黃 龍,范雅茜 綜述,段鐘平 審校

舒肝寧注射液是經(jīng)典名方和現(xiàn)代中醫(yī)理念結(jié)合的臨床肝病藥物,是在醫(yī)圣張仲景濕熱黃疸第一要方“茵陳蒿湯”的基礎(chǔ)上加減化裁而來,具有利膽退黃、抗炎護肝的作用,臨床中用于病毒、藥物、膽汁淤積或酒精等因素導(dǎo)致的肝炎?，F(xiàn)對其相關(guān)藥理機制進行分析整理,以期為中醫(yī)藥在肝病領(lǐng)域的應(yīng)用提供理論支撐和參考。

1 利膽退黃的機制研究

近代中醫(yī)提出利膽退黃這一治法,并逐漸應(yīng)用于現(xiàn)代臨床治療,主要目的是通過降低膽汁酸在體內(nèi)的蓄積以利膽,增加膽紅素的排泄以退黃[1]。

1.1基于肝臟轉(zhuǎn)運體和代謝酶的利膽退黃機制 肝膽管的運輸和代謝系統(tǒng)是維持膽汁酸鹽穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵,轉(zhuǎn)運體、代謝酶等任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會引起膽紅素和膽汁酸的異常蓄積,導(dǎo)致黃疸和肝臟毒性[2]。肝臟毒性主要表現(xiàn)為疏水膽汁酸積累導(dǎo)致的促炎細(xì)胞因子的過表達以及細(xì)胞應(yīng)激和損傷,調(diào)控肝膽轉(zhuǎn)運體和代謝酶以減少膽紅素和膽汁酸淤積成為退黃的關(guān)鍵,也是降低肝細(xì)胞毒性的重要手段。

膽汁酸合成途徑包括膽固醇7α羥化酶(cholesterol 7α-hydroxylase,CYP7A1)介導(dǎo)的經(jīng)典途徑和固醇27羥化酶(sterol-27-hydroxylase,CYP27A1)介導(dǎo)的替代途徑,正常情況下至少75%的膽汁酸由經(jīng)典途徑產(chǎn)生[3]。固醇12α羥化酶(sterol 12α-hydroxylase,CYP8B1)是初級膽酸(cholic acid,CA)合成的必需酶,決定了初級膽汁酸CA和鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholic acid,CDCA)的比例[4],生成的初級膽汁酸與牛磺酸或甘氨酸結(jié)合形成結(jié)合膽汁酸,由膽汁酸鹽輸出泵(Bile salt export pump,BSEP)蛋白轉(zhuǎn)運至毛細(xì)膽管腔,BSEP是膽鹽依賴性膽汁流形成的重要影響因素,也是藥物性膽汁淤積性肝損傷的主要靶點[5],BSEP表達和功能的缺陷是造成肝內(nèi)膽汁淤積及嚴(yán)重遺傳性膽汁淤積疾病的核心致病因素之一[6]。在門脈循環(huán)中,鈉離子/?；悄懰徕c共轉(zhuǎn)運多肽(sodium-taurocholate cotransporting polypeptide,NTCP)是肝細(xì)胞攝取90%以上結(jié)合型膽酸鹽的重要的轉(zhuǎn)運體,其表達或功能的異常是導(dǎo)致膽汁淤積甚至肝損傷的主要致病因素之一[7]。膽汁另一重要成分膽紅素可通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UGT1A1)與葡萄糖醛酸偶聯(lián)形成易于排泄的結(jié)合膽紅素形式并通過轉(zhuǎn)運體進行代謝。多藥耐藥相關(guān)蛋白2(multidrug resistance associate protein 2,MRP2)是結(jié)合膽紅素分泌和經(jīng)腎臟排泄的主要轉(zhuǎn)運體,也是膽酸鹽非依賴性膽汁流的關(guān)鍵轉(zhuǎn)運體,彌補了BSEP對膽酸鹽轉(zhuǎn)運的不足,兩者聯(lián)合完成肝細(xì)胞內(nèi)大部分膽酸鹽向膽汁中的排泄,是防止膽汁淤積的關(guān)鍵轉(zhuǎn)運體[2,8]。

