任瑩瑩，劉定國(guó)

河南省直第三人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部，河南 鄭州 450006

分娩疼痛是正常的生理現(xiàn)象，是分娩時(shí)子宮收縮引起的重要生物學(xué)效應(yīng)［1］。大約80%的初產(chǎn)婦很難在分娩時(shí)承受收縮痛，特別是初產(chǎn)婦放棄自然分娩的剖宮產(chǎn)婦女的比例正在增加［2］。有必要找到一種既安全又有效的方法，既可以減輕疼痛又不影響正常分娩。椎管麻醉具有較高的可靠性、廣泛的用途和高度的可行性，已成為一種廣泛接受的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛的有效率超過95%［3］，特別適用于劇烈疼痛、分娩時(shí)間長(zhǎng)和耐受性差的女性。如果發(fā)生意外情況，需要進(jìn)行轉(zhuǎn)移手術(shù)，可以通過留置導(dǎo)管直接給予麻醉劑量，以滿足麻醉的需要，無需新的脊椎穿刺術(shù)［4］。目前，羅哌卡因和舒芬太尼在臨床上普遍用于術(shù)前疼痛。然而，舒芬太尼是μ受體激動(dòng)劑，通常伴隨著更多的不良反應(yīng)。鹽酸納布啡是阿片受體的激動(dòng)劑拮抗劑，激動(dòng)k 受體具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，起效迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)μ受體有部分拮抗作用，呼吸抑制和依賴性的發(fā)生率低，對(duì)δ阿片類阿片受體的活性非常弱，不會(huì)產(chǎn)生焦慮和煩躁感［5］。為了探討納布啡聯(lián)合羅哌卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)分娩鎮(zhèn)痛的效果及安全性，本次研究選取擬實(shí)施無痛分娩的孕婦進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年7月河南省直第三人民醫(yī)院產(chǎn)科擬實(shí)施無痛分娩的150例孕婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，每組各75 例。納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）單胎足月分娩。（2）產(chǎn)婦年齡范圍25～30 歲，均為初產(chǎn)婦。（3）分娩孕周37～41周。（4）主管愿意接受無痛分娩。（5）無椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證。（6）本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后實(shí)施，與產(chǎn)婦家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠。（2）伴有妊娠期合并癥（妊娠高血壓、妊娠糖尿病等）。（3）具有吸毒或長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物史。（4）精神疾病病史。（5）心肺功能障礙。

研究組，年齡25～30 歲，平均年齡（27.0±1.2）歲；分娩時(shí)平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（28.77±2.14）kg/m2；平均分娩孕周（39.1±1.5） 周；美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)54例、Ⅱ級(jí)21例。對(duì)照組，年齡25～30 歲，平均年齡（27.2±1.1） 歲；分娩時(shí)平均BMI（28.90±2.26）kg/m2；平均分娩孕周（39.3±1.4）周； ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)58例、Ⅱ級(jí)17例。兩組產(chǎn)婦的年齡、BMI、分娩孕周等基礎(chǔ)資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦取左側(cè)位，使用L2-3 正中入路進(jìn)行硬膜外穿刺。穿刺成功后，頭向置管并將導(dǎo)管留在3～4 cm 處。研究組：0.08%羅哌卡因+ 0.2 mg/mL 納布啡10 mL，然后繼續(xù)以12 mL/h的濃度持續(xù)泵注。對(duì)照組：先0.08%羅哌卡因+0.2 μg/mL 舒芬太尼10 mL，然后再以12 mL/h的濃度持續(xù)泵注。 所有產(chǎn)婦的分配，穿刺和推動(dòng)操作均由同一位麻醉師完成，并選擇另一位麻醉師進(jìn)行記錄。 如果分娩時(shí)間超過6 h或硬膜外需要其他藥物時(shí)，則應(yīng)去除。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 評(píng)估兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)（記錄兩組產(chǎn)婦給藥前、給藥30 min、給藥60 min 及宮口全開）的視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間，檢測(cè)分娩前及胎兒娩出后即刻血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、5-羥色胺（5-HT）、P 物質(zhì)（SP）及不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛前后抽取產(chǎn)婦4 mL 空腹靜脈血，3 000r/min 離心5 min，進(jìn)行血清測(cè)定，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、SP、5-HT 水平，并用ELISA 法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇。免疫發(fā)光法檢測(cè)Cor水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件。兩組VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、IL-6、Cor、5-HT、SP 等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。不良反應(yīng)發(fā)生率、ASA分級(jí)等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況

