何冠蘭 韋秋芬 李 娜 陳少萍 劉云媛 廖莎莎 唐秀能

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（廣西南寧 530000）

脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）是一種罕見而嚴重的常染色體隱性遺傳神經(jīng)肌肉退行性疾病，主要表現(xiàn)為脊髓運動神經(jīng)元變性、骨骼肌萎縮和全身無力[1-2]。根據(jù)發(fā)病年齡和運動受損情況可將SMA分為4種類型。1型發(fā)病年齡最早、病情最嚴重；4 型多為成年早期發(fā)病，病情通常較輕微；兒童時期SMA 主要為1、2、3型，也稱為嬰兒型、中間型及青少年型[3-4]。

近年來，隨著諾西那生鈉、利司撲蘭、索伐瑞韋等疾病修飾治療（disease modified treatment，DMT）藥物的出現(xiàn)，顯著改善了SMA患兒的預(yù)后。諾西那生鈉是一種經(jīng)鞘內(nèi)注射給藥的反義寡核苷酸，通過干擾運動神經(jīng)元存活基因2（survival motor neuron gene 2，SMN2）mRNA剪切，翻譯更多有功能的全長SMN蛋白，起到治療SMA的作用[5]。諾西那生鈉于2017年在全球上市，目前關(guān)于其上市后對SMA患兒的耐受性和有效性的證據(jù)主要是基于真實世界的觀察性研究，且患者數(shù)較少。本研究對諾西那生鈉上市后的文獻進行meta分析，以探討其治療兒童SMA患者的臨床療效，為該藥的臨床應(yīng)用提供更新的循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 納入研究包括：①治療時年齡＜18歲，臨床診斷為SMA1、2、3型；②使用諾西那生鈉治療，12 mg/次，按說明書推薦給予4次負荷劑量，之后每4個月給予1次維持劑量；③結(jié)局指標包括CHOP-INTEND、HINE-2、HFMSE、RULM評分量表[6-7]的任一項指標，且可以直接或間接獲得效應(yīng)量；④隨訪時間≥6個月。

1.1.2 排除標準 ①重復(fù)性文獻；②綜述、系統(tǒng)性評價分析。

1.1.3 結(jié)局指標 主要包括：①CHOP-INTEND評分，②HFMSE 評分；③RULM 評分；④HINE-2 評分及臨床改善率。運動功能評分越高，表示運動功能越好；通過治療前后自身比較，CHOP-INTEND評分提高≥4分、HFMSE評分提高≥3分、RULM評分提高≥2 分、HINE-2 評分提高≥2 分可作為臨床有意義的改善指標[7-8]。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、ClinicalTrial.gov、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)和重慶維普。中文檢索詞為“脊髓性肌萎縮”“諾西那生”，英文檢索詞主要為“spinal muscular atrophy”“SMA”“Oligonucleotides,Antisense” “nusinersen”“Spinraza” “treatment outcome ” “efficacy”。語種限定中文和英文。納入的文獻包括隨機對照研究(RCT)或觀察性研究，檢索時限為建庫起至2022 年12 月31日，同時追溯納入文獻的參考文獻。以PubMed為例，具體檢索策略見表1。本研究方案已在國際前瞻性系統(tǒng)評價注冊中心 (PROSPERO) 進行注冊 (No.CRD42023403580)。

表1 PubMed檢索策略示例

1.3 文獻篩選與提取

由2 位研究者分別獨立篩選文獻、提取相關(guān)資料并評價文獻質(zhì)量，如遇分歧則通過討論或由第3名研究者決定。

1.4 納入文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊6.2版推薦的偏倚風險評估工具對納入的RCT 進行質(zhì)量評價；采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）對納入的觀察性研究進行質(zhì)量評價，包括研究對象選擇（0～4分）、組間可比性（0～2分）、結(jié)果/暴露因素測量（0～3分）。1～4分為低質(zhì)量，5～7分為中等質(zhì)量，8～9分為高質(zhì)量[9-10]。

1.5 統(tǒng)計學分析

結(jié)果采用Stata 14.0進行分析。連續(xù)變量的效應(yīng)值（effect size，ES）以均數(shù)差（mean difference，MD）和95%CI表示[11]。臨床改善率以發(fā)生率（P）及95%CI表示[12]。某事件的總例數(shù)、發(fā)生數(shù)、事件發(fā)生率和標準誤分別用N、X、P1和SE1表示，當N×P1和N×(1-P1)均大于5時，發(fā)生率的抽樣分布接近正態(tài)分布，meta 分析結(jié)果即為最終結(jié)果。反之則表示某事件的發(fā)生率不滿足正態(tài)分布，需校正，meta分析結(jié)果的P需進行如下轉(zhuǎn)換：Pf=OR/(1+OR)；95%CI下限轉(zhuǎn)換：LL=LLOR/(1+LLOR)；95%CI上限轉(zhuǎn)換：UL=ULOR/(1+ULOR)。若同一結(jié)局指標納入的文獻同時含有滿足和不滿足N×P1 和N×(1-P1)均大于5的文獻，則以校正后的P表示。采用χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，采用I2檢驗衡量異質(zhì)性的大小，若各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型進行分析。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，使用敏感性分析或分層分析等異質(zhì)性處理方法，使之達到同質(zhì)后，再用固定效應(yīng)模型。如經(jīng)異質(zhì)性分析和處理后，仍不具有同質(zhì)性，則考慮選擇隨機效應(yīng)模型。檢驗水準設(shè)為α≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

