丁國(guó)慶，吳德華，朱 濤

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201600）

在過(guò)去的10 年中，筋膜間平面阻滯在臨床中得到了更廣泛的運(yùn)用，已逐漸取代傳統(tǒng)技術(shù)如胸腰段椎旁神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯，主要用于胸腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲技術(shù)的發(fā)展使得筋膜間平面阻滯更加適合初學(xué)者學(xué)習(xí)和操作，這與胸腰段椎旁神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯不同，后者需要更高級(jí)的專業(yè)知識(shí)和訓(xùn)練。此外，硬膜外阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯與血腫、氣胸和呼吸道并發(fā)癥等主要并發(fā)癥相關(guān)。由于傳統(tǒng)技術(shù)如胸段硬膜外置管或椎旁置管導(dǎo)致的患者術(shù)后護(hù)理成本的增加，以及低分子量肝素和口服抗凝藥物在臨床病例中應(yīng)用的日益普及，臨床學(xué)者已將研究重心逐漸轉(zhuǎn)向使用筋膜間阻滯技術(shù)來(lái)緩解術(shù)后疼痛[1]。

胸腰筋膜平面（TLIP）阻滯是一項(xiàng)近幾年被新提出的筋膜間平面阻滯技術(shù)，由Hand 等[2]在2015 年首次描述，其目的是阻斷胸腰段脊神經(jīng)后支，在臨床應(yīng)用中取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。后由Ahiskalioglu 等[3]在2017 年提出了改良外側(cè)入路TLIP 阻滯。超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯具有操作簡(jiǎn)便、超聲下顯像清晰、學(xué)習(xí)周期短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，已逐漸成為腰椎手術(shù)圍手術(shù)期最常用的鎮(zhèn)痛方法之一。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯進(jìn)行了較多的臨床研究和病例報(bào)道。本文就TLIP阻滯的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)、超聲引導(dǎo)下的阻滯入路、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及并發(fā)癥等方面予以綜述。

1 TLIP 阻滯解剖學(xué)基礎(chǔ)

胸腰筋膜又稱腰背筋膜，為腰背部的固有筋膜，在腰區(qū)明顯增厚，可分為淺、中、深3 層。淺層最厚，包繞在豎脊肌的表面，與背闊肌、下后鋸肌的起始腱膜融合，向下附著于髂嵴和骶外側(cè)嵴，內(nèi)側(cè)附著于腰椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)在豎脊肌外側(cè)緣與中層愈合，形成豎脊肌鞘；中層位于豎脊肌與腰方肌之間，內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突尖和橫突間韌帶，外側(cè)在腰方肌外側(cè)緣與深層愈合，形成腰方肌鞘；深層較薄，位于腰方肌的前面，又稱腰方肌筋膜。3 層筋膜在腰方肌內(nèi)側(cè)緣會(huì)合而成為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起點(diǎn)。豎脊肌被淺層胸腰筋膜所包繞，由髂肋肌、最長(zhǎng)肌、多裂肌組成，在L3水平由外向內(nèi)排列，3 塊肌肉之間形成兩個(gè)獨(dú)立的筋膜間隙。

腰椎段脊神經(jīng)在穿出椎間孔后分出前、后兩支，其中后支又分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支沿橫突根部下行，穿乳副突韌帶骨纖維管，行走在多裂肌和最長(zhǎng)肌之間，支配同側(cè)后正中線附近的皮膚。后外側(cè)支沿著橫突外側(cè)下行，行走在髂肋肌和最長(zhǎng)肌之間，穿過(guò)淺層胸腰筋膜后延續(xù)成皮支到達(dá)后背外側(cè)，支配同側(cè)后背外側(cè)皮膚。