在給藥前，研究組和對(duì)照組的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給藥30 min、給藥60 min 及宮口全開后，研究組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況（±s） 分

項(xiàng)目VAS評(píng)分研究組（n=75）對(duì)照組（n=75）給藥前給藥30 min 給藥60 min 宮口全開7.10±0.98 7.02±1.04 3.88±0.84 4.34±0.98 3.70±0.96 4.40±0.82 3.67±0.91 4.18±0.88 F 組間值F 時(shí)間值F 交互值P 組間值P 時(shí)間值P 交互值Ramsay評(píng)分研究組（n=75）對(duì)照組（n=75）F 組間值F 時(shí)間值F 交互值P 組間值5.591 28.095 13.754＜0.05＜0.05＜0.05 0.88±0.21 0.91±0.26 2.50±0.50 2.55±0.48 2.53±0.54 2.39±0.50 2.47±0.51 2.53±0.53 P 時(shí)間值P 交互值1.174 18.364 2.261 0.391＜0.05 0.150

2.2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間情況

研究組和對(duì)照組的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間情況（±s） min

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間情況（±s） min

組別研究組（n=75）對(duì)照組（n=75）t值P值第一產(chǎn)程611.8±98.4 602.5±101.7 0.569 0.570第二產(chǎn)程64.2±19.3 68.4±16.7-1.425 0.156第三產(chǎn)程6.8±2.1 6.6±2.4 0.543 0.588

2.3 兩組產(chǎn)婦相關(guān)疼痛應(yīng)激因子水平情況

分娩前，研究組和對(duì)照組的血清IL-6、Cor、5-HT、SP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在胎兒娩出后即刻，研究組的血清IL-6、Cor、5-HT、SP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦相關(guān)疼痛應(yīng)激因子水平情況（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦相關(guān)疼痛應(yīng)激因子水平情況（±s）

組別研究組（n=75）對(duì)照組（n=75）t值P值胎兒娩出即刻10.84±2.78 12.20±2.94-2.911 0.004胎兒娩出即刻143.9±37.1 168.2±40.0-3.857＜0.05組別研究組（n=75）對(duì)照組（n=75）t值P值IL-6（pg/mL）分娩前6.81±2.04 7.10±2.11-0.856 0.394 5-HT（nmol/L）分娩前198.6±37.2 206.5±40.0-1.252 0.212胎兒娩出即刻360.4±67.8 401.7±75.0-3.538 0.001 Cor（ng/L）分娩前108.8±23.0 113.1±26.5-1.061 0.290 SP（pg/mL）分娩前33.81±7.30 35.06±8.11-0.992 0.323胎兒娩出即刻51.09±10.31 67.25±15.57-7.494＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況

研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率（6.67%） 與對(duì)照組（14.67%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況

3 討論

分娩疼痛是分娩過程中子宮收縮引起的重要生物學(xué)效應(yīng)，指示分娩開始。孕婦會(huì)出現(xiàn)持續(xù)且難以忍受的疼痛，不僅使母親感到疼痛、煩躁或沮喪，而且使壓力引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，可能引起一系列生理變化，最終對(duì)分娩過程和胎兒發(fā)育產(chǎn)生不利影響［7］。因此，在分娩過程中正確實(shí)施鎮(zhèn)痛將有助于改善圍產(chǎn)期質(zhì)量以及母親的身心健康。近年來，人們主張減少用于分娩鎮(zhèn)痛的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，并且認(rèn)為在分娩鎮(zhèn)痛期間保持母親的下肢活動(dòng)能力很重要［8］。研究［9］發(fā)現(xiàn)，將阿片類鎮(zhèn)痛藥注入椎管可以減少局部麻醉藥的劑量，同時(shí)減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)子宮收縮影響較弱。

