季 星 吳士文

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院發(fā)育行為兒童保健科（上海 200092）；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部（北京 100853）

2023 年7 月，由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)神經(jīng)與肌肉疾病防控專項(xiàng)基金牽頭，組織國(guó)內(nèi)專家制定并發(fā)表了《脊髓性肌萎縮癥新生兒篩查專家共識(shí)（2023版）》[1]（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）。共識(shí)圍繞脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）新生兒篩查流程與相關(guān)問(wèn)題、SMA 篩查后確診流程與相關(guān)問(wèn)題、篩查確診SMA新生兒的疾病管理等提出了相應(yīng)建議。本文就共識(shí)中的部分問(wèn)題加以進(jìn)一步解讀，以期更好地理解共識(shí)出臺(tái)的背景、意義、目的，并在臨床實(shí)踐中更好地開(kāi)展SMA篩查。

1 SMA新生兒篩查的里程碑意義

隨著治療手段的突破，作為一種遺傳罕見(jiàn)病的SMA近年來(lái)逐漸成為學(xué)術(shù)熱點(diǎn)并引起公眾關(guān)注。由于SMA 在篩查、診斷與治療方面具有標(biāo)桿和引領(lǐng)效應(yīng)，這讓針對(duì)這一罕見(jiàn)病制訂單病種新生兒篩查共識(shí)顯得尤為必要與重要。95%的SMA 是由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1（survival motor neuron 1，SMN1）基因7 號(hào)外顯子純合缺失所致，在二代測(cè)序技術(shù)（next generation sequencing，NGS）臨床廣泛應(yīng)用之前，SMA就已經(jīng)是一種可以常規(guī)開(kāi)展分子遺傳學(xué)診斷的疾病，同時(shí)也是最早被納入攜帶者篩查的疾病之一[2]。

但是，新生兒篩查并不能單純考慮技術(shù)問(wèn)題，還需要考慮篩查的后續(xù)效應(yīng)，尤其要關(guān)注疾病診斷和治療的可行性與有效性。1968 年，在世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）支持下，Wilson 和Jungner 所構(gòu)建的新生兒篩查準(zhǔn)則至今依然被廣泛引用，其中最關(guān)鍵的原則可概括為嚴(yán)重、易于篩查、可診斷與可治療[3]。與產(chǎn)前診斷往往以終止妊娠為主要結(jié)局不同，新生兒篩查的目的是提供早期干預(yù)手段、改善疾病預(yù)后，其中涉及重要的倫理問(wèn)題。

關(guān)于SMA 的新生兒篩查研究可以追溯到10 余年以前，但是直到2016 年第一種SMA 疾病修正治療（disease-modifying therapy，DMT）藥物諾西那生鈉注射液在美國(guó)獲批上市之后，SMA 新生兒篩查才真正具備臨床開(kāi)展的可能，并迅速在美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、日本、中國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家/地區(qū)普及。DMT引導(dǎo)SMA的防治重點(diǎn)從產(chǎn)前預(yù)防逐漸過(guò)渡到防治并重，而SMA 也成為了一種能夠?qū)崿F(xiàn)孕前、產(chǎn)前、新生兒全鏈條防控的標(biāo)桿疾病，其背后正是反義核苷酸技術(shù)、RNA剪接修飾技術(shù)和靶向基因替代技術(shù)等新技術(shù)所帶來(lái)遺傳病治療的前沿發(fā)展[4]。這些因素結(jié)合，使SMA成為當(dāng)今遺傳性疾病防治的經(jīng)典范式。SMA新生兒篩查的規(guī)范開(kāi)展，將為未來(lái)遺傳性疾病新生兒篩查提供可借鑒的路徑，尤其是注重篩查獲益，注重后續(xù)干預(yù)手段的跟進(jìn)。這在NGS技術(shù)應(yīng)用于新生兒篩查這一勢(shì)不可擋的趨勢(shì)下，顯得尤為重要。