采用組織工程肝藥物性膽汁淤積型肝損傷模型對舒肝寧機制開展研究,模型組中膽汁酸合成關(guān)鍵酶CYP7A1和CYP8B1表達顯著上調(diào),膽汁酸外排主要轉(zhuǎn)運體BSEP和MRP2蛋白表達顯著下調(diào),加入舒肝寧后,變化趨勢顯著逆轉(zhuǎn),表明舒肝寧對藥物性膽汁淤積型肝損傷具有保護作用,可以減少膽汁酸合成并促進膽汁排出,對恢復(fù)膽汁酸穩(wěn)態(tài)有積極意義[9]。進一步分析藥物成分,舒肝寧注射液中的茵陳和梔子是退黃要藥,它們均可下調(diào)肝臟中CYP7A1、CYP8B1的表達以減少膽汁酸的合成,上調(diào)UGT1A1以促進結(jié)合型膽紅素的生成,并通過增加BSEP和MRP2的表達,促進膽汁酸和膽紅素的分泌以發(fā)揮利膽退黃的作用。梔子還可上調(diào)腎臟外排轉(zhuǎn)運體MRP2的表達,顯著增加膽紅素和膽酸鹽經(jīng)尿液的排泄[1-2,10]。方中的單體黃芩苷同樣顯著增加BSEP和MRP2的表達以促進膽紅素和膽汁酸自尿液的排泄,還可以通過下調(diào)NTCP的表達來抑制肝臟對膽汁酸的攝取以減少在肝臟的蓄積[11]。

1.2 基于核受體的利膽退黃機制 膽汁酸是兩親性分子,也是通過核受體作用的信號分子。核受體法尼酯X受體(farnesoid X receptor,FXR)已被證明是肝膽運輸和代謝重要的決定因素,它調(diào)控膽汁酸的合成、運輸、轉(zhuǎn)運和肝腸循環(huán),是肝與腸之間控制膽汁酸鹽(bile salts,BAs)水平、調(diào)節(jié)腸肝循環(huán)中BAs濃度的橋梁,在膽汁酸穩(wěn)態(tài)中起著核心作用[12]。膽汁酸的合成受到FXR負(fù)反饋抑制調(diào)節(jié),主要是通過膽汁酸激活肝臟FXR誘導(dǎo)小異二聚體伴侶(small heterodimer partner,SHP)分子的表達,SHP與肝受體類似物-1(liver receptor homolog-1,LRH-1)結(jié)合,抑制CYP7A1、CYP8B1、CYP27A1調(diào)節(jié)膽酸鹽的合成。此外,肝FXR可通過上調(diào)BSEP、MRP2的表達促進肝臟分泌膽汁酸,避免膽汁淤積的損害。其中,BSEP是FXR的直接靶基因[13]。在門脈循環(huán)中,FXR抑制NTCP基因轉(zhuǎn)錄,抑制膽汁酸重攝取回肝臟,避免高濃度的膽汁酸對肝臟的毒性。

對舒肝寧干預(yù)轉(zhuǎn)運體和代謝酶的實驗做進一步研究,發(fā)現(xiàn)舒肝寧調(diào)控BSEP和MRP2轉(zhuǎn)運體以及CYP7A1和CYP8B1代謝酶與激活FXR-SHP密切相關(guān)[9]。而方中茵陳、梔子和黃芩苷也均可通過FXR調(diào)控膽汁酸穩(wěn)態(tài)[2,10]。靈芝通過調(diào)節(jié)FXR-SHP/FGF通路,調(diào)節(jié)膽汁酸的合成并抑制脂肪生成,是NAFLD的潛在治療藥物[14]。

1.3 小結(jié)與討論 膽汁的穩(wěn)態(tài)對于肝臟功能正常至關(guān)重要,膽汁淤積會導(dǎo)致肝臟毒性,介導(dǎo)炎癥和纖維化等疾病。利膽退黃治療能降低膽汁淤積蓄積和膽紅素水平,恢復(fù)膽汁穩(wěn)態(tài)平衡。舒肝寧注射液通過激活FXR-SHP調(diào)控膽汁酸合成關(guān)鍵酶CYP7A1和CYP8B1的表達下調(diào),增加膽汁酸和膽紅素關(guān)鍵轉(zhuǎn)運體BSEP和MRP2的表達上調(diào),以發(fā)揮利膽退黃的作用,方中茵陳、梔子和黃芩苷是主要的藥效成分。FXR核受體除了在調(diào)控膽汁穩(wěn)態(tài)中起著核心作用,還與肝臟炎癥、纖維化以及肝臟修復(fù)和再生密切相關(guān)[15]。因此,舒肝寧注射液上調(diào)FXR核受體對炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞死亡、纖維化等肝損傷過程應(yīng)有積極作用,而舒肝寧對于FXR通路上下游蛋白的影響以及是否能獨立上調(diào)代謝酶和轉(zhuǎn)運體,這些問題有待進一步深入研究。