初篩共獲得相關(guān)文獻1 201篇，經(jīng)閱讀題目、摘要和全文后，獲得文獻16 篇[13-28]，包括前瞻性隊列研究14篇[13-26]，病例系列報告2篇[27-28]。最終納入14 篇隊列研究，1 274 例年齡＜18 歲、分別診斷為SMA1、2、3 型的患兒，隨訪≥6 個月。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本信息見表2。

圖1 文獻篩選流程

表2 納入文獻的基本信息

2.2 文獻質(zhì)量評價

納入meta分析的14篇文獻為前瞻性隊列研究，1 篇NOS 量表評分為7 分，為中等質(zhì)量[14]；另外13篇NOS量表評分為8分，為高質(zhì)量[13,15-26]。見表3。

表3 納入隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 CHOP INTEND meta分析結(jié)果

2.3.1 CHOP INTEND評分 8篇文獻[13,16,18-21,23,26]報告了SMA1 型患兒（369 例）在諾西那生鈉治療前后的CHOP INTEND 評分，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.003，I2=68.2%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，諾西那生鈉治療后CHOP INTEND 評分顯著增加，為9.08 (95%CI：7.17～10.99)，見圖2。

圖2 SMA1 型患兒使用諾西那生鈉治療前后CHOP INTEND 評分均數(shù)差的meta 分析

2.3.2 CHOP INTEND臨床改善率 3篇文獻[13,16,26]（242例）報告了諾西那生鈉治療前后CHOP INTEND評分變化情況，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.27，I2=24%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，治療后有186例患者CHOP INTEND評分≥4分，臨床改善率為0.78(95%CI：0.72～0.85)，P＜0.001；因存在不滿足N×P1和N×(1-P1)均大于5的文獻，經(jīng)轉(zhuǎn)換得臨床改善率為0.77 (95%CI：0.71～0.82)，P＜0.001，見表4。

表4 臨床改善率

2.3.3 CHOP INTEND 亞組分析 2 篇文獻[18,26]報告了SMA1 型患兒年齡與諾西那生鈉治療前后CHOP INTEND評分變化的相關(guān)性。亞組分析顯示，治療時年齡＜7 個月的SMA1 型患兒治療后CHOP INTEND評分增加18.56(95%CI：10.00～27.11)，≥7 個月的患兒治療后CHOP INTEND 評分增加5.74(95%CI：3.50～7.97)，見圖3。

圖3 SMA1 型患兒年齡與使用諾西那生鈉治療前后CHOP INTEND 評分均數(shù)差比較meta 分析

2.4 HINE-2 meta分析結(jié)果

2.4.1 HINE-2評分 6篇文獻[18,20-21,24-26]報告了SMA患兒（219例）在諾西那生鈉治療前后的HINE-2評分變化，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.001，I2=77.2%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SMA患兒在諾西那生鈉治療后HINE-2評分增加2.08(95%CI：1.26～2.90)，結(jié)果見圖4。將Audic等[24]進行單獨分組后，其他研究間異質(zhì)性顯著降低（P=0.139，I2=42.4%），采用固定效應(yīng)模型，諾西那生鈉治療后HINE-2評分增加1.73(95%CI：1.40～2.06)；而Audic等[24]研究的法國人群在諾西那生鈉治療后HINE-2評分顯著增加，平均增加7.5，見圖5。

圖4 SMA 患兒使用諾西那生鈉治療前后HINE-2評分均數(shù)差meta 分析

圖5 SMA 患兒使用諾西那生鈉治療前后HINE-2評分均數(shù)差亞組分析

2.4.2 HINE-2臨床改善率 4篇文獻[20-21,25-26]報告了諾西那生鈉治療前后HINE-2評分變化情況（131例），各研究間存在異質(zhì)性（P=0.05，I2=63%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，經(jīng)諾西那生鈉治療后有50例患兒HINE-2評分≥2分，臨床改善率為0.37(95%CI：0.29～0.45)，P＜0.001。因存在不滿足N×P1和N×(1-P1)均大于5的研究，經(jīng)轉(zhuǎn)換得臨床改善率為0.39 (95%CI：0.31～0.48)，P＜0.001。Aragon-Gawinska等[25]將含法國人群的研究進行單獨分組后，其他研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.83，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，臨床改善率為0.30(95%CI：0.20～0.39)，P＜0.001。因存在不滿足N×P1 和N×(1-P1)均大于5 的研究，經(jīng)轉(zhuǎn)換得HINE-2臨床改善率為0.30 (95%CI：0.21～0.41)，P＜0.001；而Aragon-Gawinska等[25]研究的臨床改善率較納入的其他研究顯著提高，為0.55，見表4。