2 理解SMA癥狀前治療的重要性

諾西那生、利司撲蘭和索伐瑞韋三種藥物上市前的臨床治療研究均證實(shí)了DMT 的有效性，但是大多數(shù)臨床研究入組患者都是臨床診斷SMA 的患者，并未包括癥狀前患者。隨著新生兒篩查的開(kāi)展，逐漸發(fā)現(xiàn)癥狀前接受治療的嬰幼兒預(yù)后顯著好于癥狀后再接受治療的SMA患兒。此后，針對(duì)諾西那生、利司撲蘭和索伐瑞韋，分別開(kāi)展了NURTURE、RAINBOW FISH和SPRINT三項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽研究，觀察癥狀前入組治療患者的疾病發(fā)展。三項(xiàng)研究均進(jìn)行了較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，并且以運(yùn)動(dòng)里程碑、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、無(wú)事件生存率等為主要評(píng)價(jià)終點(diǎn)。目前，RAINBOW FISH 研究已公布了12 個(gè)月的隨訪結(jié)果[5]，SPRINT 研究公布了18 個(gè)月隨訪結(jié)果[6-7]，而NURTURE研究的中位隨訪時(shí)間在最后公開(kāi)數(shù)據(jù)時(shí)已經(jīng)達(dá)到4.9 年[8]。所有研究入組的患者在最終隨訪時(shí)均存活，且均不需要?dú)夤懿骞艿惹秩胄院粑С?。上述研究證實(shí)了癥狀前治療對(duì)疾病自然史的顯著改變。

最近的一項(xiàng)meta 分析綜合了包括上述三項(xiàng)研究在內(nèi)的共18 篇研究報(bào)道[9]。在35 例出生后42 天內(nèi)接受治療、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因2（survival motor neuron 2，SMN 2）拷貝數(shù)為3 的癥狀前SMA 患者中，34例在18月齡隨訪時(shí)能夠獨(dú)立行走。所有41例SMN 2拷貝數(shù)為2 且在癥狀出現(xiàn)前即開(kāi)始治療的患者在18月齡隨訪時(shí)都能獨(dú)坐，其中有31例可以獨(dú)立行走。盡管在癥狀出現(xiàn)后啟動(dòng)DMT依然有效，但是在16 例癥狀出現(xiàn)后才開(kāi)始治療、SMN 2拷貝數(shù)為2的患者中，雖然在18月齡時(shí)只有1例無(wú)法獨(dú)坐，但是同時(shí)也僅有3 例獲得了獨(dú)立行走的運(yùn)動(dòng)里程碑。由此可見(jiàn)，盡管SMA的疾病自然史受到SMN2基因拷貝數(shù)等的修飾，患者的臨床表現(xiàn)雖經(jīng)治療依然存在差異，但是癥狀前啟動(dòng)治療能夠最大程度改善病情，并使得DMT的效果最大化。由于大多數(shù)SMN2拷貝數(shù)為2或3的患者在1歲以內(nèi)都會(huì)表現(xiàn)出癥狀，盡早開(kāi)展新生兒篩查、及早發(fā)現(xiàn)癥狀前SMA患兒并啟動(dòng)治療，是SMA 干預(yù)中至關(guān)重要的一環(huán)，這也就凸顯了新生兒篩查的價(jià)值。

3 僅針對(duì)SMN1基因7號(hào)外顯子純合缺失開(kāi)展篩查的原因

根據(jù)共識(shí)推薦，目前SMA篩查僅針對(duì)SMN1基因7 號(hào)外顯子純合缺失造成的SMA。這一推薦與美國(guó)新生兒統(tǒng)一篩查推薦疾病列表（recommended uniform screening panel，RUSP）一致，但是有必要對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步說(shuō)明。

