薛冰潔 劉琛 陳蕾 郭晶 強文娟 賀敏 亓坤 王麗穎

隨著口腔健康促進政策的宏觀把控和人民生活水平的不斷提高，人們對于口腔健康的認識不斷加深。口腔醫(yī)學(xué)是一門緊密結(jié)合知識理論與技能操作的學(xué)科。臨床實習(xí)教學(xué)模式的改革就是為了培養(yǎng)出高素質(zhì)且技能熟練的創(chuàng)新型人才。口腔臨床實習(xí)是口腔醫(yī)生培養(yǎng)過程中必不可少的過程，是口腔醫(yī)學(xué)生將理論知識與操作實踐結(jié)合，建立臨床思維，最終成長為一名合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵銜接[1]。牙體牙髓疾病常以疼痛為主訴，但不同患者的診斷及治療方案卻有差別，初入臨床的實習(xí)醫(yī)生，由于缺乏經(jīng)驗或知識掌握運用不熟練，易做出錯誤判斷[2]。思維導(dǎo)圖也叫心智圖，為一種用來強化記憶幫助思維可視化的學(xué)習(xí)方式。為了提高口腔醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，以“為了提高教學(xué)質(zhì)量”為出發(fā)點，本研究將思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)方法融入口腔專業(yè)實習(xí)醫(yī)生的臨床帶教過程中，探討這種教學(xué)方式對幫助實習(xí)醫(yī)生在牙體牙髓疾病方面正確診斷的促進作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 級西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院五年制本科生66 名，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將實習(xí)生分成兩組，每組33 人，試驗研究時間為2021 年7—12 月。各組學(xué)生年齡、性別及牙體牙髓課的成績間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。學(xué)生在進入臨床實習(xí)前均對牙體牙髓知識有一定的學(xué)習(xí)和掌握。

納入標準：（1）研究對象為2017 級口腔本科實習(xí)生。（2）參與實習(xí)時長完整。（3）牙體牙髓課成績≥60 分。排除標準：（1）非2017 級口腔本科實習(xí)生。（2）參與實習(xí)時長缺乏。（3）牙體牙髓課成績＜60 分。

帶教老師及參與同學(xué)均于試驗前簽署知情同意書。

兩組學(xué)生基本資料見表1。

表1 各組學(xué)生的基本信息

1.2 方法

1.2.1 對照組實習(xí)醫(yī)生帶教方式為傳統(tǒng)方法教學(xué)

帶教老師手把手帶教，臨床接診診療過程由教師示范后實習(xí)醫(yī)生在教師帶領(lǐng)下進行接診診療；后期進行每3個月1次牙體牙髓知識講座和臨床實習(xí)的階段性總結(jié)。

1.2.2 試驗組實習(xí)醫(yī)生帶教方式為思維導(dǎo)圖式教學(xué)

（1）實習(xí)學(xué)生對牙體牙髓疾病的主要癥狀（牙痛）進行思維導(dǎo)圖繪制。思維導(dǎo)圖可以幫助學(xué)生更好的理清知識點間聯(lián)系差異。

（2）帶教老師修改點評；帶教老師先向同學(xué)講解思維導(dǎo)圖定義及組成，后帶領(lǐng)同學(xué)回憶復(fù)習(xí)課本所學(xué)要點，詳細講述如何應(yīng)用思維導(dǎo)圖制作出可視化疾病診斷診療方法。

（3）實習(xí)學(xué)生分組完成牙體牙髓部分疾病的診斷思維導(dǎo)圖，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身思維邏輯方面的不足并改進。實習(xí)同學(xué)在帶教老師的指導(dǎo)下對癥狀相似的疾病進行梳理并提取關(guān)鍵知識點，將疾病診斷的關(guān)鍵點之間聯(lián)系直觀展示出來。例如，對于主訴牙齒疼痛的患者可依據(jù)其病歷資料及檢查結(jié)果按以下流程圖做出初步診斷。

（4）進入常規(guī)實習(xí)流程即傳統(tǒng)方法教學(xué)

1.3 觀察指標

實習(xí)結(jié)束后，對試驗組和對照組進行教學(xué)效果評測，分為主觀和客觀兩種方式。

1.3.1 客觀成績比較

客觀評測包括理論題（共 60 分）和病例分析題（共 40 分），考題從學(xué)校牙體牙髓病題庫抽取，滿分100 分。病例分析題由 2 名資深授課教師共同評閱并打分記錄?？荚嚱Y(jié)束后對接受兩種教學(xué)法學(xué)生的客觀成績進行比較。

