香效明　梁葵娣　馮書文　楊智學　林有梅　周小敏　鄧愛娟　王慧玲

【摘要】? 目的? 探討艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果。方法? 選擇2021年10月- 2022年12月在醫(yī)院行單側(cè)上肢骨折患者60例，依據(jù)隨機數(shù)字表法和組間均衡可比的原則將患者分為羅哌卡因組和艾司氯胺酮組，每組30例。兩組患者均在超聲引導下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，羅哌卡因組使用0.3%羅哌卡因25ml，艾司氯胺酮組使用0.125mg/kg艾司氯胺酮復合0.3%羅哌卡因25ml。兩組患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組患者手術(shù)時間、失血量及感覺神經(jīng)阻滯情況，術(shù)后2、4、6、12、48h疼痛視覺模擬評分（VAS），術(shù)后首次患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）時間、術(shù)后48h內(nèi)PCA總次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度，以及術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? 與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者感覺阻滯起效時間明顯縮短（P<0.05），感覺阻滯維持時間明顯延長（P<0.05）；艾司氯胺酮組患者術(shù)后12h疼痛VAS評分明顯降低（P<0.05）；其余時間點兩組患者疼痛VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；艾司氯胺酮組患者術(shù)后首次PCA時間延長、鎮(zhèn)痛滿意度評分明顯升高（P<0.05），術(shù)后48h內(nèi)PCA總次數(shù)明顯減少（P<0.05）。兩組患者術(shù)后48h內(nèi)均未發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心率減慢等不良反應(yīng)。結(jié)論? 艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，能縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，提高鎮(zhèn)痛滿意度。

【關(guān)鍵詞】? 艾司氯胺酮；羅哌卡因；超聲；臂叢神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛效果

中圖分類號? R614.4? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）05--03

上肢骨折是骨科常見病，可發(fā)生在各年齡段，一般以手術(shù)治療為主。上肢骨折多選擇臂叢神經(jīng)阻滯，傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯以解剖定位結(jié)合患者訴說觸電感為注藥時機，但仍有部分患者出現(xiàn)阻滯不全，甚至阻滯失敗。隨著近年來超聲在圍手術(shù)期應(yīng)用越來越廣泛，超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯被用于急慢性疼痛治療和手術(shù)麻醉，明顯提高了阻滯成功率和患者舒適度[1]。臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)解剖入路可分為肌間溝入路、鎖骨上入路、腋窩入路等方法，其中以鎖骨上入路效果最佳，對臂叢神經(jīng)各分支神經(jīng)均能明顯阻滯，在臨床上應(yīng)用最為廣泛[2]。借助超聲麻醉醫(yī)師可將局麻藥盡可能注射到神經(jīng)叢周邊，但依靠局麻藥僅能維持阻滯時間8～12h，依靠增加局麻藥濃度獲得較長時間阻滯效果可導致神經(jīng)毒性增加，麻醉安全性降低。艾司氯胺酮是近年來上市的一種全身麻醉藥，具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[3]。目前研究表明[4]，艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯，能縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間。本研究擬探討艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果，現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇2021年10月- 2022年12月在醫(yī)院行單側(cè)上肢骨折患者60例。納入標準：自愿參加臨床研究；術(shù)前診斷單側(cè)上肢骨折，擬行骨折復位內(nèi)固定手術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～65歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25。排除標準：明顯心血管系統(tǒng)疾病；明顯肝腎疾?。幻黠@呼吸系統(tǒng)疾??；明顯中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；艾司氯胺酮或羅哌卡因等本研究相關(guān)藥物過敏史；既往有上肢手術(shù)史；慢性疼痛需要長時間服用鎮(zhèn)痛藥物者。退出研究標準：出現(xiàn)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)中失血過多，出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定；術(shù)中出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)；患者中途拒絕繼續(xù)接受研究隨訪。采用隨機數(shù)字表法和組間均衡可比的原則將患者分為羅哌卡因組和艾司氯胺酮組，每組30例。兩組患者性別、ASA分級、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2? 麻醉方法

兩組患者按上肢骨折復位內(nèi)固定手術(shù)進行術(shù)前準備，禁食禁飲，不使用麻醉前用藥。進入手術(shù)間后常規(guī)吸氧，開放靜脈通路，輸注林格液，連續(xù)監(jiān)測生命體征，包括無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖、呼吸頻率。