2 超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯入路

2.1 傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路Hand 等[2]在2015 年首次將TLIP 阻滯應(yīng)用于10 例志愿者，在超聲引導(dǎo)下將探頭橫置在大約L3的中線位置，識(shí)別棘突和棘間肌，然后將探頭向外側(cè)移動(dòng)，由內(nèi)向外識(shí)別多裂肌和最長(zhǎng)肌，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)從外向內(nèi)進(jìn)針，針尖穿過(guò)最長(zhǎng)肌后在其與多裂肌之間的筋膜間隙內(nèi)緩慢注射20 mL 局部麻醉藥，對(duì)側(cè)采用同樣方法進(jìn)行操作。完成阻滯后用針刺在腋中線注射水平處由外向內(nèi)來(lái)評(píng)估感覺(jué)喪失區(qū)域的外界，然后評(píng)估下邊界和上邊界（從注射水平開(kāi)始），最后評(píng)估對(duì)側(cè)背部。5 min 時(shí)評(píng)估背部感覺(jué)喪失區(qū)域的面積平均為137.4 cm2，20 min 后再次評(píng)估為217.0 cm2。Christopher 等[4]使用傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路為8 例內(nèi)鏡下行單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)的患者在L3水平術(shù)側(cè)行TLIP 阻滯，注射20 mL0.5%羅哌卡因25 min 后評(píng)估感覺(jué)喪失的區(qū)域主要為T12～L5。

2.2 改良外側(cè)入路改良外側(cè)入路由Ahiskalioglu 等[3]在2017 年提出，研究者通過(guò)超聲引導(dǎo)在L3水平找到最長(zhǎng)肌與髂肋肌，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)針，將不透射線染料注射在最長(zhǎng)肌與髂肋肌之間的筋膜間隙，阻滯20 min 后，攝片發(fā)現(xiàn)染料向上擴(kuò)散至L1平面，向下擴(kuò)散范圍至L5平面。Li 等[5]運(yùn)用改良的外側(cè)入路在2 例受試者L2-3水平雙側(cè)注射0.375%羅哌卡因40 mL（每側(cè)注射20 mL），阻滯后90 min，感覺(jué)阻滯評(píng)估顯示從L1棘突到L5棘突。

2.3 不同入路之間的比較兩種入路的主要區(qū)別在于進(jìn)針?lè)较蚺c注射部位：傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路TLIP 阻滯進(jìn)針?lè)较蛴赏庀騼?nèi)，藥物注射部位在最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的筋膜間隙；而改良外側(cè)入路TLIP 阻滯的進(jìn)針?lè)较蚴怯蓛?nèi)向外，藥物注射部位在髂肋肌和最長(zhǎng)肌之間的筋膜間隙。于媛媛等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，與多裂肌比較，髂肋肌具有更高的辨識(shí)率和辨識(shí)度，兩種入路在鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ciftci 等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)兩種入路都能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，患者疼痛VAS 評(píng)分，術(shù)中和術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量、挽救性鎮(zhèn)痛藥的用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是改良入路的操作時(shí)間明顯縮短，一次性阻斷的成功率也較高。Ahiskalioglu 等[8]認(rèn)為與傳統(tǒng)的TLIP 阻滯入路相比，改良的TLIP 阻滯入路可能降低廣泛硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺點(diǎn)距離手術(shù)切口較遠(yuǎn)也可減低感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且超聲成像更容易識(shí)別最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間的筋膜，從而潛在地增加了阻斷的成功率。由于改良的外側(cè)入路具有以上優(yōu)點(diǎn)，更推薦在臨床中使用該入路。

3 超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯的臨床應(yīng)用

3.1 腰椎手術(shù)鎮(zhèn)痛腰椎手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈且廣泛，超過(guò)一半的成年脊柱手術(shù)患者在術(shù)后6 個(gè)月后持續(xù)存在中度疼痛[9]。術(shù)后疼痛控制不良可增加肺栓塞、深靜脈血栓、肺炎、心肌梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可能最終發(fā)展為慢性疼痛。Eltaher 等[10]對(duì)60 例行腰椎手術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于腰椎手術(shù)患者，可以減少術(shù)中及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，而且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯波動(dòng)，鎮(zhèn)痛管理更加容易。Hu 等[11]通過(guò)對(duì)9 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta 分析，共有618 例腰椎手術(shù)患者納入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯的患者在術(shù)后1～2 h、12 h、18 h、24 h 靜息和活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，而且術(shù)后使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）時(shí)的追加頻率、消耗總量、惡心發(fā)生率均顯著降低。周冬娜等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯可以減輕接受腰椎融合術(shù)的老年患者在術(shù)后第2、3、4 天的炎癥反應(yīng)，也可以減少術(shù)后疲勞綜合征的發(fā)生。多項(xiàng)臨床研究與病例報(bào)道表明，TLIP 阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且在臨床應(yīng)用中已得到充分的實(shí)踐支持，可參與術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。