1.3.2 主觀評價

設(shè)計調(diào)查問卷，對試驗組及對照組進行問卷調(diào)查，研究與傳統(tǒng)教學(xué)相比，本教學(xué)方法是否具有教學(xué)優(yōu)勢，調(diào)查內(nèi)容包括：知識理解掌握情況，團隊協(xié)作能力，臨床思維培養(yǎng)，臨床診斷幫助等。每項內(nèi)容滿分10 分，評分設(shè)置為不滿意（1～4 分）、基本滿意（5～6 分）、滿意（7～8 分）、非常滿意（9～10 分）。同學(xué)們自行打分，后統(tǒng)計匯總結(jié)果并對比試驗組及對照組間差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表2 可見，試驗結(jié)束后，試驗組客觀成績較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；主觀評價結(jié)果中知識理解掌握情況、臨床思維培養(yǎng)和臨床診斷能力自我評分中，試驗組較對照組評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），團隊協(xié)作能力評分中，試驗組評分與對照組相比評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 試驗組和對照組教學(xué)效果測評結(jié)果（分，）

表2 試驗組和對照組教學(xué)效果測評結(jié)果（分，）

3 討論

通過將思維導(dǎo)圖應(yīng)用到口腔本科生臨床實習(xí)中，通過其中清楚的邏輯關(guān)系，對臨床診斷進行整理羅列，將口腔診療過程的具體方法歸納總結(jié)，使復(fù)雜清晰化。結(jié)果表明，試驗組對相關(guān)知識掌握能力顯著高于對照組，且試驗組實習(xí)同學(xué)對思維導(dǎo)圖教學(xué)法效果的自我評價較好，對臨床思維培養(yǎng)和臨床診斷能力自我評價明顯高于對照組，且表示將繼續(xù)應(yīng)用思維導(dǎo)圖于之后的學(xué)習(xí)中。廖元芳等[3]通過將思維導(dǎo)圖與其他教學(xué)方式結(jié)合，同樣得出思維導(dǎo)圖具有極大優(yōu)勢的研究結(jié)果。思維導(dǎo)圖通過發(fā)散性的邏輯思維體系，使實習(xí)生在臨床疾病判斷中將系統(tǒng)思考方式發(fā)揮到極致，提高其應(yīng)對臨床疾病的獨立思考與診療能力，利于口腔本科實習(xí)生更快實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的跨越性轉(zhuǎn)變。

圖1 以“疼痛”為主訴的牙體牙髓疾病思維導(dǎo)圖

思維導(dǎo)圖的繪制過程已被證實可以很好地調(diào)動學(xué)生對于學(xué)習(xí)的主觀能動性[4]。應(yīng)用思維導(dǎo)圖時應(yīng)注意繪制符合自身思想邏輯的獨特思維導(dǎo)圖。制作思維導(dǎo)圖是對大腦細碎知識進行不斷整理優(yōu)化的過程，而對于只使用帶教老師繪制的思維導(dǎo)圖的學(xué)生而言，已有的思維導(dǎo)圖僅為一種輸出表現(xiàn)知識的方式，并未達到自主建構(gòu)梳理知識的效果[5]。所以應(yīng)先由學(xué)生分組繪制，再由帶教老師進行獨特的指導(dǎo)更改。有報道結(jié)果顯示，通過組織學(xué)生不斷進行思維導(dǎo)圖繪制創(chuàng)作，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)和應(yīng)用思維導(dǎo)圖的積極性，提升了教學(xué)效果[6]。且思維導(dǎo)圖的內(nèi)容不應(yīng)過于繁雜，其目的主要在于幫助學(xué)習(xí)及處理問題，內(nèi)容無需過于拘束，重在表現(xiàn)各內(nèi)容間的清晰關(guān)系，要把握好各個節(jié)點間的層次關(guān)系和內(nèi)在邏輯關(guān)系[7]。制作思維導(dǎo)圖有利于初入臨床本科實習(xí)生理解并快速掌握診療相關(guān)操作要點和具體步驟。通過比較理論考核及學(xué)生主觀評價差異性，發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖對口腔本科生臨床實習(xí)技能的掌握有良好的促進作用。

