王帥帥,劉建芳,徐 麗,陳蘇婉,孫 敏*

(1.濟寧腫瘤醫(yī)院,山東 濟寧 272000;2.日照市人民醫(yī)院,山東 日照 276800)

患者,女,28 歲,體質(zhì)量58.5 kg,因“停經(jīng)35+2周,陰道流液1小時”,于2022年6月13日收治入院。入院診斷:未足月胎膜早破,雙胎妊娠,孕35+2周。患者既往健康狀況良好,無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病,家族史無特殊,否認藥物及食物過敏史?；颊哂?月14日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩出雙胎。

患者術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.3 ℃,無其他不適,予以頭孢西丁抗感染治療。6月16日—6月19日,患者反復(fù)發(fā)熱,體溫最高39.2 ℃。檢驗結(jié)果:6月16日白細胞16.52×109/L,中性粒細胞百分比89.6%,C反應(yīng)蛋白137.7 mg/L,降鈣素原0.33 ng/mL;6月17日檢驗結(jié)果:白細胞18.7×109/L,中性粒細胞百分比88.5%,C反應(yīng)蛋白116.2 mg/L,降鈣素原0.26 ng/mL;6月19日檢驗結(jié)果:白細胞10.33×109/L,中性粒細胞百分比84.4%,C反應(yīng)蛋白87.9 mg/L,降鈣素原0.10 ng/mL。6月19日(術(shù)后第5天)收到報告顯示,6月16日送檢的兩套血培養(yǎng),1瓶需氧培養(yǎng)瓶報陽,從血培養(yǎng)瓶抽取培養(yǎng)液涂片鏡檢,可見革蘭陰性桿菌,6月20日請藥學(xué)部抗感染臨床藥師會診后,更換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(4.5 g,每8 小時1 次,靜脈滴注)行抗感染治療。

6月21日(術(shù)后第7天),最高體溫38.0 ℃,血培養(yǎng)2瓶厭氧瓶陽性,加用替硝唑抗感染治療。6月24日(術(shù)后第10天),體溫38.1 ℃,白細胞13.81×109/L,中性細胞百分比80.9%,中性細胞數(shù)11.18×109/L,C反應(yīng)蛋白100.3 mg/L,降鈣素原0.13 ng/mL。胸部CT平掃示雙側(cè)胸膜局部增厚,右肺中葉及左肺下葉炎性改變,維持當前治療并送痰培養(yǎng)。6月27日(術(shù)后第13天),偶有發(fā)熱,最高體溫37.8 ℃,白細胞12.63×109/L,中性細胞百分比80.4%,C反應(yīng)蛋白44.5 mg/L,降鈣素原0.04 ng/mL。痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果提示嗜水氣單胞菌(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、阿米卡星、左氧氟沙星敏感,頭孢曲松中介)、睪丸酮叢毛單胞菌(頭孢曲松、阿米卡星、頭孢唑林敏感,氨曲南中介)。刀口分泌物示無厭氧菌生長,臨床藥師建議繼續(xù)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。6月30日,檢查結(jié)果提示白細胞12.07×109/L,中性細胞百分比70.2%,C反應(yīng)蛋白7.6 mg/L,降鈣素原0.04 ng/mL。血培養(yǎng)結(jié)果提示:解脲支原體、人型支原體。臨床藥師會診后建議給予鹽酸多西環(huán)素分散片(每次0.1 g,每12 小時1次,口服)抗支原體治療。7月4日,患者未再反復(fù)發(fā)熱,一般情況可。腹部刀口無紅腫,無硬結(jié),陰道少量分泌物,準予出院,囑院外繼續(xù)口服鹽酸多西環(huán)素分散片治療1周。1周后電話隨訪,患者自訴出院后未再出現(xiàn)發(fā)熱,無其他不適。

