劉 雪 沈 穎 王明旭 樊劍鋒 孫 嬙

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液凈化中心 北京兒童慢性腎臟病與血液凈化重點實驗室兒童重大疾病教育部重點實驗室 國家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京 100045）

終末期腎臟?。‥SRD）是指各種腎臟疾病引起的腎功能不可逆衰退的終末階段。大部分患者需依賴腎臟替代治療來維持正常生命需要[1]。其中腎移植是兒童ESRD 患者首選的腎臟替代療法[2]。但是由于適宜的供腎不易獲得，原發(fā)病控制欠佳，以及部分患者經(jīng)濟困難等因素，大部分經(jīng)確診的ESRD兒童患者在進行腎移植前需要進行一段時間的透析治療過渡。血液透析作用高效、技術(shù)較成熟，在兒童ESRD 患者中應(yīng)用較為廣泛。對于兒童血液透析患者來說，建立和維護良好的血管通路至關(guān)重要。2019年歐洲兒科腎病學(xué)會指南建議，當(dāng)估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜30 mL·min-1·1.73m-2或在未來6～12個月內(nèi)預(yù)計進展為ESRD時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師，制定通路計劃，確定合適的長期血管通路類型，以減少臨時靜脈導(dǎo)管的使用[2-4]。用于兒童維持性血液透析的長期血管通路包括自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）、帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（TCC）和人工血管內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG），其中前兩者最為常用。

長期進行維持性透析的ESRD兒童患者可能合并生長發(fā)育落后、營養(yǎng)不良等相關(guān)合并癥。為了改善兒童患者的生活質(zhì)量，減少合并癥，一些國家出臺了兒童優(yōu)先移植的器官分配政策，以盡量減少兒童透析和腎移植等待時間[5-6]。我國于2012 年頒布了《人體捐獻器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）》，首次明確指出：嚴(yán)格使用中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)實施器官分配。計算機系統(tǒng)會根據(jù)患者的病情、等待時間等因素給予動態(tài)評分，并根據(jù)評分結(jié)果自動分配捐獻器官[7]。因為成人等待腎移植時間長，人數(shù)多，導(dǎo)致大量兒童供腎優(yōu)先匹配給成人。2018 年8 月，國家衛(wèi)生健康委員會在原政策基礎(chǔ)上進行了補充與更新，提出了“兒童供腎在全國范圍內(nèi)優(yōu)先匹配給兒童”的新的腎移植供腎分配政策，即兒童器官捐獻供腎-兒童腎移植（pediatric to pediatric，PTP）模式。

腎移植供腎分配政策的改變，PTP模式的出臺，是否會影響兒童腎移植實際等待時間，從而縮短兒童患者維持性透析的持續(xù)時間；新政策的實施，是否會影響開始維持性血液透析之前兒童血管通路的選擇；目前國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。本研究回顧性分析2018 年我國“兒童優(yōu)先”腎移植新政策出臺前后兒童腎移植等待時間的變化，兒童血管通路的種類及數(shù)量，總結(jié)其變化趨勢及影響因素，以明確新的“兒童優(yōu)先”的腎移植分配政策對兒童透析用長期血管通路選擇的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013 年1 月—2022 年12 月在北京兒童醫(yī)院血液凈化中心進行維持性血液透析的兒童患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①0～18歲患者；②確診ESRD，需長期腎臟替代治療；③選擇血液透析作為長期腎臟替代治療方式的患者；④具有積極腎移植意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重合并癥或手術(shù)禁忌證，無法建立長期血管通路；②確診ESRD，因禁忌證或家長意愿，拒絕血液透析，選擇腹膜透析等其他腎臟替代治療方式；③資料不全或失訪。

1.2 方法

1.2.1 通路建立 納入本研究的兒童患者，在建立維持性血液透析用長期血管通路以前，由2 名醫(yī)師（腎臟專業(yè)醫(yī)師與通路醫(yī)師）一同與患兒家屬深入溝通病情，充分告知其可選擇的各種血管通路，以及不同長期血管通路可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和使用年限，根據(jù)病情及患者家屬意愿做出最終決策。AVF和TCC 均由本中心的血管通路團隊完成。AVF 手術(shù)：全身麻醉或臂叢麻醉狀態(tài)下，患兒仰臥位，左或右腕橈側(cè)橫切口。游離頭靜脈起始部，遠端結(jié)扎，近端肝素鹽水沖洗備用。顯露游離橈動脈，遠近端分別阻斷，側(cè)壁切開，頭靜脈端與橈動脈側(cè)做端側(cè)吻合，可吸收縫線連續(xù)縫合。開放阻斷靜脈，觀察搏動及震顫。充分止血，皮內(nèi)縫合切口。TCC 手術(shù)：選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，手術(shù)前對頸部血管進行超聲檢查，全身麻醉后，B 超引導(dǎo)下選擇正確的穿刺位置，回抽暗紅色靜脈血后放入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，保留導(dǎo)絲，在同側(cè)鎖骨下約1～2 cm 根據(jù)導(dǎo)管及患者情況選擇出口位置，建立皮下隧道，確保導(dǎo)管尖端達到2～4 cm 前肋位置，滌綸套距出口1～2 cm，沿導(dǎo)絲插入擴張器，其后沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘，拔除導(dǎo)絲和芯，插入TCC，回抽血液通暢后肝素封管。

