褚清華

(桂林理工大學(xué) 公共管理與傳媒學(xué)院，廣西 桂林 541004)

提要： 流動(dòng)人口家庭化遷移趨勢(shì)日益明顯，不同的遷移模式給群體健康帶來了差異化沖擊。使用2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，通過總效應(yīng)模型、中介效應(yīng)模型、異質(zhì)性檢驗(yàn)、PSM檢驗(yàn)等實(shí)證分析家庭化遷移影響流動(dòng)人口自評(píng)健康的作用機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)：與非家庭式遷移相比，實(shí)現(xiàn)半家庭式遷移和完整式家庭遷移對(duì)流動(dòng)人口的自評(píng)健康均有積極影響，家庭化遷移的完整程度與流動(dòng)人口自評(píng)健康同向變動(dòng)；家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響存在婚姻狀況差異；全樣本及已婚流動(dòng)人口樣本中，家庭勞均月收入與醫(yī)療服務(wù)利用在家庭化遷移對(duì)自評(píng)健康影響的過程中起到完全中介作用。為此，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)不斷適應(yīng)流動(dòng)人口家庭化遷移趨勢(shì)，以家庭為單位完善健康促進(jìn)政策，支持家庭發(fā)展，提升流動(dòng)人口的健康水平。

引 言

21世紀(jì)以來，我國流動(dòng)人口不僅在數(shù)量上實(shí)現(xiàn)了大規(guī)模增長，遷移形式也發(fā)生了顯著變化?！吨袊鲃?dòng)人口發(fā)展報(bào)告2017》數(shù)據(jù)顯示，流動(dòng)人口家庭戶平均人口為2.5人，2人及以上的流動(dòng)人口家庭戶占比81.8%，家庭化遷移趨勢(shì)明顯。與國外移民家庭不同，我國流動(dòng)人口的家庭化遷移并不是一次性完成的，而是呈現(xiàn)分批次流動(dòng)的現(xiàn)象[1]，并且隨著時(shí)間的推移，家庭化遷移的速度不斷加快，分批遷入的時(shí)間逐漸縮短[2]。流動(dòng)人口健康作為重要的社會(huì)民生和公共衛(wèi)生問題，是不斷實(shí)施推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。然而目前我國流動(dòng)人口健康服務(wù)的供需差距大，大多數(shù)流動(dòng)人口在遷入地?zé)o法獲得公平的健康服務(wù)，其兩周患病未就診率遠(yuǎn)高于全國平均水平，并且流動(dòng)人口選擇自我醫(yī)療的比例較高，面臨較大的健康風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。

為化解流動(dòng)人口面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)，各級(jí)政府制定了一系列流動(dòng)人口健康促進(jìn)政策，但這些政策大多從流動(dòng)人口個(gè)體出發(fā)，相對(duì)忽視了流動(dòng)人口的家庭健康需求。與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的流動(dòng)人口在就業(yè)狀況、消費(fèi)特征、城市融入[5-7]等方面存在顯著差異，這些差異也會(huì)影響流動(dòng)人口的健康狀況。同住家庭人數(shù)會(huì)顯著影響流動(dòng)人口健康狀況，單獨(dú)遷移者在流入地缺乏與家庭成員的溝通，影響其心理健康；但是家庭成員數(shù)過多，導(dǎo)致流動(dòng)人口家庭生活存在較大經(jīng)濟(jì)壓力，會(huì)影響其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用[8]，進(jìn)而影響其健康狀況，因此家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口健康的影響不容忽視。

梳理已有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其研究主要集中于流動(dòng)人口健康影響因素的探討，對(duì)流動(dòng)人口健康的影響機(jī)制還有待進(jìn)一步拓展分析，并且在遷移與健康的現(xiàn)有研究中，對(duì)家庭的關(guān)注相對(duì)不足。為此，本文重點(diǎn)從家庭化遷移的視角，使用2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，通過總效應(yīng)模型、中介效應(yīng)模型、異質(zhì)性檢驗(yàn)、PSM檢驗(yàn)等實(shí)證分析和探索家庭化遷移影響流動(dòng)人口自評(píng)健康的作用機(jī)制。

一、理論探討與研究假設(shè)