3.2 腰痛治療Ahiskalioglu 等[13]在2019 年發(fā)表了一篇超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯用于治療慢性腰痛的報(bào)道：患者腰痛6 個(gè)月，使用口服藥物和痛點(diǎn)注射治療后沒(méi)有好轉(zhuǎn)，休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS 疼痛評(píng)分分別是40 分、70 分（滿分100 分）；研究者使用改良外側(cè)入路行TLIP 阻滯，分別在L3節(jié)段兩側(cè)注射20 mL 混有40 mg 甲潑尼龍的0.25%布比卡因，觀察20 min 后，測(cè)得感覺(jué)減退平面為L(zhǎng)1～L5，休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS 疼痛評(píng)分降至0 分；該患者的VAS疼痛評(píng)分在注射治療4 周后仍然小于20 分。楊小林等[14]使用超聲引導(dǎo)下TLIP 聯(lián)合體外沖擊波（ESW）治療慢性非特異性下腰痛，效果優(yōu)于單純TLIP 或ESW，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。目前有關(guān)超聲引導(dǎo)TLIP 阻滯技術(shù)治療慢性疼痛的報(bào)道在國(guó)內(nèi)外都比較少見(jiàn)，因此還需要更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證其安全性和有效性，日后或許能夠成為治療慢性腰背部疼痛的手段之一。

4 超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯的并發(fā)癥

Ma 等[15]對(duì)1 例腰椎融合手術(shù)的患者采用傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路在超聲引導(dǎo)下行TLIP 阻滯，在拔除氣管導(dǎo)管后，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)鎖骨以下皮膚感覺(jué)減退、四肢肌無(wú)力等癥狀，阻滯10 h后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察24 h后，以上癥狀才完全恢復(fù)；研究者通過(guò)分析認(rèn)為，該患者可能存在解剖結(jié)構(gòu)變異，TLIP 阻滯操作時(shí)大劑量的（40 mL）局部麻醉藥通過(guò)此處進(jìn)入椎管，從而導(dǎo)致廣泛硬膜外阻滯引起了上述并發(fā)癥。目前臨床上關(guān)于超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯的相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道較少。相比傳統(tǒng)的硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯，超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯的注射點(diǎn)在解剖結(jié)構(gòu)上距離胸膜和中樞神經(jīng)較遠(yuǎn)，因此理論上發(fā)生氣胸、血腫的風(fēng)險(xiǎn)較低，而且不會(huì)造成神經(jīng)和重要器官損傷，是一項(xiàng)較為安全的技術(shù)，但還需要更多的臨床研究來(lái)支持。

5 與其他區(qū)域阻滯比較

5.1 與局部浸潤(rùn)麻醉相比局部浸潤(rùn)麻醉是指沿手術(shù)切口分層注射局部麻醉藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，其麻醉范圍和鎮(zhèn)痛效果較為局限。Ekinci 等[16]設(shè)計(jì)了隨機(jī)分組對(duì)照研究，研究對(duì)象為60 例行腰椎間盤手術(shù)的患者，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：與局部浸潤(rùn)麻醉相比，改良外側(cè)入路TLIP 阻滯可以為腰椎手術(shù)患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后各時(shí)段（1 h、2 h、4 h、8 h、16 h、24 h）阿片類藥物用量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用量均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后8 h 靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。張瀚雷等[17]通過(guò)對(duì)50 例行經(jīng)皮椎間孔鏡的患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與局部浸潤(rùn)麻醉相比，TLIP 阻滯不但能夠有效減輕椎間孔鏡手術(shù)患者的術(shù)中疼痛，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，而且可以減輕應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。Ye 等[18]通過(guò)對(duì)納入9 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的539 例患者進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)TLIP 阻滯顯著降低了術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，并降低了挽救性鎮(zhèn)痛需求。但是Bicak 等[19]認(rèn)為，將改良TLIP 阻滯應(yīng)用于腰椎間盤手術(shù)患者，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，與局部麻醉浸潤(rùn)相比并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)；他們認(rèn)為與局部麻醉浸潤(rùn)相比，TLIP 阻滯需要更先進(jìn)的技術(shù)和技巧，因此會(huì)延長(zhǎng)整個(gè)全身麻醉時(shí)間。另外，由于TLIP 的進(jìn)針點(diǎn)與手術(shù)區(qū)域非常接近，可能會(huì)出現(xiàn)血腫、出血、感染等并發(fā)癥，因此建議在脊柱手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，首選對(duì)傷口進(jìn)行局部麻醉浸潤(rùn)。

