謝健鋮，吳德華，朱 濤

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201600）

對(duì)胸骨后甲狀腺腫伴有氣道明顯受壓的患者的圍術(shù)期管理具有較大的挑戰(zhàn)性[1-3]。對(duì)于超過80 歲的高齡患者，術(shù)前合并慢性心力衰竭急性發(fā)作，并伴有急性心肌損傷、嚴(yán)重低氧、意識(shí)消失，經(jīng)緊急搶救后需要緊急行頸部和胸部甲狀腺腫切除術(shù)的圍術(shù)期管理報(bào)道極少見。基于此，本文就此類患者1 例的臨床資料進(jìn)行病例報(bào)告，具體如下。

1 臨床資料

患者，女性，81 歲，體質(zhì)量60 kg，身高155 cm。因“反復(fù)胸悶氣促1 個(gè)月，加重3 d”入院。既往高血壓病史10 余年，最高血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長(zhǎng)期口服非洛地平控制血壓；慢性心力衰竭史3 年，口服地高辛治療；甲狀腺次全切除手術(shù)史30 年，長(zhǎng)期口服甲狀腺素片替代治療。主要血液學(xué)檢查示：血糖14.36 mmol/L；白細(xì)胞10.99×109/L；C-反應(yīng)蛋白16.93 mg/L；hs-肌鈣蛋白T、B 型腦鈉肽前體和肌酸激酶MB 亞型檢測(cè)值明顯升高，見表1。甲狀腺超聲顯示右葉見多枚低回聲區(qū)，范圍約60×62×32（mm）。胸部CT 顯示心臟影增大，主動(dòng)脈硬化，心包積液，縱隔占位55 mm×54 mm，氣管受壓左偏，考慮胸骨后甲狀腺腫（見圖1 和圖2）。心電圖顯示竇性心律，心電軸左偏，ST-T 波改變。心臟彩超顯示左心室多節(jié)段收縮活動(dòng)稍減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）51%，二尖瓣后葉瓣環(huán)、主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕微至輕度反流，肺動(dòng)脈收縮壓增高（40 mmHg），輕度三尖瓣反流，左心室舒張功能減退，少量心包積液。經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診診斷為慢性心力衰竭急性發(fā)作，心功能美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅲ級(jí)；高血壓病2 級(jí)（極高危）；頸部和胸骨后甲狀腺腫。先收入心內(nèi)科住院控制心力衰竭，給予利尿、非洛地平、比索洛爾、己酮可可堿、奧普力農(nóng)治療，擇期手術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后行冠脈造影，檢查結(jié)果顯示右冠近中段60%狹窄，遠(yuǎn)段斑塊形成，前向心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流3 級(jí)，余冠脈血流通暢。轉(zhuǎn)入外科擬在全身麻醉下行頸部和胸骨后甲狀腺腫瘤切除術(shù)。患者在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度66%，意識(shí)不清，行緊急氣管插管，經(jīng)口插入ID 6#氣管導(dǎo)管。同時(shí)患者血液檢查B 型腦鈉肽前體和hs-肌鈣蛋白T 再次升高，見表1。急診查雙下肢血管彩超顯示血流通暢，未見血栓形成。隨后緊急送入手術(shù)室行頸部和胸骨后甲狀腺腫瘤切除術(shù)。

圖1 患者術(shù)前CT 顯示胸骨后甲狀腺腫壓迫氣道

圖2 氣管插管后氣管維持通暢

患者入室時(shí)神志已清楚，有自主呼吸，常規(guī)監(jiān)護(hù)，連接麻醉機(jī)控制通氣，吸入七氟烷1.5%。心率90 次/min，血壓108/59 mmHg，SpO299%。開放上、下肢外周靜脈，靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼15 μg，超聲引導(dǎo)下建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和右鎖骨下靜脈穿刺置管。手術(shù)開始前纖維支氣管鏡檢查見隆突上2 cm 氣管受壓狹窄，局部氣管支氣管黏膜見紅腫，充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，將氣管導(dǎo)管末端輕柔送過氣管受壓處。術(shù)中追加舒芬太尼10 μg，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，順式阿曲庫(kù)銨7 mg/h 維持麻醉。術(shù)中腎上腺素0.01 μg/(kg·min)聯(lián)合奧普力農(nóng)0.1～0.3 μg/(kg·min)靜脈注射維持心臟功能。視血壓情況間斷給予去氧腎上腺素20～40 μg維持收縮壓在110～140 mmHg的范圍，中心靜脈壓維持在8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右，保持生命體征平穩(wěn)，術(shù)中血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常（見表2）。胰島素靜脈泵注控制血糖。術(shù)中液體量800 mL，術(shù)中尿量100 mL，術(shù)中采用輸液加溫聯(lián)合保溫毯，維持術(shù)中核心體溫在36 ℃。手術(shù)切除頸部和胸骨后甲狀腺腫塊約9 cm×8 cm×5 cm。氣管第四軟骨軟化，氣管前壁予以懸吊。手術(shù)過程順利。術(shù)后病理：甲狀腺腺瘤性甲狀腺腫。術(shù)后50 min 拔除氣管導(dǎo)管，拔管后患者呼吸平穩(wěn)。患者術(shù)后肌鈣蛋白T、B 型鈉尿肽前體和肌酸激酶MB 逐漸回落（見表1），肺部CT顯示肺部滲出明顯改善（見圖3、圖4），術(shù)后1 周順利出院。