家庭作為一個(gè)系統(tǒng)，對(duì)個(gè)體的發(fā)展和身心健康有著重要影響，家庭功能是衡量家庭系統(tǒng)運(yùn)行狀況的重要標(biāo)志。家庭的基本功能是為家庭成員生理、心理、社會(huì)性等方面的健康發(fā)展提供一定的環(huán)境條件，家庭系統(tǒng)通過完成一系列任務(wù)，適應(yīng)并促進(jìn)家庭及其成員的健康發(fā)展。家庭的關(guān)系結(jié)構(gòu)、反應(yīng)靈活性、家庭成員交往質(zhì)量和家庭親密度、適應(yīng)性等可以表示一個(gè)家庭的功能。已有研究發(fā)現(xiàn)家庭功能缺失容易使留守兒童產(chǎn)生孤獨(dú)感、自卑感等情緒問題，影響其心理健康[9]。在家庭功能差的家庭中，孕產(chǎn)婦更容易養(yǎng)成不良的生活習(xí)慣，包括長時(shí)間觀看電子產(chǎn)品、攝入大量碳酸飲料、過量食用快餐等，從而增加肥胖風(fēng)險(xiǎn)等[10]。人口流動(dòng)會(huì)改變家庭功能，流動(dòng)后家庭功能社會(huì)化趨勢(shì)明顯，城市相對(duì)發(fā)達(dá)的公共服務(wù)業(yè)在一定程度上承擔(dān)了部分家庭功能，家庭的撫養(yǎng)功能、照料功能和贍養(yǎng)功能等可以獲得更多的外部支持，流動(dòng)后由家庭承擔(dān)的功能逐漸減少，有助于緩解流動(dòng)人口的生活壓力。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移有助于流動(dòng)人口面對(duì)面交流，流動(dòng)家庭的情感慰藉功能增強(qiáng)，為流動(dòng)人口在流入地獲得更多的情感支持提供可能，從而影響流動(dòng)人口的健康。

(一)家庭化遷移影響流動(dòng)人口健康的作用機(jī)理

與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的流動(dòng)人口在家庭內(nèi)部分工、家庭消費(fèi)、情感支持與社會(huì)交往等方面存在顯著差異，影響其健康狀況。

第一，家庭化遷移為家庭成員共同分擔(dān)家庭責(zé)任提供了可能，有助于緩解流動(dòng)人口的家庭決策壓力和生活壓力，對(duì)其健康產(chǎn)生積極影響。家庭的形成通常會(huì)產(chǎn)生家庭內(nèi)部分工，在傳統(tǒng)的家庭分工下，已婚女性主要承擔(dān)家庭照料責(zé)任，已婚男性主要從事勞動(dòng)力市場(chǎng)工作，以最大程度地提高家庭福利[11]。流動(dòng)后家務(wù)勞動(dòng)的分工不再是基于傳統(tǒng)“男主外，女主內(nèi)”的社會(huì)觀念，而是家庭理性和社會(huì)現(xiàn)實(shí)。在流動(dòng)前多代家庭成員集中居住，家務(wù)勞動(dòng)者承擔(dān)繁重的家庭照料責(zé)任，包括家務(wù)勞動(dòng)、子女撫養(yǎng)、老人贍養(yǎng)等，流動(dòng)后流動(dòng)人口的家庭規(guī)?？s小，因此家庭的勞務(wù)總量會(huì)明顯減少[12]，對(duì)流動(dòng)人口的健康有積極影響。同時(shí)，為了適應(yīng)城市的快節(jié)奏生活，流動(dòng)人口在工作日會(huì)選擇外出就餐，這種生活方式的社會(huì)化也有助于減少家庭勞務(wù)總量。與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移模糊了家庭內(nèi)部分工的性別界限，流動(dòng)人口及其家庭成員在流入地共同承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)和家庭照料責(zé)任，有助于緩解流動(dòng)人口在流入地的家庭生活壓力，對(duì)其健康產(chǎn)生積極影響。

第二，與單獨(dú)遷移者相比，家庭化遷移有助于提高流動(dòng)人口在流入地的消費(fèi)水平，實(shí)現(xiàn)消費(fèi)多元化，對(duì)其健康有積極影響。一是在流入地隨著遷移人數(shù)的增加，家庭的消費(fèi)支出也會(huì)不斷提高[13]。但是由于存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的流動(dòng)人口在食品和住房方面的平均消費(fèi)小于個(gè)體消費(fèi)[6]。二是流動(dòng)人口通過匯款與遷出地家庭保持經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，導(dǎo)致其有限的收入在多地消費(fèi)，而實(shí)現(xiàn)舉家遷移比單獨(dú)遷移的流動(dòng)人口家庭匯款要少[14]，有助于緩解流動(dòng)人口面臨的多地消費(fèi)困境，可支配收入增加使流動(dòng)人口在經(jīng)濟(jì)方面更好地融入流入地，進(jìn)而影響其健康。三是基于持久收入假說，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移有助于提高隨遷子女未來的人力資本回報(bào)預(yù)期，也有助于增加流動(dòng)人口在城市工作的時(shí)間，以增加家庭持久性收入，進(jìn)而提升流動(dòng)人口家庭即期消費(fèi)[15]，實(shí)現(xiàn)消費(fèi)方式的多元化，有助于改善其健康狀況。

