■蔣旭侃（上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院）

咳嗽，是呼吸道排出分泌物、保持清潔通暢的重要?jiǎng)幼?。許多頸椎和胸椎節(jié)段發(fā)生脊髓損傷的患者通常存在咳嗽、咳痰困難，這是因?yàn)榭人允峭ㄟ^人體的頸部肌群、膈肌、肋間肌和腹肌等呼吸肌共同協(xié)作完成的動(dòng)作，支配這些肌肉的神經(jīng)和支配手腳的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)一起組成了脊髓。而當(dāng)頸椎和胸椎水平的脊髓發(fā)生損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致呼吸肌群功能受限，從而引發(fā)患者咳嗽困難、咳痰低效。脊髓損傷位置越向上靠近大腦，呼吸肌群受到的影響就會(huì)越大。當(dāng)損傷發(fā)生在第五頸髓或是節(jié)段更上方時(shí)，除了負(fù)壓吸痰以外，患者基本無法通過咳嗽來清除呼吸道內(nèi)的痰液。但是，由于大部分脊髓損傷患者并不需要進(jìn)行氣管切開，所以普通的吸痰軟管很難順利穿過咽喉達(dá)到氣管深處吸出痰液。

如今，利用物理治療技術(shù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和輔助咳嗽來幫助脊髓損傷患者清潔呼吸道，是減輕和預(yù)防患者肺部感染發(fā)生或加重的重要手段。這些技術(shù)主要通過松動(dòng)呼吸道痰液、增加肺活量、強(qiáng)化咳嗽氣流等方式達(dá)到加快痰液排出的目的。具體的方法有胸背扣拍、呼吸訓(xùn)練器練習(xí)、舌咽式呼吸、徒手過度充氣、腹肌力量練習(xí)以及徒手輔助咳嗽等。

松動(dòng)呼吸道痰液是通過氣管內(nèi)空氣或胸壁軟組織將外部振動(dòng)傳遞到患者肺部，使肺泡和毛細(xì)支氣管內(nèi)的黏稠痰塊松動(dòng)脫落，并被氣管纖毛運(yùn)輸至大氣管內(nèi)排出。常用的痰液松動(dòng)技術(shù)有胸背部扣拍和使用振動(dòng)排痰呼吸訓(xùn)練器等方法。

胸背部扣拍

操作時(shí)，患者采用仰臥或側(cè)臥位，操作者使用單手或雙手，將手保持空碗狀在胸背部不同位置進(jìn)行連續(xù)扣拍，從而達(dá)到松動(dòng)肺部和呼吸道痰液的目的。需要注意的是，中等力度的扣拍可以達(dá)到用力扣拍類似的效果，并且患者會(huì)感覺更加舒適，扣拍的速度為每秒2—3 次，每個(gè)位置扣拍約1—2 分鐘。

振動(dòng)排痰呼吸訓(xùn)練器練習(xí)

使用時(shí)，患者用嘴向訓(xùn)練器內(nèi)吹入空氣，使內(nèi)部機(jī)械結(jié)構(gòu)發(fā)生振動(dòng)，帶動(dòng)口腔和氣管內(nèi)的空氣一起產(chǎn)生共振，并逐漸將振動(dòng)傳遞至氣管深處及肺泡內(nèi)，從而達(dá)到松動(dòng)深處痰塊的目的。注意，訓(xùn)練時(shí)要盡量延長(zhǎng)吹氣時(shí)間，并可根據(jù)患者情況逐步調(diào)節(jié)訓(xùn)練器呼氣阻力。此項(xiàng)練習(xí)，每次訓(xùn)練10 分鐘。

增加肺活量意味著肺部可以吸入更多的空氣，同時(shí)呼出的氣體量也隨之增加，這樣能更有效地將痰液“推”出呼吸道。常用的增加肺活量的方法有舌咽式呼吸、徒手過度通氣和使用激勵(lì)式肺容量呼吸訓(xùn)練器等。

舌咽式呼吸

舌咽式呼吸是一種適合高節(jié)段脊髓損傷患者增加肺活量的物理治療技術(shù)。高節(jié)段脊髓損傷患者由于膈神經(jīng)受損，無法通過膈肌的正常收縮維持足夠的肺活量。通過舌咽式呼吸可分多次累積吞入空氣，達(dá)到擴(kuò)大肺容量的目的。訓(xùn)練時(shí)，患者采用臥位或坐位，連續(xù)張口將少量空氣“吞”入體內(nèi)，直到無法“吞”入為止，然后屏氣3 秒，再將氣體緩慢吐出。此項(xiàng)練習(xí)，每分鐘重復(fù)5—6 次，訓(xùn)練10 分鐘。