3.1 口腔專業(yè)實習(xí)生接觸臨床面臨的困境

隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康服務(wù)的需求日益增加，“口腔健康，全身健康”的觀念也深入人心，對口腔醫(yī)生的要求及需求也與日俱增。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革要求構(gòu)建適應(yīng)現(xiàn)代社會要求的知識、能力、素質(zhì)，三位一體的新型醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，該模式不僅是培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要方法措施，也為醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)之后醫(yī)療相關(guān)實踐的重要組成部分[8]?？谇会t(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)不僅注重學(xué)生們課本知識的教授還應(yīng)重視臨床操作技能的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力是指醫(yī)學(xué)生順利完成醫(yī)學(xué)診療的一些必備技能，口腔臨床實習(xí)是學(xué)生成長為專業(yè)口腔醫(yī)生的重要的環(huán)節(jié)。該階段即使醫(yī)學(xué)生的理論知識得到鞏固，又可以訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的基本臨床技能。口腔臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)質(zhì)量的高低直接關(guān)系到口腔醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量[9]。隨著醫(yī)療體制改革，醫(yī)療衛(wèi)生大環(huán)境有所改變，人們的法治意識及自身思想觀念經(jīng)濟狀況，對自身體驗感舒適度的重視程度加深，患者更注重對自己權(quán)益的維護，對醫(yī)院及醫(yī)生的要求甚至于診療方案有著更高的自主性，常不愿接受實習(xí)醫(yī)生的檢查和診療操作。間接導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)及臨床教學(xué)境遇改變，然而口腔醫(yī)學(xué)是一門兼具實踐性和獨立操作性的學(xué)科，導(dǎo)致實習(xí)過程面臨諸多困難。這就導(dǎo)致初入臨床的實習(xí)生需要更快地完成記憶的系統(tǒng)文字知識到臨床診斷操作的轉(zhuǎn)變[10]。

但是對于初入口腔臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，在接診患者的過程中因沒有臨床經(jīng)驗積累難以將學(xué)習(xí)的理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，難以快速制定診療計劃?？谇会t(yī)學(xué)生對書本上理論知識了然于胸，所學(xué)大多為每一種類型疾病的典型不同表現(xiàn)及其對應(yīng)的治療方法。然而在臨床上即為通過病史采集及口腔臨床檢查等資料分析與類似表現(xiàn)疾病相鑒別并排除從而得出診斷并制定治療計劃，為一種由因至果追本溯源的轉(zhuǎn)換思考。但對于初入口腔臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，因沒有臨床經(jīng)驗積累難以將理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，往往很難將學(xué)到的知識熟練應(yīng)用于臨床，即使遇到所學(xué)疾病依舊不知所措，難以快速做出判斷并制定治療計劃，完成從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變[11]。如何切實提高學(xué)生的操作實習(xí)技能，建立患者的信任，與教師的帶教和學(xué)生自身的努力密不可分。

臨床上，要教育實習(xí)生理解醫(yī)學(xué)人文精神，為醫(yī)生求實、向善、利他及關(guān)注服務(wù)對象情感體驗的精神[12]。實習(xí)醫(yī)生往往需要長時間進行病史詢問、口腔檢查等，再從中提取信息給出診斷和治療方案。此過程無形中會使患者焦慮、恐懼，也會影響實習(xí)醫(yī)生的狀態(tài)，降低效率、產(chǎn)生不自信的心理。因此，帶教老師如何能快速將臨床經(jīng)驗傳輸給實習(xí)學(xué)生，幫助其在面診患者時及時準確抓住患者問題的關(guān)鍵并做出診斷，是實習(xí)醫(yī)生樹立信心和獲得良好治療效果的教學(xué)重點。

牙體牙髓疾病的臨床表現(xiàn)常以“疼痛”為主訴，有時會因其特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)及不同疾病間相似的臨床表現(xiàn)而對缺乏經(jīng)驗的口腔實習(xí)生判斷造成干擾，有時也可因患者主觀的表述而引起診斷偏差[13]。故在臨床診斷中有一個精度高、速度快、程序化的診斷標準流程就顯得尤為重要，建立簡明合理的診斷流程不僅能提供實習(xí)醫(yī)生正確診斷疾病的標準、減少對患者造成的痛苦；還能幫助其建立信心、積累經(jīng)驗，建立自身個性化臨床思維，構(gòu)建更加完整的知識框架。