第三，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移可以為流動(dòng)人口提供情感支持，避免婚姻關(guān)系破裂對(duì)其健康產(chǎn)生的不利影響。一方面，單獨(dú)遷移會(huì)降低婚姻收益，家庭成員的長期分離會(huì)淡化夫妻情感，影響夫妻之間正常的情感交流，導(dǎo)致溝通不暢等問題，從而增加夫妻矛盾發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，婚姻的失敗感也會(huì)顯著增加[16]。已有研究發(fā)現(xiàn)由遷移造成的家庭破裂對(duì)移民健康有顯著的消極影響，如更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)、精神健康障礙、與壓力相關(guān)的慢性疾病和不健康的行為等[17]。另一方面，與單獨(dú)遷移者相比，家庭化遷移有助于實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的信息共享，增加家庭成員之間的互動(dòng)，有助于情感的表達(dá)和接收，流動(dòng)人口在流入地遇到困難時(shí)，家庭成員能夠?yàn)槠涮峁┘皶r(shí)有效的情感支持，能夠有效緩解流動(dòng)人口因壓力情緒導(dǎo)致的生理問題和心理壓力等問題，有助于減少由壓力導(dǎo)致的不健康行為的發(fā)生(如抽煙、酗酒等)，對(duì)其健康產(chǎn)生積極影響。

第四，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移有助于流動(dòng)人口擴(kuò)大在流入地的社會(huì)交往范圍，對(duì)其健康產(chǎn)生積極影響。Granovettor認(rèn)為，“強(qiáng)關(guān)系”往往是在高度相似的群體內(nèi)部形成，獲得的信息重復(fù)率高，而“弱關(guān)系”往往是不同群體中的個(gè)人之間形成的，獲得的信息重復(fù)率低，從而起到信息橋的作用[18]。對(duì)流動(dòng)人口而言，在流入地建立“弱關(guān)系”社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)對(duì)其融入務(wù)工城市有積極影響，而從老家獲得的社會(huì)支持越多反而不利于其對(duì)務(wù)工城市社會(huì)的認(rèn)同與適應(yīng)[19]。與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移有助于流動(dòng)人口全身心投入務(wù)工城市的生活中，可能會(huì)與家庭成員一起積極參與社會(huì)活動(dòng)等，增加其對(duì)務(wù)工城市的認(rèn)同感和歸屬感，使其更加適應(yīng)城市生活。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的流動(dòng)人口在流入地往往具有長期居留意愿，并且在工作、生活等方面處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，有助于其積極主動(dòng)擴(kuò)展新的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，以更好地融入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)，對(duì)其健康產(chǎn)生積極影響。

(二)家庭化遷移影響流動(dòng)人口健康的中介機(jī)制

作為流動(dòng)人口家庭資源配置的重要形式，家庭化遷移還會(huì)沖擊流動(dòng)人口的就業(yè)和收入，從而間接影響群體的健康支出；家庭化遷移伴隨的家庭生活、工作模式轉(zhuǎn)型，會(huì)引起群體對(duì)健康服務(wù)利用路徑和習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，也會(huì)沖擊群體的健康。本文選擇收入和醫(yī)療服務(wù)利用兩個(gè)維度來探討這種沖擊的中介機(jī)制(見圖1)。

1.家庭勞均月收入

健康絕對(duì)收入假說認(rèn)為收入提高會(huì)改善個(gè)體的健康狀況，但是這種改善邊際效應(yīng)是遞減的，即隨著收入的增加對(duì)健康的改善作用逐漸下降[20]。健康相對(duì)收入假說認(rèn)為個(gè)體的健康水平依賴于社會(huì)收入不公平的程度，即使某個(gè)人的收入不變，若一定范圍內(nèi)的平均收入增加，也會(huì)影響這個(gè)人的健康狀況[21]。收入影響健康的機(jī)制在學(xué)者之間沒有達(dá)成共識(shí)。Duleep認(rèn)為，收入影響健康的內(nèi)在機(jī)制是通過對(duì)商品和服務(wù)的消費(fèi)來實(shí)現(xiàn)的，如購買營養(yǎng)食品、改善住房環(huán)境與醫(yī)療衛(wèi)生條件等[22]。也有研究認(rèn)為收入與健康形成了循環(huán)作用機(jī)制，即農(nóng)民工初始健康狀況越好，收入越高，并且健康對(duì)收入的作用更多體現(xiàn)在提高單位時(shí)間收益率上，但是個(gè)人獲得收入的同時(shí)也在損耗健康，健康狀況的惡化會(huì)導(dǎo)致單位收益率下降[23]。