近年來(lái)，隨著對(duì)SMA 這一疾病的廣泛關(guān)注，SMN 1基因變異形式也受到了前所未有的重視。傳統(tǒng)認(rèn)為“SMN1基因純合缺失”導(dǎo)致SMA的發(fā)生，這一描述中其實(shí)包含了SMN1基因缺失與SMN1基因向SMN 2基因轉(zhuǎn)換形成SMN 1與SMN 2融合基因這兩種有所差異的基因重組形式。鑒于SMN 2拷貝數(shù)是SMA 的重要修飾因素，SMN1基因向SMN2基因轉(zhuǎn)換這一分子遺傳學(xué)特征最近幾年被反復(fù)提及。但是，臨床篩查與診斷SMA主要依賴SMN1基因關(guān)鍵外顯子，也就是7 號(hào)外顯子的拷貝數(shù)來(lái)確定。SMN 1基因7號(hào)外顯子拷貝數(shù)純合缺失并不能直接外推為SMN1基因的缺失，因此，“SMN1基因7號(hào)外顯子純合缺失所致SMA”雖然較為繁瑣，卻是相對(duì)科學(xué)的表述。

除了7號(hào)外顯子缺失以外，SMN1基因還存在其他形式的變異，主要為基因內(nèi)部堿基替換、缺失、插入等所造成。由于SMN 1基因與SMN 2基因高度同源，常用的測(cè)序方法往往難以確定變異位于SMN 1基因還是SMN2基因。因此，針對(duì)這些特殊類型的變異，需要采用等位基因特異性（allele specific）檢測(cè)方法[10]。目前，可以采用包括長(zhǎng)片段PCR、克隆測(cè)序以及三代測(cè)序等方法開(kāi)展等位基因特異性檢測(cè)以區(qū)分變異位于SMN1基因還是SMN2基因[11-12]。但是，由于其技術(shù)的特殊性，這些檢測(cè)方法尚難在臨床廣泛開(kāi)展。由于藥物使用的需要，一些中心已經(jīng)具備了采用相應(yīng)的方法對(duì)疑難病例進(jìn)行診斷的能力，然而這類特殊的SMA并不適合在現(xiàn)階段開(kāi)展篩查。因此，在現(xiàn)階段針對(duì)SMA的篩查僅納入7號(hào)外顯子純合缺失的類型。這意味著新生兒篩查將不會(huì)包括非SMN 1基因7 號(hào)外顯子純合缺失類型的SMA，這類殘余風(fēng)險(xiǎn)在知情同意時(shí)進(jìn)行充分告知尤為重要。

4 SMN2拷貝數(shù)對(duì)SMA新生兒篩查的意義

共識(shí)指出，SMA 新生兒篩查可以不包括定量檢測(cè)SMN2基因拷貝數(shù)，但篩查陽(yáng)性新生兒的確診試驗(yàn)應(yīng)包含SMN2基因拷貝數(shù)信息。SMN2基因拷貝數(shù)近年來(lái)受到重視是因?yàn)槠渥鳛橹匾募膊⌒揎椧蛩兀谥委煕Q策中扮演了至關(guān)重要的角色。理論上來(lái)說(shuō)，在篩查中包含SMN2拷貝數(shù)信息是理想的，但是，從成本和現(xiàn)有可選擇試劑的層面考察可及性問(wèn)題，現(xiàn)階段在篩查中如強(qiáng)制要求納入SMN2拷貝數(shù)并不利于SMA新生兒篩查的普及與開(kāi)展。整個(gè)篩查流程強(qiáng)調(diào)了從篩查到診斷這一兩段式過(guò)程，因此將SMN2拷貝數(shù)檢測(cè)納入診斷的必要程序是務(wù)實(shí)的選擇。

5 SMA新生兒篩查的效率

SMN 1基因7 號(hào)外顯子定量檢測(cè)是一種總體成熟而可靠的方法。共識(shí)推薦篩查機(jī)構(gòu)選擇的篩查方法對(duì)于SMN 1基因7 號(hào)外顯子純合缺失的檢測(cè)靈敏度應(yīng)≥95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值應(yīng)≥90%。根據(jù)我國(guó)藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）的公開(kāi)信息，我國(guó)NMPA所批準(zhǔn)的SMN 1基因7 號(hào)外顯子檢測(cè)試劑盒在靈敏度和特異度上都達(dá)到了較高的水平。但是，一種篩查方法的效率不僅取決于篩查本身，還取決于其所應(yīng)用的人群。人群患病率會(huì)顯著影響篩查方法的篩查效率。此外，篩查過(guò)程中的管理也會(huì)增加假陽(yáng)性和假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。