2.5 HFMSE meta分析結(jié)果

2.5.1 HFMSE評分 7篇文獻[14-17,21-23]報告了SMA患兒在諾西那生鈉治療前后的HFMSE評分（508例），各研究間存在異質(zhì)性（P=0.0，I2=91.1%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，SMA 2、3型患兒在諾西那生鈉治療后HFMSE評分增加3.83(95%CI：2.15～5.50)。將研究中含波蘭或匈牙利人群的研究[16,23]進行單獨分組，研究無異質(zhì)性（P=0.859，I2=0.0%），諾西那生鈉治療后HFMSE評分顯著增加，為6.16 (95%CI：5.24～7.07)；其他國家人群的研究間存在中等異質(zhì)性（P=0.09，I2=50.4%），采用隨機效應(yīng)模型，諾西那生鈉治療后HFMSE評分增加2.26 (95%CI：1.39～3.13)，見圖6。

圖6 SMA 患兒使用諾西那生鈉治療前后HFMSE評分均數(shù)差meta 分析

2.5.2 HFMSE 臨床改善率 4 篇文獻[14,16,21-22]報告了諾西那生鈉治療前后HFMSE 評分變化情況（354例），各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01,I2=93%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，治療后有183 例患兒HFMSE 評分≥3 分，臨床改善率為0.53 (95%CI：0.32～0.73)，P＜0.001。因存在不滿足N×P1 和N×(1-P1)均大于5 的研究，經(jīng)轉(zhuǎn)換得HFMSE 臨床改善率為0.53(95%CI：0.33～0.72)，P＜0.001，見表4。另外陳崢等[28]的案例報告系列中SMA 2、3 型患兒8 例，經(jīng)諾西那生鈉治療6 個月后HFMSE 評分均＞3 分。

2.6 RULM meta分析結(jié)果

2.6.1 RULM 評分 6 篇文獻[14-15,17,21-23]報告了SMA 患兒諾西那生鈉治療前后的RULM 評分（306例），各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=86.9%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，SMA 患兒在諾西那生鈉治療后RULM 評分增加2.42(95%CI：1.33～3.52)，見圖7。將含德國或匈牙利人群的研究[14,23]進行單獨分組，研究無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.275，I2=16.2%），采用固定效應(yīng)模型，在諾西那生鈉治療后RULM 評分增加了4.80 (95%CI：3.74～5.86)。其他國家人群的研究間無異質(zhì)性（P=0.569，I2=0.0%），諾西那生鈉治療后HFMSE 評分增加了1.39 (95%CI：0.99～1.79)，見圖8。

圖7 SMA 患兒使用諾西那生鈉治療前后RULM評分均數(shù)差meta 分析

圖8 SMA 患兒使用諾西那生鈉治療前后RULM評分均數(shù)差亞組分析

2.6.2 RULM 臨床改善率 3 篇文獻[14,21-22]報告了諾西那生鈉治療后RULM 評分變化情況（205 例），各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=83%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，治療后有115 例患兒RULM 評分≥2 分，臨床改善率為0.56 (95%CI：0.50～0.63)，P＜0.001。因存在不滿足N×P1 和N×(1-P1)均大于5 的研究，經(jīng)轉(zhuǎn)換得RULM 臨床改善率為0.56 (95%CI：0.49～0.63)，P＜0.001。將Coratti 等[22]研究進行單獨分組后，其他研究間無異質(zhì)性（P=0.80，I2=0.0%），采用固定效應(yīng)模型，臨床改善率為0.67(95%CI：0.59～0.75)，P＜0.001，因存在不滿足N×P1 和N×(1-P1) 均大于5 的研究，經(jīng)轉(zhuǎn)換得RULM 臨床改善率0.67(95%CI：0.58～0.74)，P＜0.001。而Coratti 等[22]研究的臨床改善率較納入的其他研究低，為0.37。另外毛姍姍等[27]報道的病例報告系列中SMA 2、3 型患兒9例，經(jīng)諾西那生鈉治療后6 例患兒RULM 評分具有臨床意義改善。

2.7 GRADE系統(tǒng)推薦分級

按GRADE 系統(tǒng)進行分級，對結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量的評估，CHOP INTEND 評分及臨床改善率的證據(jù)質(zhì)量為中等證據(jù)質(zhì)量，其余為低證據(jù)質(zhì)量，見表5。