家庭化遷移決策基于成本-收益的衡量，只有家庭收益大于成本時(shí)，流動(dòng)人口才會(huì)做出家庭化遷移決策。因此，與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移往往會(huì)增加流動(dòng)人口家庭的收入。根據(jù)健康絕對(duì)收入假說，收入水平提高，會(huì)改善個(gè)體健康狀況，由于流動(dòng)人口的收入水平普遍偏低，增加收入對(duì)流動(dòng)人口的健康基本不存在邊際遞減效應(yīng)。根據(jù)健康相對(duì)收入假說，與流入地居民相比，流動(dòng)人口的收入普遍偏低不僅會(huì)使其產(chǎn)生較大的生活壓力，同時(shí)也會(huì)增加其對(duì)未來生活的不確定性以及對(duì)自身社會(huì)地位的自卑感知，不愿意或不能夠在流入地?cái)U(kuò)大自身的社會(huì)交往范圍，對(duì)其身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。隨著收入的增加流動(dòng)人口可以獲得更多的資源以解決生活和工作問題，緩解自身的精神壓力，并且收入提高意味著流動(dòng)人口有機(jī)會(huì)獲得營養(yǎng)食品、較好的住房條件、更多的醫(yī)療資源和衛(wèi)生服務(wù)等[24]，進(jìn)而對(duì)其健康產(chǎn)生積極影響。因此，與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移可能通過影響流動(dòng)人口家庭勞均月收入，進(jìn)而影響流動(dòng)人口健康。

圖1 家庭化遷移影響流動(dòng)人口自評(píng)健康的分析框架

2.醫(yī)療服務(wù)利用

安德森模型構(gòu)建了一個(gè)醫(yī)療服務(wù)利用行為分析的解釋性框架，該模型提出醫(yī)療服務(wù)利用受到傾向特征、能力資源以及需求因素的影響[25]。其中，年齡、性別、文化程度、健康知識(shí)等傾向特征以及健康狀況等需求因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用具有重要影響，能力資源作為保證人們得到醫(yī)療服務(wù)的必要因素，主要包括個(gè)人與家庭資源、社區(qū)資源兩個(gè)層面[26]。就醫(yī)療服務(wù)利用而言，從家庭或社區(qū)獲得良好的社會(huì)支持有助于增加流動(dòng)人口尋求健康服務(wù)的機(jī)會(huì)。流動(dòng)人口在流入地的本地關(guān)系網(wǎng)數(shù)量越大，獲得的社會(huì)支持越多，實(shí)際利用醫(yī)療服務(wù)的概率越高，自評(píng)健康狀況也越好[27]。而單獨(dú)遷移的流動(dòng)人口在流入地缺少家庭內(nèi)部的社會(huì)支持，感到身體不適時(shí)往往選擇自我醫(yī)療或不采取任何措施[28]。與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的流動(dòng)人口在流入地可以獲得更多的情感支持和穩(wěn)定的家庭關(guān)系，有助于提高他們?cè)诹魅氲貙で笮l(wèi)生服務(wù)的意識(shí)。

能否及時(shí)有效地利用居住地醫(yī)療服務(wù)對(duì)流動(dòng)人口健康具有重要影響。一方面，流動(dòng)人口在流入地及時(shí)有效地獲得醫(yī)療服務(wù)以防止“小病拖成大病”現(xiàn)象的發(fā)生，通過早期的預(yù)防或治療，有助于降低對(duì)流動(dòng)人口健康的損害。另一方面，流動(dòng)人口能否及時(shí)有效地獲得流入地的醫(yī)療服務(wù)也會(huì)影響其心理健康，如果流動(dòng)人口感到身體不適能夠及時(shí)有效地利用居住地醫(yī)療服務(wù)，不僅可以準(zhǔn)確了解自己的身體健康狀況，還有助于提升其對(duì)流入地的社會(huì)融入感，避免因醫(yī)療服務(wù)利用問題產(chǎn)生心理壓力，對(duì)其心理健康有積極影響。和家庭成員一起居住的流動(dòng)人口基于家庭責(zé)任感更加關(guān)注自身的健康狀況，對(duì)自身健康有更好的認(rèn)知[29]，感到身體不適時(shí)往往會(huì)選擇利用居住地醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的流動(dòng)人口傾向于主動(dòng)擴(kuò)展在流入地的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，更好地融入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)，有助于他們從中獲得更多的健康信息和醫(yī)療衛(wèi)生資源[30]，以便在需要時(shí)更容易獲得居住地醫(yī)療服務(wù)，對(duì)其健康有積極影響。因此，與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移可能通過影響流動(dòng)人口對(duì)居住地醫(yī)療服務(wù)的利用，進(jìn)而影響其健康狀況。