澳大利亞一項(xiàng)篩查研究在103 903 名新生兒中篩出10例SMA陽(yáng)性患兒，其中9例確診為SMA，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%，新生兒發(fā)病率為1/11544[13]。加拿大亞伯達(dá)省報(bào)道了對(duì)47 005 名新生兒篩查的結(jié)果，該研究采用的定量檢測(cè)方法建模時(shí)的靈敏度和特異度均為100%，將其應(yīng)用于篩查后，共篩出6 例陽(yáng)性患者，其中5例確診，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%，實(shí)際靈敏度和特異度分別為100%和99.99%[14]。該研究的討論中指出，研究中的假陽(yáng)性案例是由于在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中搞錯(cuò)樣本位置而發(fā)生的。同為加拿大的研究，安大略省針對(duì)139 900 名新生兒的篩查檢出5 例確診患者[15]，其SMA 發(fā)病率顯著低于亞伯達(dá)省。日本學(xué)者在于2021 年2 月至9 月期間對(duì)22 951名大阪出生的新生兒篩查結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性患者[16]。

綜合現(xiàn)有研究可以得出兩個(gè)比較清晰的結(jié)論。首先，SMA 發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中差異很大，這究竟是人群本身的差異還是選擇性偏倚目前尚不明確。其次，所有已經(jīng)發(fā)表的SMA新生兒篩查文獻(xiàn)幾乎均未報(bào)道SMN 1基因7 號(hào)外顯子純合缺失的假陰性案例。由此可以進(jìn)一步推測(cè)，SMA 篩查是一種高效的新生兒篩查方法，擁有極高的靈敏度和特異度。

然而，我國(guó)目前缺乏大樣本人群數(shù)據(jù)，對(duì)于SMA在中國(guó)人群以及中國(guó)不同地域人群中的分布、大規(guī)模新生兒篩查的實(shí)際靈敏度和特異度均缺乏足夠的真實(shí)世界數(shù)據(jù)。因此，檢測(cè)靈敏度應(yīng)≥95%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值應(yīng)≥90%是保守而易于達(dá)成的目標(biāo)。隨著篩查的開(kāi)展，應(yīng)在日后使用來(lái)自真實(shí)世界研究的數(shù)據(jù)對(duì)這一目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的修訂。需要特別指出的是，此處所指的靈敏度和特異度針對(duì)的是SMN 1基因7號(hào)外顯子純合缺失這一目標(biāo)疾病，并未考慮其他類型SMN 1基因變異所導(dǎo)致的SMA。將5%理解為非SMN1基因7號(hào)外顯子純合缺失的病例是錯(cuò)誤的。

6 SMA新生兒篩查如何與現(xiàn)有新生兒篩查整合

共識(shí)推薦SMA 新生兒篩查樣本與我國(guó)目前現(xiàn)行的新生兒篩查同時(shí)采集或盡早采集。強(qiáng)調(diào)盡早采集是因?yàn)镮 型SMA 的平均發(fā)病年齡是2～3 月齡，少數(shù)患者可能在1 月齡內(nèi)發(fā)病。只有在盡早采集的情況下才可能最大限度做到癥狀前治療。這也是為什么共識(shí)同時(shí)強(qiáng)調(diào)了自出生進(jìn)行新生兒篩查再到確診實(shí)驗(yàn)的完成周期應(yīng)為15～30天。強(qiáng)調(diào)與現(xiàn)行新生兒篩查同時(shí)采集，是考慮到操作的便利性。由于SMA新生兒篩查也采用濾紙干血片，因此在有條件的情況下應(yīng)整合到現(xiàn)有新生兒篩查體系中，納入同一篩查、高危診斷和臨床干預(yù)、隨訪體系，以降低SMA新生兒篩查的邊際成本，并提高管理效率。