僅使用阿片類鎮(zhèn)痛藥會(huì)有較多的不良反應(yīng)，而非甾體類抗炎藥的強(qiáng)度不足以減輕全身的傷害感受性刺激，局部麻醉藥的局部注射只能在手術(shù)后達(dá)到局部鎮(zhèn)痛作用［10］。顯然，單模鎮(zhèn)痛不能滿足鎮(zhèn)痛的總體需求，聯(lián)合使用不同的鎮(zhèn)痛方法和協(xié)同鎮(zhèn)痛劑，可以在疼痛的病理機(jī)制，不同目標(biāo)和不同生理階段精確地協(xié)同工作，獲得令人滿意的止痛效果，可以使單一止痛藥的總劑量最小化，并且大大減少了神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)維持術(shù)后相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)部環(huán)境起積極作用［11-13］。舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因是一種較為常見的鎮(zhèn)痛方法，但隨著總量的增加，舒芬太尼容易出現(xiàn)呼吸抑制，并產(chǎn)生惡心和嘔吐等不良反應(yīng)［14］。新型阿片樣物質(zhì)受體激動(dòng)劑鹽酸納布啡，由于具有與多種受體結(jié)合的能力，具有很強(qiáng)的μ受體拮抗作用和對(duì)κ受體的激動(dòng)作用，可以使內(nèi)臟傷害感受提供有效的鎮(zhèn)痛作用［15］。這些特性可以改善腹腔鏡手術(shù)后內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，并減少阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的惡心和嘔吐，并且其僅表現(xiàn)出輕微的呼吸抑制作用，不會(huì)隨呼吸抑制作用總量的增加而增加，是呼吸抑制作用低的高安全性止痛藥［16］。同時(shí)，納布啡激動(dòng)劑以κ受體為主體，它具有很強(qiáng)的阿片受體拮抗作用。布托啡諾是一種混合的阿片受體激動(dòng)劑-抗生素，主要激發(fā)κ受體，對(duì)μ受體幾乎沒有激動(dòng)作用，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，可以緩解中重度疼痛，呼吸抑制和藥物依賴的發(fā)生率低［17］。

本研究結(jié)果顯示，給藥30 min、給藥60 min及宮口全開后，研究組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組。這提示納布啡聯(lián)合羅哌卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解或消除產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，由于納布啡具有較強(qiáng)的μ受體拮抗作用和κ受體激動(dòng)作用，可以在內(nèi)臟傷害感受中產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，與羅哌卡因聯(lián)用使鎮(zhèn)痛作用明顯提高。

術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)手術(shù)引起的組織損傷的復(fù)雜生理和心理反應(yīng)，與神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子密切相關(guān)。組織受傷后，受傷的組織釋放出一些內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)，這些化學(xué)物質(zhì)可能導(dǎo)致細(xì)胞外液產(chǎn)生疼痛，包括組胺、5-HT、前列腺素、SP 等。5-HT 存在于周圍組織肥大細(xì)胞和血小板中，并由多種特定物質(zhì)誘導(dǎo)。5-HT 可引起痛覺過敏。SP是最早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)肽，由11個(gè)氨基酸組成。除了廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，它還存在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)和組織中，在急性炎性疼痛的產(chǎn)生和發(fā)展中起重要作用［18］。SP 影響行為對(duì)疼痛的反應(yīng)的機(jī)制可能是：直接作用于傷害感受器并影響傷害感受信息的傳遞。IL-6是臨床上常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其在血清中的表達(dá)水平與疼痛程度呈正相關(guān)。血清中的Cor水平與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)，其表達(dá)水平與疼痛程度成反比［19］。

本次研究中，在胎兒娩出后即刻，研究組的血清IL-6、Cor、5-HT、SP水平均明顯低于對(duì)照組，說明納布啡聯(lián)合羅哌卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦疼痛明顯改善，產(chǎn)婦應(yīng)激水平降低?？赡苁且?yàn)榧{布啡聯(lián)合羅哌卡因可以抑制5-HT 和SP 的釋放，降低血清5-HT 和SP 的水平，使傷害感受器并影響傷害感受信息的傳遞正常運(yùn)行，并確保有效的鎮(zhèn)痛作用，從而降低血清IL-6 和Cor 水平。經(jīng)過分析，兩組產(chǎn)婦之間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楸狙芯恐械臉颖玖枯^小。

臨床上對(duì)分娩鎮(zhèn)痛藥物的選擇主要有阿片類藥物，但是多種研究［18-20］發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用阿片藥物會(huì)增加產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率，產(chǎn)婦預(yù)后較差，因此多采用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用的方法，本研究將納布啡聯(lián)合羅哌卡因方案以及羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼方案的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，并檢測(cè)產(chǎn)婦血清應(yīng)激因子水平來找到一種鎮(zhèn)痛效果好，并且不良反應(yīng)較少的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法。

綜上所述，納布啡聯(lián)合羅哌卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于羅哌卡因+舒芬太尼，可有效減輕分娩疼痛及降低疼痛應(yīng)激因子水平。