由此，本文提出以下假設(shè)：

假設(shè)H1：家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康有正向作用；

假設(shè)H2a：家庭勞均月收入可能在家庭化遷移和流動(dòng)人口自評(píng)健康的關(guān)系之間起到中介作用；

假設(shè)H2b：醫(yī)療服務(wù)利用可能在家庭化遷移和流動(dòng)人口自評(píng)健康的關(guān)系之間起到中介作用。

二、數(shù)據(jù)與方法

(一)數(shù)據(jù)來源

本文使用2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)(CMDS)，以2016 年全員流動(dòng)人口年報(bào)數(shù)據(jù)為基本抽樣框，采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的 PPS 方法進(jìn)行抽樣。該調(diào)查數(shù)據(jù)涵蓋范圍廣、樣本量大、內(nèi)容豐富，是一個(gè)具有全國代表性與權(quán)威性的流動(dòng)人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)。刪除重要變量缺失、存在極端值的樣本，根據(jù)本文研究目的只保留鄉(xiāng)-城流動(dòng)人口、在業(yè)并且就業(yè)身份為雇員、年齡為16～59周歲流動(dòng)人口的調(diào)查數(shù)據(jù)，共獲得59915個(gè)有效樣本。

(二)變量測(cè)量

被解釋變量是流動(dòng)人口自評(píng)健康。個(gè)人自評(píng)健康指標(biāo)是反映個(gè)體健康狀況非常有效的綜合性指標(biāo)，有較好的信度[31]。問卷中涉及該變量的問題是“您的健康狀況如何？”有四個(gè)選項(xiàng)可供選擇(健康、基本健康、不健康但生活能自理、生活不能自理)。本文借鑒已有研究分類[32]，將健康與基本健康視為健康狀況好，賦值為1，將不健康但生活能自理與生活不能自理視為健康狀況差，賦值為0。

核心解釋變量是流動(dòng)人口的家庭化遷移。參照楊菊華等人對(duì)家庭化遷移的分類，根據(jù)與被訪者的關(guān)系、現(xiàn)居住地，判斷核心家庭成員的數(shù)量和遷移狀況，以核心家庭成員是否隨遷，將流動(dòng)人口遷移分為非家庭式遷移、半家庭式遷移以及完整式家庭遷移[1]。非家庭式遷移是指在流入地核心家庭成員遷移人數(shù)為1；半家庭式遷移是指在流入地核心家庭成員人數(shù)大于核心家庭成員遷移人數(shù)，并且核心家庭成員遷移人數(shù)不等于1；完整式家庭遷移是指在流入地核心家庭成員人數(shù)等于核心家庭成員遷移人數(shù)，并且核心家庭成員遷移人數(shù)不等于1。

中介變量包括家庭勞均月收入和醫(yī)療服務(wù)利用。問卷中沒有直接的家庭勞均月收入問題，涉及該變量的問題是“您家平均每月總收入為多少？”將受訪者回答的平均每月家庭總收入除以一同流動(dòng)的家庭勞動(dòng)力人數(shù)得到家庭勞均月收入，然后將計(jì)算結(jié)果取對(duì)數(shù)處理。本文采用家庭勞均月收入而不采用家庭人均月收入的原因在于，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的人口規(guī)模計(jì)算包括了沒有參加勞動(dòng)的成員人數(shù)(如不在業(yè)的未成年子女、隨遷老人等)，而單獨(dú)遷移的流動(dòng)人口處于在業(yè)狀態(tài)，從而產(chǎn)生測(cè)度偏差，故采用家庭勞均月收入指標(biāo)使得研究具有可比性。醫(yī)療服務(wù)利用參照已有研究操作化為是否利用居住地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[33]，問卷中涉及該變量的問題是“最近一次患病(負(fù)傷)或身體不舒服時(shí)，您首先去哪里看的病/傷？”將其回答在本地社區(qū)衛(wèi)生站、本地綜合或?qū)？漆t(yī)院，視為利用居住地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)賦值為1，其他視為沒有利用居住地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)賦值為0。

控制變量考慮幾類指標(biāo)：性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況等人口學(xué)特征；住房類型、工作行業(yè)、流動(dòng)范圍、流動(dòng)時(shí)長等就業(yè)特征與流動(dòng)特征；醫(yī)療保險(xiǎn)類型、就醫(yī)距離等醫(yī)保狀況等。

(三)模型設(shè)定

將流動(dòng)人口的自評(píng)健康劃分為二分類變量(健康=1，不健康=0)，用于分析核心自變量家庭化遷移對(duì)因變量流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響，適合使用二元Logistic模型進(jìn)行回歸分析。同時(shí)為了進(jìn)一步研究家庭勞均月收入和醫(yī)療服務(wù)利用是否在家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響中起到中介作用，加入家庭勞均月收入對(duì)數(shù)以及是否利用居住地醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)中介變量進(jìn)行中介效應(yīng)分析。

Health=β0+τ1Fmigi+τ2Controli+εi

(1)

ln Lincome=β1+β11Fmigi+β12Controli+ε1

(2)

Healthcare=β2+β21Fmigi+β22Controli+ε2

(3)

(4)