3.2 將思維導(dǎo)圖運用到口腔專業(yè)實習(xí)教學(xué)的優(yōu)勢

思維導(dǎo)圖也叫心智圖，是20 世紀70 年代英國心理學(xué)家教育學(xué)家東尼·伯贊提出的學(xué)習(xí)方法。它是一種用來強化記憶幫助思維可視化的筆記方式，最早應(yīng)用于改善學(xué)習(xí)障礙，后于教育，醫(yī)療等領(lǐng)域均應(yīng)用廣泛，為整體化思維工具，可應(yīng)用于思維的所有領(lǐng)域，尤其擅長將零碎的知識點整合，幫助記憶創(chuàng)造，使其邏輯清晰，被譽為“大腦的瑞士軍刀”[14]，已經(jīng)被國內(nèi)外各類教學(xué)應(yīng)用[15-16]。思維導(dǎo)圖對于“學(xué)習(xí)產(chǎn)出”有一定貢獻[17]。且繪制思維導(dǎo)圖過程本身對提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力均有不可估量的積極作用[18]。

思維導(dǎo)圖作為一種圖形思維工具，可以將復(fù)雜的知識點和邏輯思維過程圖形化，通過樹狀分級分層結(jié)構(gòu)和平面化內(nèi)容展示方式，可以幫助使用者迅速理清邏輯，抓取關(guān)鍵信息[19]?？谇慌R床知識繁瑣，實習(xí)醫(yī)生可能在接診過程中遺漏知識點導(dǎo)致誤判漏判，建立與臨床癥狀如疼痛相關(guān)的思維導(dǎo)圖可以幫助學(xué)生對各個科目復(fù)雜知識點進行梳理歸納，形成臨床思維以彌補口腔醫(yī)學(xué)生在臨床經(jīng)驗上的欠缺。

3.3 思維導(dǎo)圖運用到口腔本科生牙體牙髓疾病診療臨床實習(xí)的思考

思維導(dǎo)圖在口腔臨床實習(xí)中起到重要作用，相關(guān)研究指出[20]，人類大腦對圖像的記憶優(yōu)于對文字的記憶。通過曹愛青等[21]研究表明，利用思維圖形工具建立起來的知識框架體系及某一過程的操作步驟更有利于學(xué)生對該知識的學(xué)習(xí)和理解。通過系統(tǒng)形象的思維導(dǎo)圖對零散知識點進行梳理，可有助于實習(xí)醫(yī)生了解疾病診斷及治療操作步驟。

本研究將思維導(dǎo)圖融入牙體牙髓疾病臨床實習(xí)教學(xué)中，在實際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，提前學(xué)習(xí)和制作思維導(dǎo)圖后，學(xué)生在與患者交流和診斷時更有信心，患者信任度也有所提高，做出的診斷準確性更強。但也存在一些問題，例如，有些學(xué)生由于更加自信，不咨詢教師，盲目診斷，造成一定的誤診。這提示教師在思維導(dǎo)圖教學(xué)應(yīng)用中要加強對學(xué)生接診時的觀察指導(dǎo)。

教學(xué)效果評價提示，學(xué)生對相關(guān)理論知識的掌握水平和病例綜合分析水平明顯提升。在學(xué)生對實習(xí)效果的自我評測中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生臨床思維培養(yǎng)和臨床診斷能力自我評價明顯提高，但團隊協(xié)作能力有所下降，這可能與思維導(dǎo)圖提高了學(xué)生獨立思考和綜合分析解決臨床問題的能力，同學(xué)間和同學(xué)向教師求教的機會減少相關(guān)。下一步的教學(xué)探索中，將重點探索思維導(dǎo)圖在口腔臨床實習(xí)的其他學(xué)科中的教學(xué)應(yīng)用以及建立以思維導(dǎo)圖為核心的多學(xué)科聯(lián)合分組教學(xué)，以提升實習(xí)醫(yī)師綜合解決問題的能力以及團隊協(xié)作能力。

思維導(dǎo)圖不僅可以促進同學(xué)對所學(xué)知識的歸納整理，提高對各學(xué)科知識的掌握程度，更有利于以此為媒介，引導(dǎo)學(xué)生自主構(gòu)建不同知識間的聯(lián)系，建立系統(tǒng)正確且易于操作的臨床診療過程。思維導(dǎo)圖可以幫助學(xué)生們將復(fù)雜的程序可視化，較大程度提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性[22]，有利于提升本科實習(xí)生對臨床大環(huán)境的融入速度并且增進對口腔知識的進一步加深。

綜上所述，思維導(dǎo)圖作為一種先進的思維工具，應(yīng)用在口腔臨床實習(xí)學(xué)生牙體牙髓疾病的教學(xué)中可以有效培養(yǎng)臨床思維，提升學(xué)生對知識的理解掌握程度以及對疾病的診斷判斷和執(zhí)業(yè)自信。