1.2.2 臨床資料收集 采集納入患兒的臨床數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、體重、BMI、原發(fā)性疾病、初始透析時使用的血管通路類型等。根據(jù)開始透析時的時間節(jié)點將患兒分為兩組，A組為“兒童優(yōu)先”腎移植分配政策前（2013年1月—2018年8月），B組為“兒童優(yōu)先”腎移植分配政策后（2018 年8 月—2022 年12月）。以患兒確立血管通路類型為結(jié)局進行分析，并對已進行腎移植的患兒進行移植等待時間的統(tǒng)計。應(yīng)用長期血管通路規(guī)律透析3個月后，以單室尿素清除指數(shù)（single-pool urea clearance index，spKt/V）和尿素下降率（urea reduction ratio，URR）評估維持性透析患兒的透析充分性。其中spKt/V 采用Daugirdas 公式計算：spKt/V=-ln（R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/BW，R為透析后與透析前血尿素的比值，t為治療小時數(shù)（h），UF為透析超濾量（L），BW為透析后體重（kg）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料比較

納入建立長期血管通路進行維持性血液透析患兒共118例，其中男66例、女52例，男女比例1.3:1。平均年齡（11.4±2.9）歲，中位體重31.1（23.9～43.3）kg。原發(fā)病為先天性腎臟和尿路畸形（CAKUT）、原發(fā)性腎臟疾病、遺傳性腎臟疾病、繼發(fā)性腎臟疾病、其他（原因不明）等，其中最常見的病因為CAKUT 和原發(fā)性腎臟疾病。首次透析時96.6%的患兒使用臨時性中心靜脈導(dǎo)管（CVC），余3.4%的患兒使用提前造瘺（AVF）。A 組與B 組之間性別、年齡、體重、BMI、原發(fā)病、首次透析所用血管通路種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒基線數(shù)據(jù)比較

2.2 PTP模式前后移植等待時間變化

在腎移植等待時間方面，A 組的中位等待時間為19.5（9.0～41.0）月，長于B組的中位等待時間[8.0（6.0～17.0）月]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)TCC 作為長期血管通路時，患兒的腎移植等待時間A組與B組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 移植分配政策對血管通路選擇和移植等待時間影響

2.3 PTP模式前后血管通路選擇的變化

在118例患兒中，A組患兒共60例，選擇AVF作為長期血管通路者52例（86.7%），選擇TCC者8例（13.3%）；B 組患兒58 例，選擇AVF 作為長期血管通路者25例（43.1%），選擇TCC者33例（56.9%）。長期血管通路類型的選擇方面，A 組與B 組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.4 體重對兒童血管通路選擇影響

在118 例患兒中，選擇AVF 作為長期血管通路者77 例（65.3%）；選擇TCC 為長期血管通路者41 例（34.7%），兩組間體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。進一步對A 組和B 組患兒進行不同血管通路體重亞組分析，分為15～25 kg、25～35 kg、35～45 kg、≥45 kg 共4 個體重亞組[5]，結(jié)果顯示在A 組與B 組患兒中，選擇不同血管通路患兒體重分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究建立AVF的患兒中最小體重為14.8kg。見表3。

表3 兩種不同血管通路體重亞組和透析充分性分析

2.5 透析充分性評估

對A 組和B 組患兒分別進行透析充分性評估，A 組平均尿素清除指數(shù)（Kt/V）為1.6±0.3，URR為（73.5%±5.8）%；B組平均Kt/V為 1.7±0.3，URR 為（75.6±5.4）%，兩組間相比，Kt/V 與URR 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.06，P=0.290；t=1.50，P=0.140）。AVF組與TCC組之間平均Kt/V和URR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.6 患者隨訪情況

對所有患兒進行3～108 個月的隨訪（中位隨訪時間36 個月）。118 例患兒中，70 例進行了腎移植；18 例在等待移植過程中死亡（放棄治療、原發(fā)病活動導(dǎo)致多臟器功能衰竭等）；3 例由血液透析轉(zhuǎn)為腹膜透析（原因為透析不耐受）；27 例目前仍在進行血液透析。70 例腎移植患兒中4 例移植腎失功，其中2 例再次回歸血液透析，另外2 例轉(zhuǎn)為腹膜透析。本研究中，AVF 作為血管通路者最長透析時間為108.0 個月，TCC 作為血管通路者最長透析時間為48.0個月。