兩組患者均在超聲引導下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯方法如下：使用索諾聲EDGE Ⅱ便攜式超聲儀及配套高頻線陣探頭在鎖骨上窩進行垂直掃查，清晰顯示鎖骨下動脈、第一肋、胸膜，鎖骨上臂叢神經(jīng)位于鎖骨下動脈外上方，呈團簇狀不規(guī)則低回聲。嚴格遵守超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯操作常規(guī)，消毒穿刺點周圍皮膚，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，在探頭外側(cè)進針，實時顯示穿刺針尖，待針尖到達鎖骨上臂叢神經(jīng)附近，注射局麻藥。羅哌卡因組使用0.3%羅哌卡因25ml，艾司氯胺酮組使用0.125mg/kg艾司氯胺酮復合0.3%羅哌卡因25ml。

兩組患者均由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施麻醉操作，由另外一名不明分組情況的麻醉醫(yī)師進行圍手術(shù)期隨訪。兩組患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵藥物如下：舒芬太尼100μg、托烷司瓊5mg加入生理鹽水稀釋至100ml，輸注速度2ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量2ml，鎖定時間15min。

1.3? 觀察指標

（1）手術(shù)時間、失血量及感覺神經(jīng)阻滯情況。

（2）術(shù)后2、4、6、12、48h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。

（3）術(shù)后首次PCA時間、術(shù)后48h內(nèi)PCA總次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度（0分為極不滿意，10分為極滿意，分數(shù)越高滿意度越高）。

（4）術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心率減慢等。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)時間、失血量及感覺神經(jīng)阻滯情況比較

兩組患者手術(shù)時間、失血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者感覺阻滯起效時間明顯縮短，感覺阻滯維持時間明顯延長，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分比較

與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者術(shù)后12h疼痛VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組患者疼痛VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3? 兩組患者術(shù)后首次PCA時間、術(shù)后48h內(nèi)PCA總次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度比較

與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者術(shù)后首次PCA時間延長、鎮(zhèn)痛滿意度評分明顯升高、術(shù)后48h內(nèi)PCA總次數(shù)明顯減少，各指標組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4? 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后48h內(nèi)均未發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心率減慢等不良反應(yīng)。

3? 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的主要麻醉方法，根據(jù)解剖定位及目標神經(jīng)的差異分為多種入路，一般上肢不同手術(shù)類型選擇不同入路。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯依據(jù)解剖定位和引出患者上肢異感完成，近年來超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)麻醉，其中以鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯使用最為廣泛，俗稱上肢手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，對臂叢神經(jīng)各分支均能進行完善阻滯[5]。鎖骨上臂叢神經(jīng)在鎖骨下動脈外上方，深面為第一肋或肺尖，實施阻滯操作借助超聲引導，安全性更高，阻滯效果好且可減少局麻藥用量。使用長效局麻藥羅哌卡因單次阻滯時間一般為6～12h，患者疼痛高峰多發(fā)生在術(shù)后24h左右，由于連續(xù)神經(jīng)阻滯套件價格高，未能在各醫(yī)院普及使用，探討能夠延長臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，提高鎮(zhèn)痛效果且減少局麻藥用量的方法是仍是臨床需要解決的問題[6]。

在局麻藥中混入佐劑縮短局麻藥阻滯起效時間、延長阻滯維持時間、提高阻滯效果，減少局麻藥使用劑量，提高鎮(zhèn)痛效果，是臨床多模式鎮(zhèn)痛常用方法。本研究設(shè)計選擇在25ml 0.3%羅哌卡因中加入0.125 mg/kg艾司氯胺酮，國內(nèi)外多項研究[7]選擇靜脈注射亞麻醉艾司氯胺酮為0.25mg/kg，考慮到外周神經(jīng)注射安全性，將艾司氯胺酮使用劑量降低一半。

本研究結(jié)果顯示，與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者感覺阻滯起效時間明顯縮短，感覺阻滯維持時間明顯延長，患者術(shù)后12h疼痛VAS評分明顯降低，患者術(shù)后首次PCA時間延長、鎮(zhèn)痛滿意度評分明顯升高，術(shù)后48h內(nèi)PCA總次數(shù)明顯減少，與艾司氯胺酮增強神經(jīng)阻滯效果有關(guān)，作用機制可能是[8-10]：①艾司氯胺酮被局部血管吸收入血后發(fā)揮全身效應(yīng)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；②艾司氯胺酮的擬交感作用促使羅哌卡因吸收速度減緩，延長阻滯持續(xù)時間。艾司氯胺酮是近年來上市的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果是普通氯胺酮的2倍，且安全性更高，可用于麻醉誘導、麻醉維持和圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛。

綜上所述，艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，能縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，提高鎮(zhèn)痛滿意度。但本研究樣本量較少，且僅設(shè)計艾司氯胺酮單一劑量組，后續(xù)還需多中心、多樣本、多劑量設(shè)計研究以證實艾司氯胺酮作為羅哌卡因佐劑的有效性及安全性。

4? 參考文獻

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[2022-12-05收稿]