李 蕾，胡玉娜，鄒輝煌

河南省人民醫(yī)院·鄭州大學(xué)人民醫(yī)院中心ICU，河南 鄭州 450000

重癥顱腦損傷屬于嚴(yán)重腦外傷疾病，病情復(fù)雜多變，進(jìn)展迅速，致死率和致殘率極高，患者術(shù)后通常會(huì)經(jīng)歷一段昏迷時(shí)期，長期臥床時(shí)醫(yī)院獲得性壓瘡（HAPU）發(fā)生率較高，造成患者病情惡化，甚至引發(fā)患者死亡，因此，采取有效方式預(yù)防HAPU具有重要意義［1］。目前，臨床針對(duì)HAPU 主要有變換體位和應(yīng)用HAPU 護(hù)理工具兩種方式，HAPU 護(hù)理工具種類眾多，如減壓墊、透明貼等［2］。本研究選取凝膠海綿墊和每4 h 翻身1 次兩種方法對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者實(shí)施HAPU干預(yù)，旨在觀察護(hù)理效果，為臨床護(hù)理提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年1月河南省人民醫(yī)院收治的83例重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者的臨床病歷資料，按照患者家屬意愿及護(hù)理方案不同分為單一干預(yù)組41例和聯(lián)合干預(yù)組42例。單一干預(yù)組中男26例，女15例；年齡28～57歲，平均年齡（42.83±7.01）歲；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?9例，高處跌落15例，暴力毆打7例；昏迷時(shí)間73～165 h，平均昏迷時(shí)間（119.27±21.51）h。聯(lián)合干預(yù)組中男25 例，女17例；年齡29～59歲，平均年齡（44.19±7.20）歲；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?0例，高處跌落14例，暴力毆打8例；昏迷時(shí)間72～168 h，平均昏迷時(shí)間（121.08±23.37）h。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腦CT 檢查確診為重癥顱腦損傷。（2）均行手術(shù)治療，目前處于昏迷狀態(tài)。（3）全身皮膚無破損。（4）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性病變。（2）家屬存在精神障礙疾病，無法有效溝通。（3）昏迷時(shí)間短于3 d。

1.3 方法

單一干預(yù)組采用每4 h 翻身1 次護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員僅每4 h為患者翻身1次，由2名護(hù)理人員共同完成。操作步驟為患者保持仰臥位后，將患者雙手交叉放于腹部，然后使患者雙腿屈膝，將一側(cè)前臂置于患者肩頸下方，一側(cè)前臂置于患者雙腿彎曲處，移動(dòng)患者變?yōu)樽髠?cè)臥位，變換體位時(shí)力度適當(dāng)，避免拖、拉、拽等行為。翻身結(jié)束后保持患者上腿向前方屈膝，下腿伸直略彎曲，防止腿部受壓。最后為患者擺放好枕頭，提高其舒適性和穩(wěn)定性。翻身時(shí)按照左側(cè)臥位、平臥、右側(cè)臥位的順序輪流變換。觀察患者各個(gè)受壓部位皮膚情況并詳細(xì)記錄。

聯(lián)合干預(yù)組在單一干預(yù)組每4 h 翻身1 次基礎(chǔ)上予以凝膠海綿墊護(hù)理干預(yù)。凝膠海綿墊均為美國生產(chǎn)的ACTION 抗壓凝膠海綿墊，患者平臥時(shí)選擇大小適當(dāng)?shù)哪z海綿墊置于患者骶尾部、肘部、肩胛、枕骨粗隆部位，患者處于側(cè)臥位時(shí)，將凝膠海綿墊置于患者耳廓、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、髖部、肋骨、肩峰、內(nèi)外腳踝等部位，凝膠海綿墊放置期間注意觀察凝膠海綿墊是否有移位、掉落等現(xiàn)象，及時(shí)糾正。兩組患者均在干預(yù)后5 d評(píng)估護(hù)理效果。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）HAPU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 干預(yù)后12 h采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表［3］評(píng)估兩組患者HAPU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、摩擦力和剪切力6項(xiàng)，每項(xiàng)賦分1～4分，共6～24分，總分15～18分為低風(fēng)險(xiǎn)；總分13～14分為中風(fēng)險(xiǎn)；總分10～12分為高風(fēng)險(xiǎn)；總分≤9分為極高風(fēng)險(xiǎn)。（2）HAPU護(hù)理效果。 干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)比較兩組患者身體皮膚無癥狀、有癥狀［紅斑、水皰、破損的發(fā)生率及HAPU 總發(fā)生率（水皰及破損發(fā)生率計(jì)入HAPU 總發(fā)生率）］情況。（3）骶尾部壓紅面積及住院時(shí)間。 干預(yù)后24 h，測量兩組患者骶尾部壓紅面積，并記錄兩組患者住院時(shí)間。（4）家屬護(hù)理工作滿意度。 干預(yù)結(jié)束后，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）［4］評(píng)價(jià)兩組患者家屬的護(hù)理工作滿意度，95分為非常滿意；76～94分為滿意；57～75 分為一般滿意；38～56 分為不滿意；19～37分為非常不滿意。家屬護(hù)理工作滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAPU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況

