郭 華

（深圳恒生醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518000）

手外傷軟組織缺損，是指由于外力原因導致手部皮膚、皮下組織、肌肉或神經血管出現缺損的情況，一般分為單純的皮膚缺損、有肌腱骨質外露的缺損及伴有骨缺損的負荷缺損[1]。針對單純的皮膚缺損，通常選擇植皮修復，但若患者伴隨肌腱骨質外露，同時考慮到缺損面積過大，或無法直接縫合或縫合后張力過大等多種因素，為了確保手部功能恢復，臨床多采用皮瓣來修復。由于皮瓣修復帶有表皮和全層的皮下組織，在治療的同時，為確保手部美觀，常用術式有胸腹部帶蒂皮瓣修復與穿支皮瓣修復術[2-3]。胸腹部帶蒂皮瓣修復可取的組織量比較大，并且血管不需要斷蒂，操作和技術難度相對較小。隨著臨床皮瓣技術的發(fā)展，穿支皮瓣修復術被臨床廣泛應用，該術式在操作過程中既可保留了供瓣區(qū)的肌肉完整性，又可確保術后效果理想[4-5]。為比較上述不同方案的臨床治療優(yōu)勢及對手外傷軟組織缺損疾病的干預價值，開展本研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年1 月深圳恒生醫(yī)院手外科診室手外傷軟組織缺損患者92 例，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，各46 例。試驗組患者男性26 例，女性20 例；年齡26～85 歲，平均年齡（58.99±1.93）歲。對照組患者男性25 例，女性21 例；年齡25～85 歲，平均年齡（58.95±1.92）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經深圳恒生醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情且簽署知情同意書。納入標準：根據臨床診斷及影像學檢查后確診為外傷所致的軟組織缺損。排除標準：①出血性疾病或凝血障礙；②精神衰弱；③機體器官存在嚴重疾病者；④聽力障礙與語言溝通障礙者；⑤合并嚴重傳染性疾病；⑥存在其他惡性腫瘤疾病者。

1.2 治療方法入院后，檢查患者傷口大小、出血量、受損程度，并詳細了解患者過往病史，判斷是否牽連周圍組織、是否損傷骨關節(jié)和神經；檢查患者受損部位，清除壞死組織，保留尚有活動的皮下組織；針對創(chuàng)面進行二次沖洗，并使用碘伏對敞口進行消毒處理。

對照組實施胸腹部帶蒂皮瓣修復方案。對患者實施臂叢神經阻滯麻醉。對創(chuàng)面進行多方位觀察，從而對樣布實施剪裁，確保其與創(chuàng)面大小保持一致、形狀相同，樣布平鋪放置在胸或腹部適當位置，按樣布形狀及蒂的位置在相應位置上畫出輪廓。對皮膚進行切開，實施剝離等操作，若皮瓣脂肪偏厚則立刻進行修剪，連續(xù)縫合皮瓣蒂部的皮片游離緣與手部創(chuàng)面尺側緣。用褥式縫合將皮片游離緣與皮瓣蒂皮下組織縫合，縫合皮瓣與手部創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)口做加壓包扎。患肢與胸腹壁間置棉墊，患手及供皮創(chuàng)口用無菌敷料覆蓋，用寬粘膏包裹牢固患肢與胸、腹部，再以腹帶包扎固定。

試驗組實施穿支皮瓣修復治療，麻醉方式同上，確定皮瓣穿支位置，將皮瓣沿一側切開，穿出深筋膜淺層，確定好穿支動脈；設計皮瓣并調整皮瓣的邊緣，并將設計好的皮瓣沿邊緣切開并掀起，探查確定的穿支；游離皮瓣，同時按所需長度結扎切斷皮瓣的血管蒂和皮神經；皮瓣在受區(qū)進行間斷縫合固定。保障通過顯微鏡觀察下的皮瓣、皮神經與動靜脈處于貼合狀態(tài)，供區(qū)直接縫合。皮瓣血液恢復正常后，可縫合，用膠帶固定患肢，并加壓包裹皮瓣。實時觀察皮瓣狀況，若出現異常，及時采取應對措施。同時采取無菌護理，定期為患者更換敷料，術后兩組統一拆線。患者出院后，留取患者正確的聯系方式與家庭地址，并于1 個月后進行電話隨訪，詢問手功能恢復狀況，再次督促患者日常護理所需注意事項。

1.3 觀察指標觀察兩組患者療效、上肢功能評分、日常生活質量評分、瘢痕遺留率及并發(fā)癥發(fā)生率。①療效判定[6]：痊愈：手部外形、功能恢復正常，皮瓣與周圍組織色澤融合非常好，無明顯差異；有效：手部外形、功能基本正常，皮瓣輕度臃腫；改善：手功能有輕微改善，皮瓣與周圍組織有明顯差異；無變化：手部外形與功能均未恢復。②上肢功能評價：應用上肢功能評分表（DASH）[7]對治療前、后患者手部功能進行評分，共涉及題目28 項，每項1～5 分，總分140 分，分數越高，表示其手部功恢復越好。③瘢痕遺留率=遺留瘢痕例數/總例數×100%。④日常生活質量評價：應用日常生活質量量表[8]對治療后患者的軀體疼痛、生理機能、社會功能及精神健康方面開展評價，每1 項均為100 分，所得分值高，代表患者日常生活質量高。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察不同干預措施安全性情況，患者是否有感染、皮瓣嚴重腫脹、皮瓣邊緣壞死等情況出現。

1.4 統計學分析采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用() 表示，行t檢驗；計數資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效的比較試驗組患者療效高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者療效的比較[例(%)]