5.2 與豎脊肌平面阻滯（ESPB）相比豎脊肌平面阻滯（ESPB）也是一項(xiàng)新型的筋膜間平面神經(jīng)阻滯技術(shù)，由Forero 等[20]在2016 年首次報(bào)道用于治療慢性胸壁疼痛。新鮮尸體研究和臨床試驗(yàn)已證實(shí)，ESPB 可以同時(shí)阻滯脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支及交感神經(jīng)鏈，為軀干皮膚及體內(nèi)臟器提供鎮(zhèn)痛作用[21]。目前已有臨床研究證實(shí)該技術(shù)簡(jiǎn)單易行、安全可靠[22]。臨床上已有相關(guān)個(gè)案報(bào)道證實(shí)，ESPB 技術(shù)能夠?yàn)榧怪饪菩g(shù)后患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果[23]。

Ciftci 等[24]對(duì)90 例行腰椎間盤切除術(shù)的患者使用ESPB 與TLIP 阻滯進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩種阻滯方法都對(duì)腰椎手術(shù)有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且二者鎮(zhèn)痛效果和操作時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang 等[25]使用ESPB 和TLIP 阻滯對(duì)304 例腰椎手術(shù)患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與TLIP 阻滯相比，ESPB 患者在靜態(tài)狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果更好，疼痛評(píng)分更低，PCIA 的追加頻率更低，這可能與ESPB 較廣泛的阻滯范圍有關(guān)；但是住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率和TLIP 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是李艷君等[26]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組對(duì)照的臨床研究發(fā)現(xiàn)：與ESPB 阻滯相比，TLIP 阻滯對(duì)后路腰椎手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，認(rèn)為更值得在臨床上應(yīng)用。

6 小結(jié)

胸腰筋膜在腰背部最厚，超聲引導(dǎo)下很容易分辨各層組織，因此超聲引導(dǎo)TLIP阻滯相比于傳統(tǒng)技術(shù)更適合初學(xué)者。改良外側(cè)入路TLIP 阻滯在超聲下圖像顯示清晰、操作簡(jiǎn)單、阻滯成功率較高、不良反應(yīng)和并發(fā)癥較少，能夠成功阻滯脊神經(jīng)后支及其分支，可以在腰椎手術(shù)圍手術(shù)期提供良好的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)腰椎手術(shù)患者聯(lián)合使用TLIP 阻滯，不但能夠降低患者疼痛VAS 評(píng)分，而且可以減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物總量，使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，更有利于患者的術(shù)后疼痛管理和功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。另外，超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯不但能夠在圍手術(shù)期提供良好的鎮(zhèn)痛效果，而且在治療慢性腰痛方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)，日后可成為腰椎術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛和慢性腰痛治療的可選擇手段之一。

目前，超聲引導(dǎo)下TLIP 阻滯的鎮(zhèn)痛效果在國(guó)內(nèi)外已有很多學(xué)者通過(guò)臨床研究和病例報(bào)道證實(shí)，但是有關(guān)于并發(fā)癥及不良反應(yīng)的報(bào)道卻很少見(jiàn)，因此還需要更多的臨床研究來(lái)證實(shí)其安全性。