式(1)～(4)中，Health為流動(dòng)人口的自評(píng)健康，F(xiàn)mig為家庭化遷移類型，ln Lincome為家庭勞均月收入對(duì)數(shù)，Healthcare為居住地醫(yī)療服務(wù)利用，Control為控制變量，包括個(gè)體特征、職業(yè)特征、流動(dòng)特征等，εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

三、實(shí)證結(jié)果分析

(一)家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康影響的主效應(yīng)分析

表1中的全樣本模型匯報(bào)了家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康影響的主效應(yīng)。控制了其他可能的影響因素后，與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)半家庭式遷移和完整式家庭遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康有積極影響，并且均通過了1%的顯著性檢驗(yàn)。與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)半家庭式遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康影響的回歸系數(shù)為0.6927，實(shí)現(xiàn)完整式家庭遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康影響的回歸系數(shù)為0.7411，也進(jìn)一步說明了實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的完整程度越高，對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康產(chǎn)生的積極影響越明顯?；貧w結(jié)果驗(yàn)證了假設(shè)H1。

對(duì)已婚流動(dòng)人口而言，相比于非家庭式遷移，實(shí)現(xiàn)半家庭式遷移和完整式家庭遷移對(duì)其自評(píng)健康均有顯著的積極影響。一方面，由于我國家庭普遍存在代際支持向下流動(dòng)的特征，已婚流動(dòng)人口實(shí)現(xiàn)家庭化遷移會(huì)使核心家庭成員之間的聯(lián)系和互動(dòng)更加緊密，家庭成員也可以為已婚流動(dòng)人口提供更多的情感支持。另一方面，家庭化遷移會(huì)減少已婚流動(dòng)人口向老家的匯款額，增加流動(dòng)人口家庭在流入地的消費(fèi)水平，消費(fèi)水平的提高有助于流動(dòng)人口家庭更好地融入流入地，進(jìn)而提升其自評(píng)健康水平。

表1 家庭化遷移影響流動(dòng)人口自評(píng)健康的主效應(yīng)分析

對(duì)未婚流動(dòng)人口而言，與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)半家庭式遷移、完整式家庭遷移對(duì)其自評(píng)健康均有積極影響，但是沒有通過顯著性檢驗(yàn)，這可以從流動(dòng)人口年齡、收入、消費(fèi)水平等方面尋找原因。年齡是影響健康的重要因素，隨著年齡的增長，健康將加速折舊，導(dǎo)致健康水平下降。從年齡構(gòu)成來看，未婚流動(dòng)人口的平均年齡為26.24歲，已婚流動(dòng)人口的平均年齡為36.88歲。未婚流動(dòng)人口的年齡普遍偏小，身體各項(xiàng)機(jī)能處于良好狀態(tài)，自評(píng)健康較好。因此，與未婚單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移不會(huì)顯著影響未婚流動(dòng)人口自評(píng)健康狀況。

從收入來看，已婚流動(dòng)人口家庭的平均月收入為7270.03元，未婚流動(dòng)人口家庭的平均月收入為5195.36元，在未婚流動(dòng)人口收入普遍偏低的情況下，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移可能不會(huì)顯著影響其自評(píng)健康狀況。

從消費(fèi)水平來看，已婚流動(dòng)人口家庭的平均月消費(fèi)為3759.68元，未婚流動(dòng)人口家庭的平均月消費(fèi)為2668.09元，由此可知未婚流動(dòng)人口的家庭平均月消費(fèi)遠(yuǎn)低于已婚流動(dòng)人口的家庭平均月消費(fèi)水平。一個(gè)原因是與已婚流動(dòng)人口相比，未婚流動(dòng)人口收入較低會(huì)限制其在流入地的家庭消費(fèi)，另一個(gè)可能的原因是多數(shù)未婚流動(dòng)人口為未來組建新的家庭做準(zhǔn)備，更傾向于儲(chǔ)蓄，這也符合我國當(dāng)前家庭代際支持向下流動(dòng)的特征，即流動(dòng)人口可能將更多的經(jīng)濟(jì)支持傳遞給子代，而不是向父代轉(zhuǎn)移。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了進(jìn)一步檢驗(yàn)基準(zhǔn)回歸結(jié)果的可靠性，本文將從以下方面進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。一是替換因變量。將自評(píng)健康替換為是否患慢性病處理(未患慢性病=1，患慢性病=0)，進(jìn)行回歸分析得到表2模型(4)?；貧w發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)半家庭式遷移與完整式家庭遷移對(duì)流動(dòng)人口未患慢性病的回歸系數(shù)顯著為正，說明實(shí)現(xiàn)家庭化遷移使流動(dòng)人口患慢性病的可能性降低。二是替換自變量。將家庭化遷移這一核心自變量替換為是否有核心家庭成員隨遷(有核心家庭成員隨遷=1，單獨(dú)遷移=0)，進(jìn)行回歸分析得到表2模型(5)。回歸發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)遷移者相比，有核心家庭成員隨遷對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康有顯著的積極影響，這與原有的回歸結(jié)果并無差異。