圖3 術(shù)前右肺下葉片狀滲出

圖4 術(shù)后右肺下葉滲出明顯好轉(zhuǎn)

表1 患者圍術(shù)期hs-肌鈣蛋白、B 型鈉尿肽前體、肌酸激酶MB 亞型的變化

表2 患者術(shù)前、術(shù)中動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白和氧合血紅蛋白分析結(jié)果

2 討論

2.1 本例患者的特殊性①本例患者81 歲，長(zhǎng)期高血壓合并慢性心功能衰竭病史，本次因縱膈腫瘤壓迫氣道導(dǎo)致明顯氣管狹窄，縱膈腫瘤緊貼縱膈內(nèi)大血管，手術(shù)有大出血風(fēng)險(xiǎn)。②短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2 次心功能衰竭急性加重，考慮明顯狹窄的氣道導(dǎo)致了呼吸困難，呼吸困難又進(jìn)一步加重

FiO2：吸入氧濃度百分比；pH：酸堿度；PCO2：二氧化碳分壓；PO2：氧分壓；Na+：鈉離子；K+：鉀離子；Cl-：氯離子；Ca2+：鈣離子；Glu：血糖；Lac：血乳酸；Hb：血紅蛋白；SO2：血氧飽和度；O2Hb：氧合血紅蛋白；COHb：碳氧血紅蛋白；cHCO3-：實(shí)際碳酸氫根；BE：堿剩余；BEecf：細(xì)胞外堿剩余。本已衰弱的心功能，兩者相互作用，最后導(dǎo)致嚴(yán)重低氧，意識(shí)消失，需要緊急插管搶救。③患者出現(xiàn)2 次急性心功能衰竭時(shí)均伴有明顯的心肌損傷，表現(xiàn)在肌鈣蛋白和肌酸激酶MB 明顯升高。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇本例患者在短時(shí)間內(nèi)2 次心衰急性加重考慮與本身脆弱的心功能和明顯氣道狹窄及二者的相互作用和促進(jìn)有關(guān)，同時(shí)伴隨B 型腦鈉肽前體、心肌鈣蛋白T 和肌酸激酶MB 亞型的再次升高，顯示心衰急性發(fā)作時(shí)伴有心肌損傷。如不及時(shí)手術(shù)解除胸骨后腫瘤對(duì)氣道的壓迫，可能無(wú)法讓患者的心臟功能得到根本好轉(zhuǎn)?；颊咴趽尵冗^程中已經(jīng)氣管插管，不存在麻醉誘導(dǎo)插管的風(fēng)險(xiǎn)。另外，患者入院以來(lái)已長(zhǎng)時(shí)間臥床沒有下地活動(dòng)，延期手術(shù)還有可能增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，本例高齡患者在搶救后應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除氣道壓迫。