徒手過度通氣

徒手過度通氣也叫球囊鼓肺，通過使用心肺復(fù)蘇球向脊髓損傷患者肺內(nèi)鼓入空氣，達(dá)到增加吸氣量的目的。操作時(shí)，患者臥位或坐位，放松咽喉部，操作者將心肺復(fù)蘇球的面罩置于患者口鼻處，緩慢按壓1—2 次后，囑患者屏氣，拿開面罩，患者自行咳嗽3 次，重復(fù)上述動(dòng)作，訓(xùn)練10 分鐘。球囊鼓肺時(shí)盡量緩慢，避免氣道壓力過大（通常不超過40 厘米水柱）。對(duì)于咳嗽較弱的患者，也可以緩慢按壓球囊后保持3 秒，然后快速釋放球囊?？焖俚蒯尫趴梢援a(chǎn)生類似于用力呼氣的效果，并有可能誘發(fā)咳嗽。需要注意的是，如果患者存在支氣管痙攣、心律失常、血壓偏低（收縮壓低于80 毫米汞柱）以及顱內(nèi)壓升高等情況時(shí)，不建議使用這項(xiàng)技術(shù)。

激勵(lì)式肺容量呼吸訓(xùn)練器練習(xí)

該練習(xí)通過增大膈肌活動(dòng)范圍，從而增加肺容量，患者通過觀察訓(xùn)練器中浮子達(dá)到的高度，被引導(dǎo)進(jìn)行漸進(jìn)式深呼吸。訓(xùn)練時(shí)，患者采取靠坐位或坐位，將呼吸訓(xùn)練器咬嘴放入嘴中，先完全吐氣將肺內(nèi)空氣盡量排出，然后使用中等力量進(jìn)行最長(zhǎng)時(shí)間吸氣，將黃色小球盡量長(zhǎng)時(shí)間保持在笑臉位置，然后屏氣3 秒，再將空氣緩慢吐出。隨著訓(xùn)練中的肺活量不斷增加，可以將參考標(biāo)志向上調(diào)整至下一個(gè)肺容量目標(biāo)，并反復(fù)練習(xí)。此項(xiàng)練習(xí)，每分鐘3—5 次，訓(xùn)練10 分鐘。

脊髓損傷患者由于神經(jīng)損傷引起呼吸肌肌力下降，會(huì)導(dǎo)致最大呼氣流速和咳嗽氣流流速的降低，無法有效地進(jìn)行咳嗽咳痰。因此，強(qiáng)化腹肌肌力以及使用徒手輔助咳嗽技術(shù)可以提高患者咳痰能力。

腹肌肌力訓(xùn)練

方法一，患者仰臥，將1.5—2.5 公斤的沙袋放于患者上腹部，囑患者主動(dòng)收縮腹肌。

方法二，患者仰臥，操作者一手固定患者的一側(cè)骨盆，囑患者向另外一側(cè)旋轉(zhuǎn)上半身，然后向相反方向重復(fù)相同動(dòng)作，雙側(cè)交替進(jìn)行。

方法三，患者靠坐于床頭，利用腹肌發(fā)力進(jìn)行仰臥起坐，操作者通過逐漸降低患者的靠坐高度來增加訓(xùn)練的難度。以上3 項(xiàng)訓(xùn)練方法，每項(xiàng)各完成5組，每組3—5 次。

徒手輔助咳嗽

對(duì)于咳嗽無力的脊髓損傷患者，該方法可以有效幫助其將呼吸道內(nèi)的痰液排出。輔助咳嗽的原理是，當(dāng)腹肌收縮不充分，腹腔無法產(chǎn)生足夠的腹壓推動(dòng)膈肌向上形成快速氣流時(shí)，操作者通過用手對(duì)胸廓進(jìn)行直接施壓，推動(dòng)膈肌向上產(chǎn)生較大的呼氣氣流。操作時(shí)，患者仰臥，操作者將雙手放于患者兩側(cè)肋弓處，囑患者進(jìn)行咳嗽并根據(jù)咳嗽節(jié)奏向內(nèi)和向上推動(dòng)胸廓。如患者體型較大，則需要另一位操作者同時(shí)向下推動(dòng)胸廓上部進(jìn)行協(xié)助。此項(xiàng)練習(xí)，每次訓(xùn)練10 分鐘。

對(duì)于同時(shí)存在痰液黏稠、肺容量降低和腹肌無力的脊髓損傷患者，上述各項(xiàng)技術(shù)可以進(jìn)行組合使用。例如，可以讓患者治療前先進(jìn)行2—3 組、每組20 次的振動(dòng)排痰呼吸訓(xùn)練器練習(xí)，休息5 分鐘后，利用心肺復(fù)蘇球?qū)颊哌M(jìn)行緩慢的徒手過度充氣1—2 次，然后囑患者屏氣3 秒后主動(dòng)咳嗽3 次，同時(shí)操作者將雙手置于患者肋弓處，跟隨咳嗽節(jié)奏進(jìn)行徒手輔助咳嗽。上述組合練習(xí)可重復(fù)操作2—3 次。

脊髓損傷患者由于久臥、呼吸功能減退、氣道保護(hù)能力下降和抵抗力減弱等原因，更容易發(fā)生痰液潴留和肺部感染。學(xué)習(xí)和使用合適的物理治療技術(shù)進(jìn)行輔助呼吸和咳嗽排痰，是縮短脊髓損傷患者住院時(shí)長(zhǎng)、避免和減少因肺部感染再次入院的有效手段。