.2 治療方法所有患者進(jìn)行手術(shù)前需進(jìn)行常規(guī)檢查，穩(wěn)定患者生命體征并確認(rèn)可進(jìn)行手術(shù)后進(jìn)行治療，其中支架組采用外固定支架分期治療，一期治療方法如下：患者進(jìn)行連續(xù)性硬膜麻醉，取仰臥位，采用大量0.9%的生理鹽水清洗傷口創(chuàng)面，清除污染物和失活組織，徹底清創(chuàng)后對傷口處進(jìn)行止血，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，以骨折端為中心作一弧形切口，將骨折端顯露出來，利用C 型臂X 線機(jī)（德國西門子公司，型號：Powermobil）透視觀察軟組織受損情況，選取合適長度的外固定架，選擇外固定架對應(yīng)的釘點，經(jīng)皮鉆入，采用螺絲釘將較大骨塊與主干固定，最后旋入螺釘，連接外固定架，縫合傷口，接入引流裝置和負(fù)壓；二期治療：一期手術(shù)后1 周常規(guī)服用抗菌藥物，可根據(jù)患者手術(shù)恢復(fù)情況調(diào)整外固定架，并保持引流管的通暢。

傳統(tǒng)組采用常規(guī)髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，治療方法如下：取仰臥位，行全身麻醉或連續(xù)性硬膜麻醉，采用上述方法清洗創(chuàng)口，在C 型臂X 線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，在脛骨踝和脛骨結(jié)節(jié)之間選取合適的擴(kuò)髓點，一般可選擇在髕骨內(nèi)側(cè)，脛骨結(jié)節(jié)上方2 cm 處，作1 個4～5 cm 縱切口，逐層分離，并在脛骨結(jié)節(jié)上方1 cm 處進(jìn)行擴(kuò)髓，選取合適的鎖釘及髓內(nèi)釘，將髓內(nèi)釘釘入骨折遠(yuǎn)端，將髓腔將髓內(nèi)釘釘入骨折近端。在近端和遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器的輔助下將鎖釘固定，手術(shù)后1 周常規(guī)服用抗菌藥物預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間。②膝關(guān)節(jié)功能。通過約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表（Johner Wruh）[4]評估兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后2 周膝關(guān)節(jié)功能，Johner Wruh 總分范圍為0～35 分，<6 分表示低風(fēng)險，6～13 分表示中度風(fēng)險，>13 分表示高度風(fēng)險，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能損傷越嚴(yán)重。③有效情況。比較兩組患者隨訪6 個月后的治療療效，治療效果優(yōu)為患者膝踝關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛感，且行走步態(tài)正常；治療效果良為踝關(guān)節(jié)活動基本正常，中度疼痛感，行走步態(tài)微跛；治療效果差為踝關(guān)節(jié)活動異常，劇烈疼痛感，行走步態(tài)異常。治療效果優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。④并發(fā)癥情況。比較兩組患者隨訪6 個月后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括感染、畸形愈合、固定松動、骨粘連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用()表示，行t檢驗；等級資料采取秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較支架組患者的手術(shù)時間久于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，愈合時間短于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者Johner Wruh 評分比較手術(shù)2 周后，兩組患者的Johner Wruh 評分均大幅度下降，且支架組患者評分低于傳統(tǒng)組評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者Johner Wruh 評分比較（分，）

表2 兩組患者Johner Wruh 評分比較（分，）

注：與手術(shù)前比較，*P<0.05。Johner Wruh：約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表。

2.3 兩組患者治療療效比較支架組患者治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較支架組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

脛骨是人體的主要承重部位，腓骨是重要連接骨骼，發(fā)生脛腓骨開放性骨折時，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且脛腓骨開放性骨折常存在軟組織損傷，骨折移位明顯[5]，臨床上一般采用手術(shù)治療的方法進(jìn)行治療。近年來，脛腓骨開放性骨折發(fā)生率逐年上升，傳統(tǒng)髓內(nèi)釘固定術(shù)不適應(yīng)粉碎性骨折和多段骨折等，且傳統(tǒng)髓內(nèi)釘固定術(shù)已無法滿足患者的治療需求。在保證治療療效的同時滿足患者的需求是臨床上現(xiàn)在需要攻克的重點，外固定支架分期治療可利于患者的早期康復(fù)并減少傷口感染的情況出現(xiàn)，臨床上現(xiàn)多采用外固定支架分期治療脛腓骨開放性骨折。