2.3 術(shù)中管理由于患者已有氣管插管機(jī)械通氣，氣道管理難度明顯降低。采用小劑量咪達(dá)唑侖、舒芬太尼聯(lián)合吸入七氟烷麻醉，相對(duì)溫和，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。瑞米芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨主要代謝場(chǎng)所在血漿，對(duì)高齡心功能不全患者有利。麻醉后及時(shí)采用纖維支氣管鏡觀察氣管支氣管情況，同時(shí)確保氣管導(dǎo)管通過狹窄部位，以保障手術(shù)過程中的氣道安全。對(duì)該患者應(yīng)盡量避免采用高濃度氧，防治高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。在維持術(shù)中SpO295%以上的情況下，盡可能降低吸入氧濃度——該患者術(shù)中吸入氧濃度控制在40%左右。血流動(dòng)力學(xué)的管理是另一個(gè)重要的術(shù)中管理目標(biāo)。高齡患者圍術(shù)期低血壓可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，有研究表明術(shù)中低血壓時(shí)間累計(jì)超過10 min，就可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。對(duì)于術(shù)前有高血壓的高齡患者而言，圍術(shù)期低血壓可帶來(lái)更差的預(yù)后，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6]。對(duì)本例患者及時(shí)建立了有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和鎖骨下靜脈通路。由于患者胸骨后腫瘤生長(zhǎng)在升主動(dòng)脈發(fā)出的三根分支（右無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈）之間，同時(shí)緊貼上腔靜脈，外科分離腫瘤過程中有撕裂前上縱隔大血管的風(fēng)險(xiǎn)。除了建立通暢的上肢靜脈和鎖骨下靜脈通路之外，還應(yīng)該建立通暢的高流量下肢靜脈通路備用，以預(yù)防上腔靜脈因手術(shù)需要被阻斷后，無(wú)輸液通路可用。另外，患者術(shù)前已有慢性心衰急性發(fā)作，圍術(shù)期各種應(yīng)激因素有誘發(fā)急性心衰進(jìn)一步加重的可能。本例患者除了存在急性心衰外，還存在肺動(dòng)脈高壓，因此術(shù)中采用小劑量腎上腺素聯(lián)合奧普力農(nóng)支持心功能，維持收縮壓在100～140 mmHg 范圍。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)持續(xù)到術(shù)后穩(wěn)定期，同時(shí)方便行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。液體管理是本例患者第3 個(gè)重要管理目標(biāo)。本例高齡患者術(shù)前短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2 次慢性心衰急性發(fā)作，2 次B 型腦鈉肽前體檢測(cè)均大于4 000 pg/mL，因此在保證正常微循環(huán)灌注的基礎(chǔ)上要防止液體負(fù)荷過重，防止誘發(fā)急性心衰加重。高齡患者容易出現(xiàn)術(shù)中體溫的丟失，術(shù)中低體溫可導(dǎo)致術(shù)后心肌損傷，維持體溫正常對(duì)提升患者的舒適度、減少圍術(shù)期并發(fā)癥也具有重要作用[7]。

2.4 術(shù)后管理該患者術(shù)后階段的管理同樣重要。患者術(shù)前存在慢性心功能不全急性發(fā)作，術(shù)后保留氣管導(dǎo)管呼吸機(jī)支持可能對(duì)患者的心功能恢復(fù)有利。同時(shí)，該患者縱膈腫瘤壓迫氣管環(huán)，術(shù)后拔管有氣管塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，該患者是否盡早拔管，還是以呼吸機(jī)支持等待心功能恢復(fù)再拔管的選擇，均應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估后再?zèng)Q定。由于外科醫(yī)生術(shù)中對(duì)本例患者采用了預(yù)防性氣管前壁懸吊方式，可防止術(shù)后氣管塌陷。同時(shí)術(shù)中纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管支氣管黏膜見紅腫，充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，存在下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后盡早拔出氣管導(dǎo)管，可防止長(zhǎng)時(shí)間保留氣管導(dǎo)管導(dǎo)致肺部炎癥或相關(guān)性肺部感染。高齡患者長(zhǎng)時(shí)間氣管機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺部并發(fā)癥發(fā)生率甚至死亡率增加[8-9]。因此，經(jīng)過謹(jǐn)慎評(píng)估后，決定盡早拔除氣管導(dǎo)管。該患者術(shù)后50 min 完全清醒后拔管，拔管后未出現(xiàn)呼吸困難，術(shù)后繼續(xù)心功能支持至術(shù)后第3 天，術(shù)后指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，逐漸過渡到下地行走，最后痊愈出院。

2.5 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本例高齡患者同時(shí)存在心功能不全和胸骨后甲狀腺腫壓迫氣道，兩者相互影響誘發(fā)心衰急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除氣道壓迫癥狀，阻斷惡性循環(huán)。同時(shí)，患者處于急性心衰發(fā)作期，圍術(shù)期管理具有較高的挑戰(zhàn)性，圍術(shù)期根據(jù)手術(shù)的特殊性和患者的病情特殊性給予針對(duì)性處理，包括上下肢靜脈的建立、采用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的麻醉藥物、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)心功能的支持、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理、液體管理和體溫的管理、術(shù)后盡可能早期拔管和指導(dǎo)患者術(shù)后快速康復(fù)等措施，幫助患者安全度過圍術(shù)期。