2 抗炎護肝的機制研究

炎癥反應(yīng)是肝病進程的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為炎癥是“熱極為毒”的一種表現(xiàn),各種致病微生物,如細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素等,屬于“外源性之毒”,而自由基、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等異常物質(zhì)是“內(nèi)源性之毒”。中醫(yī)以清熱解毒等治療方法,調(diào)節(jié)炎性因子、保護肝細(xì)胞,截斷病理進程并改善癥狀[16]。

2.1 基于肝巨噬細(xì)胞的抗炎護肝機制 肝巨噬細(xì)胞是肝臟重要的細(xì)胞成分,在維持肝臟穩(wěn)態(tài)以及急慢性肝病損傷和修復(fù)過程中起關(guān)鍵作用。肝巨噬細(xì)胞能識別相關(guān)刺激信號,如ROS、凋亡或壞死的受損肝細(xì)胞產(chǎn)生的DAMPs、腸道菌群釋放的病原體相關(guān)的分子模式(pathogen-associated molecular pattern,PAMPs),產(chǎn)生多種促炎因子和趨化因子,如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin- 1β,IL-1β)、IL-6以及氧自由基等[17]。其中,TNF-α是一種主要炎癥調(diào)節(jié)劑,在激活核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear transcription factor-κB, NF-κB)通路中具有關(guān)鍵作用,且激活的NF-κB可促進炎癥因子如TNF-α、IL-6的轉(zhuǎn)錄進而放大TNF-α信號,形成惡性循環(huán),加重炎癥反應(yīng)[18-19]。

經(jīng)研究表明,舒肝寧注射液可以明顯降低肝纖維化模型中TNF-α、IL-6和干擾素-γ(interferon gamma,INF-γ)水平,發(fā)揮抗炎作用,并在阻礙細(xì)胞凋亡及肝病進展中發(fā)揮重要作用[20,21]。進一步分析組方,茵陳中的主要成分綠原酸能減少巨噬細(xì)胞浸潤,并誘導(dǎo)M2巨噬細(xì)胞表型,降低促炎細(xì)胞因子的表達,阻礙NAFLD從單純性脂肪變性并發(fā)展到非酒精性脂肪性肝炎(NASH),這一作用與降低NF-kB的活性有關(guān)[22,23]。有研究也表明綠原酸在NASH中通過抑制肝巨噬細(xì)胞的活性發(fā)揮很強的抗炎作用[24]。此外,茵陳的水提物和梔子苷均可通過抑制NF-kB表達降低TNF-α、IL-1β、IL-6等細(xì)胞因子水平,發(fā)揮抗炎作用[25]。黃芩苷可減輕肝損傷期間的炎癥反應(yīng),降低肝臟和血清中的促炎性細(xì)胞因子,如TNF-α、IFN-γ和IL-1β,并抑制巨噬細(xì)胞活化,這種作用在化學(xué)性及代謝性肝病中均有體現(xiàn)[26]。方中靈芝可顯著降低化學(xué)性肝損傷小鼠炎性小體的活化,并降低血清中IL-1β、IL-18、IL-6和TNF-α水平[27]。

2.2 基于氧化應(yīng)激的抗炎護肝機制 當(dāng)體內(nèi)氧化和抗氧化作用的失衡,如抗氧化系統(tǒng)受損,超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽(glutathione,GSH)等物質(zhì)減少,或是炎癥等情況下活性氧(reactive oxygen species,ROS)的產(chǎn)生增多,就會產(chǎn)生氧化應(yīng)激,損傷蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和DNA[28,29]。各種肝臟疾病的發(fā)病機制都與氧化應(yīng)激密切相關(guān),尤其是慢性肝病總以氧化應(yīng)激增加為特征,氧化應(yīng)激可以激活多種轉(zhuǎn)錄因子(如NF-κB),促進生長因子、炎性細(xì)胞因子、趨化因子的表達,誘導(dǎo)炎癥發(fā)生,而炎癥又可促進氧化應(yīng)激水平提高,兩者相互影響,共同參與各種肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展,持續(xù)的炎癥及氧化環(huán)境會導(dǎo)致惡性循環(huán)而引發(fā)癌變[30]。