表2 家庭化遷移對(duì)已婚流動(dòng)人口自評(píng)健康影響的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

(三)PSM檢驗(yàn)

考慮到遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響可能存在健康選擇效應(yīng)，即自評(píng)健康好的流動(dòng)人口更傾向于實(shí)現(xiàn)家庭化遷移，導(dǎo)致選擇性偏差問題。將處理對(duì)象限定在已婚流動(dòng)人口，采用傾向值得分匹配法(PSM)分析家庭化遷移對(duì)已婚流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響。具體而言，將已婚家庭化遷移者視為處理組，將已婚單獨(dú)遷移者視為對(duì)照組，分別采用K近鄰匹配(K=1)、半徑匹配(0.01)與核匹配(epan kernel核函數(shù)、帶寬為0.06)等方法完成匹配。圖2呈現(xiàn)了使用核匹配的處理組和對(duì)照組PS值在匹配前后的核密度函數(shù)。可以看出，在匹配前二者PS值的概率分布存在明顯差異，如果直接對(duì)比這兩組樣本之間的差異，所得到的統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果必然是有偏的。相比之下，在完成匹配后，兩組樣本PS值的概率分布已經(jīng)非常接近，匹配效果較好。

圖2 傾向值概率分布核密度函數(shù)圖

表3匯報(bào)了家庭化遷移對(duì)已婚流動(dòng)人口自評(píng)健康影響的平均處理效應(yīng)估計(jì)結(jié)果，不同匹配方法下的估計(jì)結(jié)果略有差異，但都證實(shí)了家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口健康有積極影響，說明考慮了健康選擇性偏差后，原回歸結(jié)果依然是穩(wěn)健的。

表3 家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口健康影響的平均處理效應(yīng)估計(jì)結(jié)果

(三)家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康影響的中介機(jī)制分析

本文加入家庭勞均月收入以及醫(yī)療服務(wù)利用這兩個(gè)中介變量，通過觀察家庭化遷移的系數(shù)絕對(duì)值大小判斷家庭勞均月收入及醫(yī)療服務(wù)利用的中介作用。表4模型(8)和模型(9)顯示：與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)半家庭式遷移與完整式家庭遷移對(duì)全樣本流動(dòng)人口家庭勞均月收入有顯著的消極影響，但是對(duì)全樣本流動(dòng)人口家庭月總收入有顯著的積極影響。一方面，家庭在做出遷移決策時(shí)往往選擇人力資本高的成員外出，由于平均效應(yīng)的存在，使得家庭化遷移的流動(dòng)人口家庭勞均月收入可能會(huì)低于單獨(dú)遷移者的家庭勞均月收入。另一方面，與單獨(dú)遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移的流動(dòng)人口要付出時(shí)間和精力照顧家庭成員，家庭照料責(zé)任增加會(huì)影響其在流入地的工作，進(jìn)而影響其收入狀況。

模型(10)顯示：與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移對(duì)全樣本流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)利用有顯著的積極影響。模型(11)加入了自變量、中介變量及控制變量，回歸發(fā)現(xiàn)：與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移對(duì)全樣本流動(dòng)人口自評(píng)健康沒有顯著積極影響。對(duì)比表1模型(1)和表4模型(11)，發(fā)現(xiàn)加入中介變量后，家庭化遷移對(duì)全樣本流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響變得不顯著。由此可以判斷，家庭勞均月收入與醫(yī)療服務(wù)利用在家庭化遷移對(duì)全樣本流動(dòng)人口自評(píng)健康之間起到了完全中介作用。

表4 家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康影響的中介機(jī)制分析

表4模型(12)和模型(13)顯示：與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移對(duì)已婚流動(dòng)人口家庭勞均月收入有顯著消極影響，但是對(duì)家庭月總收入有顯著積極影響。模型(14)顯示：與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移對(duì)已婚流動(dòng)人口利用居住地醫(yī)療服務(wù)有顯著的積極影響，即實(shí)現(xiàn)家庭化遷移會(huì)增加已婚流動(dòng)人口對(duì)居住地醫(yī)療服務(wù)的利用。表4模型(15)加入了自變量、中介變量及控制變量，回歸發(fā)現(xiàn)：與非家庭式遷移者相比，實(shí)現(xiàn)家庭化遷移對(duì)已婚流動(dòng)人口自評(píng)健康有積極影響，但是沒有通過顯著性檢驗(yàn)。對(duì)比表1模型(2)和表4模型(15)，發(fā)現(xiàn)加入中介變量后，家庭化遷移對(duì)已婚流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響變得不顯著。由此可以判斷，家庭勞均月收入與醫(yī)療服務(wù)利用在家庭化遷移對(duì)已婚流動(dòng)人口自評(píng)健康之間起到了完全中介作用。綜上所述，假設(shè)H2a與假設(shè)H2b得到驗(yàn)證。