7 SMA新生兒篩查陽(yáng)性案例的后續(xù)診治關(guān)鍵

首先，篩查陽(yáng)性的兒童必須重新采血經(jīng)診斷檢測(cè)確認(rèn)后才可診斷（癥狀前）SMA。其次，SMN 2基因拷貝數(shù)是啟動(dòng)治療的關(guān)鍵標(biāo)志物。共識(shí)推薦SMN 2拷貝數(shù)為1 且已出現(xiàn)臨床癥狀的SMA 患兒，依據(jù)家長(zhǎng)意愿酌情考慮是否啟動(dòng)治療；SMN 2拷貝數(shù)為 1 的無(wú)癥狀SMA 患兒及SMN 2拷貝數(shù)為2 或3 的無(wú)癥狀SMA 患兒均建議立即啟動(dòng)治療；SMN 2拷貝數(shù)為4的無(wú)癥狀SMA患兒，建議盡早啟動(dòng)疾病修正治療；SMN2拷貝數(shù)為 5 的無(wú)癥狀SMA 患兒建議嚴(yán)密觀察隨訪，暫不立即啟動(dòng)治療。

對(duì)于SMN2拷貝數(shù)為1且已出現(xiàn)癥狀的SMA患者，即使早期治療預(yù)后依然可能不佳，這是推薦酌情考慮的主要原因。對(duì)于SMN 2基因4 拷貝患者啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)現(xiàn)階段存在爭(zhēng)議，其原因在于SMN 2可能并非SMA表型的唯一修飾因素，同為4拷貝的患者其臨床表現(xiàn)也可能存在差異。已有研究發(fā)現(xiàn)，部分4拷貝SMA患者在密切隨訪過(guò)程中，即使在癥狀發(fā)生后及時(shí)啟動(dòng)治療，其臨床表現(xiàn)也可能無(wú)法得到緩解[17]。因此，目前傾向于對(duì)SMN2基因4拷貝患者及早啟動(dòng)治療，這也是共識(shí)所推薦的意見(jiàn)。

8 SMA確診患者應(yīng)該采用的藥物治療

針對(duì)SMA的DMT藥物目前上市的有諾西那生、利司撲蘭和索伐瑞韋三種。其中，諾西那生和利司撲蘭已經(jīng)在我國(guó)上市并且先后被納入醫(yī)保。對(duì)于癥狀前SMA患者治療的效果，目前并沒(méi)有不同藥物間頭對(duì)頭的比較研究。有學(xué)者采用匹配調(diào)整間接比較（matching-adjusted indirect comparison，MAIC）方法對(duì)不同藥物的療效進(jìn)行過(guò)比較，不同的研究得出的結(jié)果有所差異[18-20]。因此，現(xiàn)階段難以評(píng)價(jià)藥物在癥狀前SMA患者治療中療效方面的優(yōu)劣。建議根據(jù)共識(shí)推薦，在充分考慮適應(yīng)證、可及性、便利性、經(jīng)濟(jì)性等問(wèn)題的基礎(chǔ)上，在知情同意下選擇現(xiàn)階段已在國(guó)內(nèi)上市的治療藥物。

SMA 新生兒篩查在全球大規(guī)模開(kāi)展雖然時(shí)日尚短，但是以美國(guó)紐約州的真實(shí)世界研究為代表[21]，全世界已有不少國(guó)家積累了系統(tǒng)的篩查數(shù)據(jù)，并對(duì)新生兒篩查陽(yáng)性患者開(kāi)展了長(zhǎng)期的治療與隨訪研究。相信以共識(shí)的發(fā)表為契機(jī)，依托我國(guó)現(xiàn)有新生兒篩查系統(tǒng)的良好運(yùn)作，SMA新生兒篩查也將能在我國(guó)快速發(fā)展，日后以真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)為參照，再對(duì)共識(shí)進(jìn)行相應(yīng)的修訂。