干預(yù)后12 h，聯(lián)合干預(yù)組HAPU低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于單一干預(yù)組，HAPU 中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于單一干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者HAPU 極高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者HAPU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況 例（%）

2.2 兩組患者HAPU護(hù)理效果情況

聯(lián)合干預(yù)組HAPU無癥狀發(fā)生率高于單一干預(yù)組，紅斑及HAPU總發(fā)生率低于單一干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HAPU護(hù)理效果情況 例（%）

2.3 兩組患者骶尾部壓紅面積及住院時(shí)間情況

干預(yù)后24 h，聯(lián)合干預(yù)組骶尾部壓紅面積小于單一干預(yù)組，住院時(shí)間短于單一干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骶尾部壓紅面積及住院時(shí)間情況（±s）

表3 兩組患者骶尾部壓紅面積及住院時(shí)間情況（±s）

組別聯(lián)合干預(yù)組（n=42）單一干預(yù)組（n=41）t值P值骶尾部壓紅面積（cm2）8.72±1.15 11.25±2.01 7.060＜0.001住院時(shí)間（d）23.46±2.07 27.59±2.68 7.869＜0.001

2.4 兩組患者家屬護(hù)理工作滿意度情況

聯(lián)合干預(yù)組患者家屬護(hù)理工作滿意度為95.24%，明顯高于單一干預(yù)組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.332，P＜0.05）。

3 討論

HAPU 是指人體皮膚在壓力、摩擦力、剪切力等多種因素影響下產(chǎn)生的一種局限性損傷，若無有效護(hù)理可引發(fā)皮膚組織潰爛、感染，危及患者生命安全［5-6］。HAPU是重癥昏迷患者常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后效果和疾病康復(fù)時(shí)間，需加強(qiáng)關(guān)注。

本研究采用凝膠海綿墊和每4 h 翻身1 次兩種方法對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者實(shí)施HAPU預(yù)防干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，相對(duì)于單一干預(yù)組僅每4 h 翻身1 次的干預(yù)方法而言，聯(lián)合干預(yù)組的聯(lián)合干預(yù)方法使患者HAPU的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，且能減少HAPU 發(fā)生率和改善HAPU 程度。有研究［7-8］表明，HAPU 最重要的易感因素為壓力，基于此，減少皮膚承受壓力，縮短壓力對(duì)局部組織的作用時(shí)間是有效方法。體位變換是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的預(yù)防HAPU的有效方法，且經(jīng)過大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，每4 h 翻身1 次為最佳時(shí)機(jī)，通過仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥體位的不斷變換，可改變不同受壓部位，縮短局部皮膚受壓時(shí)間，從而降低HAPU發(fā)生率［9-10］。另外，HAPU防護(hù)工具也是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的HAPU 預(yù)防方法，其中傳統(tǒng)海綿墊極為常見，多由護(hù)理人員采取不同密度、硬度的海綿手工制作而成，外表多為皮革材質(zhì)，透氣性不佳，且長時(shí)間使用后局部會(huì)出現(xiàn)凹陷，不僅穩(wěn)定性差，還易造成患者受壓皮膚潮濕、淤血，增加HAPU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。隨著傳統(tǒng)海綿墊弊端的逐漸暴露和醫(yī)用加工技術(shù)的不斷發(fā)展，凝膠海綿墊逐漸取代傳統(tǒng)海綿墊成為護(hù)理人員HAPU 護(hù)理的首選用具。凝膠海綿墊是一種進(jìn)口體位墊，由底膜、面膜和內(nèi)部凝膠類填充物組成，該種填充物為AKTON 聚合體，身體順應(yīng)性極好，能貼合身體每個(gè)部位，降低皮膚壓力和剪切力，舒適度較高。同時(shí)，凝膠海綿墊還具有良好柔軟性、支撐性和減壓減震性能，可均勻傳導(dǎo)皮膚熱量，防止“熱點(diǎn)”形成，驅(qū)散濕氣和熱氣，保持皮膚干燥。凝膠海綿墊還易清洗、消毒，方便護(hù)理人員管理［13］。此外，平臥位時(shí)昏迷患者的骶尾部是HAPU高發(fā)部位，本研究聯(lián)合干預(yù)組在患者處于平臥位時(shí)將凝膠海綿墊置于患者骶尾部下方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅面積縮小，可見凝膠海綿墊對(duì)局部皮膚的減壓效果較好。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合干預(yù)組患者住院時(shí)間更短，患者家屬護(hù)理滿意度更高，分析其原因可能與HAPU 發(fā)生減少、患者HAPU 護(hù)理效果提升及護(hù)理人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)等有關(guān)。

綜上所述，對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者采用凝膠海綿墊聯(lián)合每4 h 翻身1 次護(hù)理干預(yù)，不僅能夠降低患者HAPU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低HAPU 發(fā)生率，還能縮短患者住院時(shí)間，提升患者家屬護(hù)理工作滿意度。