3 討論

腎移植是ESRD 患兒首選的治療方法，可以改善生長發(fā)育，提高生存質(zhì)量，并可避免與透析相關(guān)的并發(fā)癥[2]。2010年我國兒童腎移植僅62例，2018“兒童優(yōu)先”腎移植供腎分配政策發(fā)布以后，兒童腎移植例數(shù)迅速增長至每年347例[8]。提示“兒童優(yōu)先”腎移植新政策促進了兒童供腎的增多以及兒童腎移植的高速發(fā)展。

國外研究顯示，兒童腎移植的高速發(fā)展，縮短了兒童維持性血液透析時間，進一步影響了兒童長期血管通路的選擇[5]。國內(nèi)目前尚無相關(guān)研究。本研究顯示“兒童優(yōu)先”新政策發(fā)布以前，86.7%的患兒家庭首選AVF作為血管通路，2012年美國腎臟病基金會所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）”指南亦指出，AVF透析充分性更好，能夠顯著降低血管通路相關(guān)并發(fā)癥及住院率、病死率，是兒童維持性血液透析更理想的血管通路[9-10]。但是“兒童優(yōu)先”腎移植新政策發(fā)布以后，本研究中僅43.1%的患兒家庭首選AVF 作為血管通路，結(jié)合新政策發(fā)布后，兒童腎移植等待時間從19.5個月縮短至 8個月，考慮兒童血管通路選擇變化的主要原因是新政策縮短了腎移植等待時間所導(dǎo)致。本研究納入患兒均為建立血管通路時有積極腎移植意愿的兒童，但經(jīng)1～10年隨訪，目前仍有27例在持續(xù)進行血液透析，原因為建立血管通路時家長均有腎移植意愿，但建立血管通路后，部分患兒在持續(xù)透析過程中因原發(fā)病、經(jīng)濟等因素的影響，考慮延后腎移植手術(shù)，讓患兒接受更長時間的透析治療。

KDIGO 指南提出，對于體重＞20 kg 的兒童患者（預(yù)計移植等待時間超過1年者），建議AVF為首選血管通路[11]。本研究發(fā)現(xiàn)選擇兩種不同血管通路兒童的體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與較大體重的年長兒相比，小年齡患兒體重低、血管細小，AVF手術(shù)難度系數(shù)相對更大，可能會影響血管通路的選擇。本研究進一步分析PTP模式前后不同體重亞組中血管通路的分布變化，發(fā)現(xiàn)不論A組或B組，低體重和中、大體重患兒之間血管通路的選擇無顯著差異，并且本研究中最低體重患兒為14.8kg，成功建立AVF并使用良好，提示低體重并未導(dǎo)致患兒放棄AVF優(yōu)選TCC；體重高低并非影響患者選擇血管通路的主要原因。

本研究對“兒童優(yōu)先”腎移植政策前后長期血管通路的透析充分性進行比較，發(fā)現(xiàn)A 組與B 組之間Kt/V 和URR 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步對不同血管通路類型進行透析充分性分析，發(fā)現(xiàn)兩種通路類型的Kt/V、URR 差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不論AVF或TCC作為長期血管通路，均能達到較好的透析效果。此結(jié)果與國內(nèi)其他研究結(jié)果相同[12]。本研究中，新政策實施以后，雖然兒童血管通路的類型發(fā)生了較大改變，但是并未影響兒童患者的透析充分性。

由于兒童ESRD患者的原發(fā)疾病譜與成人不同，青少年腎移植后移植腎失功的風(fēng)險更為常見[13-14]，兒童進入維持性透析治療時年齡小，透析-移植-透析循環(huán)可在1 例患兒中重復(fù)多次[2]。2020 年發(fā)布的《腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議血管通路臨床實踐指南》亦從強調(diào)“血管內(nèi)瘺優(yōu)先”轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)“患者優(yōu)先”[15]。本研究中有4例患兒經(jīng)歷了透析-移植-透析，其中2例患兒再次回歸血液透析，其血管通路均為開始透析前建立的AVF。在臨床工作中，建議在考慮移植失敗風(fēng)險和恢復(fù)透析可能性的基礎(chǔ)上，兒童ESRD患者及家屬和慢性腎臟病管理團隊（包括兒腎科醫(yī)師、通路醫(yī)師、護士）一起參與決策血管通路的選擇，并一起制定ESRD長期生存規(guī)劃。

本研究分析我國“兒童優(yōu)先”腎移植分配政策出臺前后兒童血管通路選擇的變化，提示 “兒童優(yōu)先”腎移植分配政策對兒童維持性血液透析血管通路的選擇具有顯著影響，TCC 取代AVF，成為維持性血液透析兒童患者血管通路的首選。

不足之處：本研究為回顧性研究，有一定的局限性，無法除外所有混雜因素對結(jié)局的影響，尚需更大樣本及更長隨訪時間進一步深入研究。