2.2 兩組患者DASH 上肢功能評分比較治療后，兩組患者DASH 上肢功能評分均上升，試驗組患者DASH上肢功能評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者DASH 上肢功能評分比較（分，）

表2 兩組患者DASH 上肢功能評分比較（分，）

注：與治療前比較，*P<0.05。DASH：上肢功能評分表。

2.3 兩組患者治療后疤痕遺留率比較試驗組患者治療后的瘢痕遺留率4.35%（2/46）明顯低于對照組17.39%（8/46），差異有統計學意義（χ2=4.039，P=0.044）。

2.4 治療前、后兩組患者日常生活質量評分的比較治療后，兩組患者各項日常生活質量評分均上升，試驗組患者的軀體疼痛、生理機能、社會功能及精神健康評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 治療前、后兩組患者日常生活質量評分的比較（分，）

表3 治療前、后兩組患者日常生活質量評分的比較（分，）

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）低于對照組（23.91%），差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

手的結構相對精細復雜，在工作質量、日常生活等方面均有著不可替代的作用，由于人們對手的使用頻率最高，并且手長期暴露在外，所以手部受傷的概率也會提高[9]。手外傷具體包含閉合性損傷與開放性損傷，而且手外傷可累及皮膚、肌腱肌肉與神經血管，導致軟組織缺損，且受傷原因多樣化，病情嚴重程度不一。若未盡早對缺損部位進行修復，可嚴重影響患者的手部功能，進而降低其日常生活質量、工作狀態(tài)及心理健康等方面水平。

關于手外傷軟組織缺損的臨床治療，主要基于缺損程度和自身情況，部分患者手部表面缺損都可以通過植皮來治療。但植皮修復也存在一定弊端，對于特殊及病情較為復雜的手術情況不能滿足治療需要，比如暴露血管情況、瘢痕切除后范圍過大等。針對手部軟組織缺失的患者，輕則留瘢痕，影響美觀，重則引發(fā)手部功能紊亂，從而影響其正常生活[10]。因此，手外傷軟組織缺損患者需及時采取診斷和正確的治療措施，避免手功能紊亂，確保手功能和皮膚的完整性。臨床多選擇皮瓣修復法治療手外傷軟組織缺損，該種治療方式具有比較高的靈活性，常用的皮瓣修復術主要分為胸腹部帶蒂皮瓣修復術，另外一種為穿支皮瓣修復術[11]。胸腹帶蒂皮瓣修復前，對皮瓣的選擇和設計至關重要。既要保證皮瓣的比例，又要確保有適當的蒂長度，使皮瓣不至于在張力作用下變形。具體修復過程中，應盡可能保留患者的皮下組織，以減少術后滲出物的產生，在供區(qū)縫合皮瓣時，確保進針點盡可能靠近皮瓣邊緣，確保皮下血管網的充分吻合[12]。雖然治療效果理想，但臨床研究表明，手術后機體可出現較多不良癥狀，這對患者機體健康及治療自信心均有所不利[13]。隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，穿支皮瓣修復是臨床修復重建技術的一項新突破，穿支皮瓣分布在身體的各個部位，因此具有較強的選擇性。皮膚和皮下脂肪組成的肌皮穿支動脈的皮瓣，只要能完整獲得下方肌肉穿出的小動脈即可，但穿支皮瓣的臨床選擇要有持續(xù)穩(wěn)定的血供，足夠的血蒂長度，至少1 個直徑大于或等于0.5 mm 的穿支血管，并且供區(qū)可以直接縫合等。此治療方案的優(yōu)點是供瓣區(qū)并發(fā)癥較少；靈活的設計和多功能性，穿支皮瓣修復治療保留了肌肉，有利于改善患者手的外觀和功能，促進患者傷口的恢復，瘢痕遺留率大大降低。

本研究通過對手外傷軟組織缺損患者選擇不同的皮瓣修復策略，修復后所得結果為穿支皮瓣修復臨床應用價值更高，更可滿足臨床需求，各方面效果也高于胸腹帶蒂皮瓣修復；接受穿支皮瓣修復治療的患者DASH 上肢功能評分高于接受胸腹帶蒂皮瓣修復治療的患者；接受穿支皮瓣修復治療的患者軀體疼痛、生理機能、社會功能及精神健康評分均高于接受胸腹帶蒂皮瓣修復治療的患者；接受穿支皮瓣修復治療的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于接受胸腹帶蒂皮瓣修復治療的患者；接受穿支皮瓣修復治療的患者瘢痕遺留率更低。上述結果可說明穿支皮瓣修復治療手外傷軟組織缺損的干預效果頗為明顯，在穿支皮瓣修復過程中，可在至受區(qū)放置攜帶皮下神經的皮瓣，通過對神經的吻合處理，可促進患者上肢功能恢復，提高患者生活質量，在保證患者治療效果的同時可效避免并發(fā)癥的出現，盡最大能力降低瘢痕遺留情況，確保修復效果美觀，符合康復后患者對于外觀的需求，特別適用于對于修復后手部外觀要求較高或手部感覺功能要求高的患者。同時，對患者實施溝通與交流，詢問其機體感受，告知穿支皮瓣修復治療流程與目的，安撫患者、家屬的情緒，將術后修復成功的案例分享與患者及家屬，針對患者、家屬在修復治療、修復方案等方面的疑問進行全面解答，對于其合理需求盡可能滿足，并不斷完善在院醫(yī)生的專業(yè)技術和經驗，使修復效果更加完美[14]。

綜上所述，手外傷軟組織缺損在臨床中較為常見，選擇正確的方案開展治療非常有必要，而穿支皮瓣修復更容易促進肢體功能恢復，有利于提升患者日常生活質量，且具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，能減少瘢痕遺留，療效突出，具有應用價值。