四、結(jié)論與建議

伴隨著流動(dòng)人口從個(gè)體流動(dòng)到以家庭為單位的整體性遷移轉(zhuǎn)變，群體面臨的健康沖擊發(fā)生了顯著變化，這一變化對(duì)落實(shí)群體基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)、促進(jìn)城市高質(zhì)量發(fā)展提出了新的要求。運(yùn)用2017年全國流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，通過總效應(yīng)模型、中介效應(yīng)模型、穩(wěn)健性檢驗(yàn)等，本文實(shí)證分析和探討家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的作用機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)：(1)與非家庭式遷移相比，實(shí)現(xiàn)半家庭式遷移與完整式家庭遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康有直接增益作用，并且家庭化遷移的完整程度越高，對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的積極影響越明顯。(2)實(shí)現(xiàn)家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響存在婚姻狀況差異。(3)全樣本及已婚流動(dòng)人口樣本中，家庭勞均月收入與醫(yī)療服務(wù)利用在家庭化遷移對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響過程中起到完全中介作用。

為適應(yīng)流動(dòng)人口家庭化遷移趨勢(shì)，提升群體健康水平，公共衛(wèi)生服務(wù)政策應(yīng)適應(yīng)這種變化適時(shí)調(diào)整，以滿足群體必要的健康需求，真正實(shí)現(xiàn)包括流動(dòng)人口在內(nèi)的高質(zhì)量城市化。

一是改變目前以個(gè)體為政策目標(biāo)的公共衛(wèi)生服務(wù)提供模式。最近一輪機(jī)構(gòu)改革后，國家衛(wèi)健委下設(shè)了家庭發(fā)展司，說明以家庭全面發(fā)展為目標(biāo)已經(jīng)納入政策視野。作為城市勞動(dòng)力市場(chǎng)的重要組成部分，流動(dòng)人口的健康保障也應(yīng)該逐步以家庭為單位去提供。同時(shí)，以流動(dòng)人口家庭為單位統(tǒng)一建立健康檔案，協(xié)調(diào)部署健康教育，統(tǒng)一根據(jù)家庭狀況給予健康保險(xiǎn)補(bǔ)貼等，既可以防止家庭衛(wèi)生資源不均衡利用對(duì)部分流動(dòng)人口的沖擊，也有利于現(xiàn)有衛(wèi)生資源的綜合效率提升。

二是重視社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的效能發(fā)揮。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最為貼近流動(dòng)人口健康需求并有效提供健康服務(wù)。筆者研究團(tuán)隊(duì)基于西部某地市的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與周邊居民整體期望還存在一定的差距，這既有投入相對(duì)不足的限制，也與目前對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核機(jī)制密切相關(guān)。適應(yīng)流動(dòng)人口健康需求特征，一方面要統(tǒng)籌不同類型基層醫(yī)療服務(wù)組織，方便群體對(duì)各類醫(yī)療資源的積極、有效利用；借鑒“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式，引入多方衛(wèi)生服務(wù)提供主體，降低流動(dòng)人口健康自評(píng)研判和日常享受基本醫(yī)療服務(wù)的門檻。另一方面，各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要切實(shí)將保障流動(dòng)人口以較低成本獲取衛(wèi)生健康服務(wù)放在突出位置，探索流動(dòng)人口喜聞樂見的健康促進(jìn)宣傳形式，逐步引導(dǎo)和培養(yǎng)群體養(yǎng)成科學(xué)的健康觀念和健康行為。

三是繼續(xù)重視流動(dòng)人口收入正常獲取和有效提升。收入是流動(dòng)人口家庭幸福之本，穩(wěn)定的收入是維護(hù)群體健康的重要基石。近年來各類保障流動(dòng)人口工資制度和幫扶措施出臺(tái)對(duì)維護(hù)群體收入合法權(quán)益發(fā)揮了重要作用，但部分工資保障模式仍需要進(jìn)一步完善，部分領(lǐng)域相關(guān)工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)；流動(dòng)人口職業(yè)病防治取得顯著成效，群體性疾病明顯減少，但部分行業(yè)、工種的職業(yè)病風(fēng)險(xiǎn)仍普遍存在，需要及時(shí)補(bǔ)足短板；流動(dòng)人口整體受教育程度不斷提升，圍繞市場(chǎng)需求開展的流動(dòng)人口技能培訓(xùn)等難度也隨之提升，需要將常態(tài)化培訓(xùn)與鼓勵(lì)群體創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)相結(jié)合，將健康教育融入群體培訓(xùn)課程體系，實(shí)現(xiàn)收入提升與健康行為改進(jìn)同步。