外固定支架分期治療過程中，二期治療主要是根據(jù)一期治療效果進(jìn)行調(diào)整加固治療，有助于提高脛腓骨開放性骨折患者的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，支架組患者的手術(shù)時間久于傳統(tǒng)組，支架組患者的術(shù)中出血量和愈合時間均短于傳統(tǒng)組，這說明外固定支架分期治療的臨床治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)組。分析其原因如下：外固定支架手術(shù)有效減少鋼板螺絲釘?shù)任锲穼浗M織的摩擦損傷，有利于促進(jìn)患者傷口愈合[6]；外固定支架可在患者恢復(fù)過程中隨時調(diào)整固定程度，可保持骨折的對線，利于患者的愈合；外固定支架手術(shù)減少對骨組織內(nèi)部的損傷，手術(shù)過程中的出血量也隨之減少。脛腓骨開放性骨折患者因長期臥床，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，在患者治療恢復(fù)過程中，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)2 周后，兩組患者的Johner Wruh 評分均大幅度下降，且支架組患者評分顯著低于傳統(tǒng)組評分，這說明外固定支架分期治療有助于脛腓骨開放性骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析其原因如下：外固定支架具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，且可隨著患者的恢復(fù)狀況調(diào)節(jié)支架的穩(wěn)定性，有利于患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]；外固定支架可進(jìn)行多方向調(diào)節(jié)矯正骨折移位，具有加壓和牽引雙重優(yōu)點，能有效幫助患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]；外固定支架可允許患者早期不負(fù)重運動，有利于患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

脛腓骨開放性骨折的主要特點是軟組織嚴(yán)重缺損，軟組織是創(chuàng)面恢復(fù)的關(guān)鍵，若軟組織出現(xiàn)壞死等癥狀，需先進(jìn)行軟組織的修復(fù)，骨組織和軟組織可為創(chuàng)口愈合提供良好的恢復(fù)環(huán)境，因此，手術(shù)過程中減少對軟組織和骨組織的損傷可提高臨床治療療效。外固定支架分期治療可有效減少對骨組織的損傷，有利于將腓骨開放性骨折患者的預(yù)后恢復(fù)，提高患者的治療療效，在本研究結(jié)果中顯示，支架組患者治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)組，治療療效差的例數(shù)占比顯著低于傳統(tǒng)組，且支架組治療優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)組，這說明外固定支架分期治療能有效提高脛腓骨開放性骨折患者的臨床療效，分析其原因如下：外固定支架可有效避免患者局部組織血液不循環(huán)導(dǎo)致的局部組織壞死，保證患者骨組織和軟組織具有良好的愈合恢復(fù)環(huán)境，利于提高患者的治療療效[9]；采用外固定支架治療，不僅可有效固定骨折端，便于及時清理創(chuàng)口污染物，還可由早期的堅強(qiáng)固定轉(zhuǎn)化為結(jié)痂后的彈性固定，有效提高患者的臨床療效。

由于生理解剖學(xué)特點，脛腓骨開放性骨折發(fā)生后，局部軟組織極易發(fā)生壞死、感染等情況，導(dǎo)致局部骨外露，治療不徹底，并發(fā)癥發(fā)生率較高的情況出現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，支架組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)組，分析其原因如下：①外固定支架未與骨組織和軟組織直接接觸，可有效減少由摩擦導(dǎo)致的感染率且外固定支架可隨患者的康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行有力調(diào)節(jié)，可避免出現(xiàn)畸形愈合的情況出現(xiàn)。李永軍等[2]的研究指出，對于脛腓骨開放性骨折嚴(yán)重者，采用外固定支架治療，早期可有效固定骨折端，為閉合和創(chuàng)面提供條件，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，可取得滿意的治療效果。

綜上所述，外固定支架分期治療可有效促進(jìn)脛腓骨開放性骨折患者的傷口愈合和膝關(guān)節(jié)功能，有助于恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，并有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預(yù)后康復(fù)。