討 論

產(chǎn)褥期婦女易受到各種因素的侵襲而發(fā)生產(chǎn)后感染,直接關(guān)系到產(chǎn)婦的身心健康[1]。產(chǎn)后感染常見病原菌有大腸埃希菌、糞腸球菌、B組鏈球菌和金黃色葡萄球菌[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn),解脲支原體和人型支原體也可引起產(chǎn)褥期感染,它們可通過多種方式影響妊娠結(jié)局。本例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱,伴白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、C反應(yīng)蛋白升高,病情變化提示可能存在產(chǎn)褥期感染。查閱相關(guān)文獻[4],產(chǎn)褥期婦女常見感染包括呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系統(tǒng)感染和手術(shù)切口感染?；颊哐蚰ぴ缙坪推蕦m產(chǎn)術(shù)后,考慮生殖系統(tǒng)感染或手術(shù)切口感染可能性較大。這些部位常見的致病菌有革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B組鏈球菌和厭氧菌,初始給予患者能覆蓋需氧菌和厭氧菌的頭孢西丁鈉進行抗感染治療。術(shù)后第6天,患者使用頭孢西丁治療超過72 h,仍持續(xù)高熱,炎癥指標下降不明顯,提示初始抗感染治療失敗。對送檢的血培養(yǎng)標本進行涂片鏡檢,可見革蘭陰性桿菌,提示患者存在菌血癥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版),對于革蘭陰性菌導(dǎo)致的血流感染,推薦的藥物有第三代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑?？紤]到頭孢西丁治療效果不佳,不排除致病菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株,因此更換為抑酶作用更強且能覆蓋厭氧菌的哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療[5]。

國內(nèi)報道產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱,感染的病原菌多為大腸埃希菌、糞腸球菌、B組鏈球菌和金黃色葡萄球菌,支原體血流感染并不常見[6]。本例患者共進行了3次血培養(yǎng),僅一次提示有革蘭陰性桿菌,選用派拉西林鈉他唑巴坦鈉針對性治療后仍間斷發(fā)熱,病情反復(fù),治療效果不佳。主要是因為支原體沒有細胞壁,僅有細胞膜,革蘭染色不易著色,呈陰性,而人型支原體經(jīng)瑞氏染色、亞甲藍染色或直接濕片鏡檢可呈現(xiàn)桿菌樣結(jié)構(gòu)。這提示對于產(chǎn)后感染,如果臨床資料支持細菌性感染,對其分泌物及無菌部位樣本涂片未見細菌或者對檢出的病原菌進行針對性治療后,病情仍反復(fù)者,應(yīng)懷疑支原體感染的可能[7]。支原體的實驗室鑒別需要特殊的技術(shù)和培養(yǎng)基。支原體無細胞壁,因此革蘭染色無法看到,但支原體染色液可將其染成藍色,也可將其接種在支原體培養(yǎng)基上,形成針尖樣半透明的細小菌落,菌落在顯微鏡下呈現(xiàn)“油煎蛋”樣、中央厚、邊緣薄的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)[8]。近年來,聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)檢查或基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI TOF MS)分析在支原體感染的鑒定中應(yīng)用越來越廣泛。本例患者初始未對支原體感染給予足夠重視,沒有及時檢測支原體,病情反復(fù),先后換用多套抗菌藥物治療方案,值得反思經(jīng)驗教訓(xùn)。

目前國內(nèi)尚無關(guān)于支原體血流感染治療的指南。歐洲相關(guān)指南[9]指出支原體血流感染初始可選擇多西環(huán)素經(jīng)驗性治療,繼以阿奇霉素治療,能夠有效減少微生物負荷和大環(huán)內(nèi)酯類選擇性耐藥株的產(chǎn)生。推薦治療方案為多西環(huán)素每次100mg,每日2次,共7 d。若對大環(huán)內(nèi)酯類敏感,繼以阿奇霉素首劑500 mg,第2天至第5天每日250 mg,總劑量1.5 g。若阿奇霉素治療失敗或檢測出大環(huán)內(nèi)酯類耐藥株,則采用莫西沙星二線治療方案,每次400 mg,每日1次,共7 d。上述方案治療結(jié)束,三周以后復(fù)查仍為陽性結(jié)果的患者,后續(xù)可采用米諾環(huán)素或多西環(huán)素。美國相關(guān)指南[10]對支原體導(dǎo)致的感染也推薦了上述藥物。參考以上循證藥學(xué)證據(jù),本例患者最終采用鹽酸多西環(huán)素分散片進行抗支原體血流感染的治療,效果較好。

本文通過對1 例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染患者的會診及藥學(xué)監(jiān)護,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后感染患者在抗感染治療過程中需對患者病情變化及時做出正確的判斷和評估。當廣譜抗菌藥物治療效果不佳時,應(yīng)及時考慮支原體感染的可能。藥物治療方面要做到個體化,充分檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù),做到安全、合理、有效地使用抗菌藥物,盡可能減少藥物不良反應(yīng),使患者盡快康復(fù)。