表5 GRADE系統(tǒng)分級結(jié)果

3 討論

SMA為罕見的遺傳病，在諾西那生鈉上市之前，由于缺乏有效的治療藥物及干預(yù)措施，SMA患者一直以控制癥狀或姑息治療為主。不同類型的SMA患者由于運動受損情況的差異，需采用不同的評分量表評價其運動功能。1型SMA多起病于6月齡以前，大多數(shù)在嬰兒期就出現(xiàn)肌無力癥狀和早期運動功能的落后或缺失，未經(jīng)治療的患兒，運動里程碑嚴重落后，無事件生存率低[29-30]。對于1 型SMA 患兒，常用CHOP-INTEND、HINE-2 評分量表評估其運動功能的治療效果，CHOP-INTEND 評分可以反映患兒疾病的嚴重程度，適用于嬰兒和無法獨坐的患兒[7,31]，HINE-2 主要用于評估2 月齡～2 歲患兒的發(fā)育情況，測試患兒頭部控制、坐位、自主抓握、仰臥位踢腿、翻身、爬行、站立和行走的功能[7,32]。本研究顯示，1 型SMA 患兒在使用諾西那生鈉治療后CHOP-INTEND和HINE-2評分均有顯著改善，平均分別增加9.08、2.08；臨床改善率分別為0.77、0.39。1 型SMA 患兒自然病史研究中，CHOP-INTEND 和HINE-2評分隨著時間的推移而出現(xiàn)明顯下降，臨床改善率幾乎為0[33-35]。

SMA 2、3型患者的運動功能評價量表主要包括HFMSE、RULM、6分鐘步行試驗等。HFMSE主要用于測試患者抬頭、坐位、翻身、移動/爬行、站立/步行、體位變換、跑、移動/跪、蹲/跳、上/下樓梯等功能。RULM 主要用于評價患者的上肢活動能力，評估優(yōu)勢手臂的肩部、肘部、腕部和手部功能。有研究指出，在長期自然病史的隨訪過程中，SMA 2、3型患者的運動功能通常呈現(xiàn)緩慢倒退[36]，HFMSE、RULM評分均有不同程度的降低；而年輕的SMA 2、3型患者12個月內(nèi)的運動功能、肺功能、肌肉相對穩(wěn)定[37-38]。本研究顯示，SMA 2、3型患兒在使用諾西那生鈉治療后HFMSE 和RULM 評分均有顯著改善，平均分別增加3.83、2.42；臨床改善率分別為0.53、0.56；與Gavriilaki 等[39]評價成人治療效果比較有改善。有研究指出，作為主要結(jié)局指標的運動功能量表在年齡較小的 SMA1、2型患兒中較敏感，在年齡較大的SMA 2、3型患者中的治療效果隨著年齡增加而降低[40]。本研究通過對SMA1型患兒亞組分析顯示，開始治療時的年齡越小，運動功能CHOP-INTEND評分會得到更大的改善。

本研究顯示，在最長隨訪評估周期中，諾西那生鈉對SMA1、2、3型患兒的運動功能評分有顯著改善。Gavriilaki等[39]研究在成人治療效果的最長隨訪評估中，SMA 患者運動功能HFMSE和RULM 評分有統(tǒng)計學意義的改善，在短期亞組分析中，3 型或4 型SMA患者的HFMSE和RULM的顯著改善發(fā)生得更早。因納入研究數(shù)量的限制，本研究未進行不同隨訪周期的亞組分析，在兒童SMA患者中是否有同樣的改善，尚需更多高質(zhì)量的研究進行驗證。

本研究納入研究間的異質(zhì)性較大，通過亞組分析可降低部分研究間的異質(zhì)性，法國人群在諾西那生鈉治療后HINE-2 評分及臨床改善率較其他國家人群顯著增加；而在HFMSE評分，波蘭或匈牙利人群在治療后HFMSE評分顯著增加；RULM評分中，德國或匈牙利人群在治療后RULM評分顯著增加。

本研究的局限性：①只納入中英文文獻，可能存在語言偏倚和發(fā)表偏倚；② 因SMA 疾病的特殊性及倫理問題，納入的研究均是治療前后的比較，缺乏陰性或陽性對照，缺乏高質(zhì)量的RCT 研究，降低了系統(tǒng)評價的整體質(zhì)量；③部分研究間的異質(zhì)性較大，可能因為SMA類型、SMN2拷貝數(shù)、患者年齡、研究周期等存在較大差異，但受研究樣本量所限，無法探討異質(zhì)性來源；④關(guān)于諾西那生鈉的安全性數(shù)據(jù)較少，該年齡段報道的不良反應(yīng)較低，可能因為無法與兒童人群進行適當溝通，無法準確獲取諾西那生鈉在該年齡段人群相關(guān)的不良事件。