岳冬梅 劉蘇 裴玉平

臨床麻醉學是一門風險性高、實踐性強的學科，在當前醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)不斷提升的背景下，對優(yōu)秀麻醉醫(yī)師的需求日益增加。因此相關(guān)麻醉學系教師應當重點思考如何培育高素質(zhì)的臨床麻醉醫(yī)學生，以便于為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展輸送優(yōu)質(zhì)人才[1]。結(jié)合當前麻醉學專業(yè)本科學生的實習現(xiàn)狀，要求注重理論與實踐并重，保證醫(yī)學生具有充足的知識儲備和扎實的臨床實踐能力，不僅要掌握麻醉解剖學、麻醉生理學和麻醉藥理學等基礎(chǔ)知識，還需要擁有嫻熟的臨床技能，同時必須具備處理危急事件的臨床思維與能力。臨床實習是完成從醫(yī)學生到醫(yī)生的過渡階段，在此階段培養(yǎng)實習醫(yī)師的上述能力尤為重要，實習教學質(zhì)量對醫(yī)學生的職業(yè)成長有著重要影響。由此應當提高實習教學實效，培養(yǎng)合格的麻醉科醫(yī)生，更好地為患者提供服務(wù)。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)環(huán)境變化，醫(yī)患關(guān)系緊張，為保證醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，可提供實習醫(yī)生實踐操作的機會逐漸減少，實習醫(yī)生很難將理論與實踐結(jié)合起來，實習醫(yī)生學習的積極性降低，實習教學面臨較大難度[2]。如采用傳統(tǒng)教學法，則很難提升學生的臨床實踐能力，不利于提高其綜合素質(zhì)，阻礙人才培育和發(fā)展。近年來教學方法的改革以及模擬教學的快速發(fā)展，為臨床麻醉學本科實習教學模式提供了新思路。模擬教學以提高學生臨床思維能力為目標，通過教師標準化病人引導學生開展問診、查體以及標準化病人回答、帶教等進行雙重評價，以此提升整體教學效果[3]。為此，文章主要針對模擬教學運用在臨床麻醉學本科實習教學中的效果開展研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時間范圍在2018 年6 月—2021 年6 月，以80 名麻醉學本科專業(yè)學生作為研究對象。根據(jù)學號進行隨機分組，研究組和對照組各有40 名學生。其中研究組構(gòu)成中包括男生21 名，女19 名，平均年齡（23.75±1.63）歲。對照組構(gòu)成中包括男生22 名，女生18 名，平均年齡（23.94±1.39）歲。對兩組學生的教學時長均為6 個月。比較兩組學生的基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組學生采用傳統(tǒng)教學法，主要包括理論知識講解、常規(guī)臨床麻醉帶教模式。依據(jù)教學大綱內(nèi)容開展病例討論及分析，由帶教老師指導開展問診和基本技能操作等，對典型病例的麻醉實施過程進行討論分析，總結(jié)各種疾病的麻醉工作要點。

研究組學生實施模擬教學教師標準化病人的教學方法，主要內(nèi)容如下：

（1）合理編寫模擬病例。由臨床教師按照臨床麻醉學本科實習教學大綱以及教學任務(wù)和要求等，基于自身豐富的臨床麻醉經(jīng)驗，針對常見手術(shù)疾病和伴隨基礎(chǔ)疾病的案例編寫臨床麻醉實習教學劇本。劇本中包括患者的術(shù)前訪視、麻醉方案制定、術(shù)中麻醉管理要點以及蘇醒期并發(fā)癥、術(shù)后隨訪等關(guān)鍵要點。并且在術(shù)中管理方面適當增加一些危重場景，如術(shù)中失血性休克、過敏性休克、惡性心律失常、肺栓塞及心搏驟停等。目的是鍛煉學生對危重患者的麻醉管理水平，培養(yǎng)臨床思維，提高應對突發(fā)緊急事件的反應能力與決策力等[4]。

（2）選取和培訓教師標準化病人。一般是選擇麻醉科具有豐富臨床帶教經(jīng)驗的教師，并要具備一定的表演模仿能力和溝通能力。在標準化病人訓練中應當通過模仿充分表現(xiàn)患者的真實情緒，運用模擬人模擬疾病癥狀以及體征等。所以教師標準化病人既要表演典型病例，還要有效完成對學生的評估考核。為減少教學枯燥性，可適當在演繹中增加教學生動性和趣味性，提高學生的學習興趣以及積極性。

（3）教學過程。當帶教老師完成教學病例和劇本后，提前1 周通知學生自主復習相關(guān)臨床麻醉的理論知識內(nèi)容。在教學過程中，模擬正常的麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視，制定麻醉方案，麻醉誘導及實施等臨床情景（可以口述模擬過程及病情變化或者借助模擬人教學）。教學過程中教師全程模擬患者，依據(jù)學生判斷和處理情況，設(shè)置患者的病情變化，并主導整個麻醉過程，引導學生轉(zhuǎn)變身份為臨床麻醉醫(yī)生。開展教學時可將學生進行分組實施團隊合作，可分配3～5 名1 組，設(shè)置1 名小組長，負責主導討論，并分配組內(nèi)任務(wù)[5]。

（4）教學評價。完成模擬教學后，首先由各小組成員相互點評，由帶教老對各個環(huán)節(jié)進行總結(jié)和歸納。帶教老師可以運用問題導向教學模式（problem-based learning，PBL）針對病例運行及處理過程中的錯誤和問題，啟發(fā)激勵學生，由學生進行討論，并進行深入分析，總結(jié)該類疾病麻醉的規(guī)范合理的處理流程。從而幫助學生理解臨床診療過程中的多種可能性和疾病的動態(tài)變化過程，鍛煉學生的臨床思維能力[6]。