對于非酒精性脂肪肝工程模型,舒肝寧可以顯著降低ROS和丙二醛(MDA)的產(chǎn)生,抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),并減輕脂肪肝中肝細(xì)胞的凋亡以及線粒體的損傷,對肝臟具有保護作用[31]。對于病毒性肝炎患者,經(jīng)舒肝寧治療后患者血清中SOD含量增加,MDA水平降低[20],表現(xiàn)出抗氧化作用。進一步分析處方,茵陳可通過清除細(xì)胞內(nèi)ROS以及顯著升高的抗氧化酶水平(如SOD和GSH)發(fā)揮抗氧化作用[22,25],還可抑制高脂飲食介導(dǎo)的氧化應(yīng)激,抑制氧化應(yīng)激、線粒體損傷和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)[32]。梔子、黃芩苷、靈芝和板藍根同樣可上調(diào)肝臟GSH和SOD,降低ROS和MDA水平,發(fā)揮抗氧化作用[26,33]。

2.3 小結(jié)與討論 細(xì)胞炎癥是多因子、多通路、多途徑參與的復(fù)雜的病理過程,幾乎見于所有原因所致的肝病?？寡鬃o肝治療能有效抑制肝臟組織炎癥,減少肝細(xì)胞破壞,延長或阻止肝纖維化進程。舒肝寧注射液從降低細(xì)胞因子、抗氧化以等多個方面抑制肝臟炎癥和肝細(xì)胞的死亡。其中,舒肝寧抗氧化應(yīng)激的作用最為突出,表現(xiàn)在顯著降低ROS和MDA的產(chǎn)生,組方中主要的單體成分黃芩苷可能在抗氧化方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。舒肝寧的抗氧化作用不僅減輕了炎癥反應(yīng),還對抑制細(xì)胞凋亡及纖維化有積極作用。另外,可以發(fā)現(xiàn)在炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞死亡與肝纖維化過程中,NF-κB是一個重要的調(diào)節(jié)因子,在肝臟穩(wěn)態(tài)和炎癥-纖維化-癌癥軸發(fā)揮重要作用,是開發(fā)護肝藥物的潛在靶點[34,35]。舒肝寧的組方成分茵陳、梔子、黃芩苷和靈芝均表現(xiàn)出對NF-κB的抑制作用,而舒肝寧對NF-κB的作用研究還未開展。整體上,舒肝寧注射液對于抗炎護肝具有多成分、多靶點、多通路的協(xié)同調(diào)控作用,各靶點和通路之間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)有待進一步完善。

3 總結(jié)與展望

舒肝寧注射液主要用于急性及慢性肝炎的治療,其配方起源于醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》的著名方劑——茵陳蒿湯。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究,茵陳蒿湯在治療肝功能障礙,膽汁淤積和黃疸方面有獨特的效用,被稱為“肝臟保護劑”[36]。結(jié)合現(xiàn)代患者的特點并考慮藥物的普適性和安全性,舒肝寧注射液去掉了方中苦寒的大黃,加上了黃芩苷單體以及板藍根和靈芝提取物。方中茵陳和梔子是退黃要藥,還與黃芩苷疊加表現(xiàn)出明顯的抗炎護肝作用,加入清熱解毒的板藍根,發(fā)揮抗病原微生物和抗炎作用,符合中醫(yī)中炎癥是“熱極為毒”理念。靈芝提取物則護肝護肝,恢復(fù)身體機能與平衡,輔助肝病治療。因此,從藥理作用上看,舒肝寧注射液在治療肝臟病程中炎癥、膽汁淤積等問題具有療效,是一種利膽退黃、抗炎護肝藥物。

關(guān)于舒肝寧注射液利膽退黃、抗炎護肝的藥理機制,是復(fù)雜、廣泛且相互關(guān)聯(lián)的,目前研究所涉及機制與FXR核受體通路、抗氧化、細(xì)胞凋亡途徑以及抑制HSC活化等過程有關(guān)。舒肝寧對FXR通路影響研究主要是膽汁淤積方向,可進一步考慮在代謝性肝病以及肝纖維化方面的研究;在抗炎護肝方面最為突出的機制是抗氧化應(yīng)激,其組方成分均在抗氧化方面有突出效果,尤其是黃芩苷,目前機制缺少抗氧化信號通路研究,需進一步完善。另外,肝巨噬細(xì)胞在肝臟損傷和修復(fù)中起關(guān)鍵作用,與肝臟炎癥、肝纖維化、細(xì)胞凋亡以及氧化應(yīng)激都密切相關(guān),可開展舒肝寧對肝巨噬細(xì)胞的系統(tǒng)研究,以期得到舒肝寧的廣泛全面的機制作用。