（5）實踐教學。當完成對常見疾病患者的全過程麻醉模擬教學后，為小組各成員分配臨床帶教老師，接觸真實患者，參與整個麻醉過程，加深對麻醉的進一步認識和理解。此過程中帶教老師可適時應用可視化技術(shù)，使臨床基本操作更具體形象化，利于學生理解掌握[7]。

1.3 觀察指標

經(jīng)教學干預后，對兩組學生開展出科考核，內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論知識題、病例分析題兩部分，研究組和對照組采用統(tǒng)一試卷，總分為100 分，每個考試部分各占50分值。考試分數(shù)越高，表示教學效果越好。

觀察兩組學生的臨床實踐能力表現(xiàn)情況，主要考察學生的術(shù)前訪問診查體技巧掌握情況、術(shù)前簽署知情同意書的表達溝通能力、麻醉方案制定能力、麻醉前的準備情況、麻醉誘導和術(shù)中管理能力、麻醉中突發(fā)事件處置能力、人文關(guān)懷等。按照學生表現(xiàn)實施評分，評價標準為優(yōu)秀（88 分以上）、良好（75～88）、合格（60～74）、不合格（＜60 分）等。合格率=（優(yōu)秀學生+良好學生+合格學生）/總學生數(shù)×100%，合格率越高表示整體教學效果較好，學生臨床實踐能力越強。

評估兩組學生的學習效果，采用自制調(diào)查問卷，統(tǒng)計學生學習興趣提升、資料收集能力提升、麻醉方案制定思路提升、醫(yī)患溝通能力提升、應對突發(fā)事件能力提升等方面。人數(shù)比例越高，表示學習效果越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

針對本次研究所涉及的各項數(shù)據(jù)指標，均利用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組學生的理論知識與病例分析考核成績

研究組學生的理論知識考核成績、病例分析題考核成績以及總成績等指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生的理論知識與病例分析考核成績得分（分，）

表1 兩組學生的理論知識與病例分析考核成績得分（分，）

2.2 比較兩組學生臨床實踐能力考察結(jié)果

經(jīng)分組實施教學干預后，研究組學生的臨床實踐能力考察結(jié)果的總合格率為97.50%，對照組為80.00%，組間比較，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生臨床實踐能力考察結(jié)果[名（%）]

2.3 比較兩組學生的學習效果

教學6 個月后調(diào)查兩組學生的學習效果，在學習興趣、資料收集、麻醉方案制定、醫(yī)患溝通以及突發(fā)事件應對等方面，研究組學生的提升人數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生學習效果調(diào)查比較[名（%）]

3 討論

在臨床醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)，臨床麻醉學教學具有較為抽象的特征，而且在基本技能實踐操作中經(jīng)常面臨較高的風險，進入工作崗位的麻醉醫(yī)生必須具有專業(yè)知識的儲備，并且要經(jīng)過多年臨床實踐培訓，所以麻醉科是一門特別側(cè)重實踐的學科[8]。

臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段，在臨床實習中基本技能培訓和臨床思維的建立是麻醉學本科生實習的核心環(huán)節(jié)，影響著其后續(xù)的職業(yè)生涯。在麻醉臨床教學中，相關(guān)教師需堅持理論知識與實踐操作并重的教學思想，促使學生在臨床實習中更快地適應臨床麻醉的要求，具備麻醉臨床思維[9-10]。

在傳統(tǒng)教學中，大多是由帶教老師講授麻醉理論知識，并帶領(lǐng)學生觀察整個操作過程。該方法實際上是一種被動教學方式，在學習環(huán)節(jié)學生缺乏主動思考，難以主動地參與和發(fā)現(xiàn)問題。同時學生與真實患者的接觸機會較少，從而在實習時受到諸多限制，無法提高對風險事件的認識，導致危機意識的缺乏。根據(jù)當前的麻醉臨床教學要求，應當培養(yǎng)學生沉著冷靜、當機立斷、心理素質(zhì)高強的職業(yè)素質(zhì)，以此更好地應對和處置麻醉中的風險，提高預判能力[11]。但傳統(tǒng)教學法尚無法滿足這一需求，亟須探索新的臨床麻醉學實習教學方法，以培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的臨床麻醉醫(yī)生。

模擬教學是指利用劇本模擬代替真實病例開展教學的模式，可以很好地兼顧臨床教學和醫(yī)療安全。教學模式新穎有趣，有利于提高學習興趣，激發(fā)學生的求知欲。教學過程中由具有專業(yè)知識的教師來模擬患者，能夠保障病例表現(xiàn)更加真實，從而促使教學互動的啟發(fā)性得到提升，有利于幫助學生詳細分析麻醉操作過程[12-13]。并且該教學法遵循以學生為主體的基本原則，指導學生在劇本模擬中主動開展思考，改善傳統(tǒng)臨床教學的被動學習形式。同時，基于標準化病人參與教學，能夠創(chuàng)設(shè)多種臨床情境，進一步啟發(fā)學生思維、拓展思路，對培養(yǎng)學生的臨床思維能力、提高臨床操作技能具有重要意義[14-15]。而在模擬教學中采用教師標準化病人是對標準化病人模式的延伸，由具備豐富臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識的教師扮演病人角色，借助其對疾病和患者的深刻理解，最大限度創(chuàng)設(shè)真實的教學情境，促使教學過程更加可靠，推動教學質(zhì)量提升。教學過程中實習醫(yī)生可以反復進行模擬練習，不必擔心犯錯誤時對患者帶來的傷害，犯錯時也會有帶教老師及時給予糾正，同時可以從錯誤中積累經(jīng)驗教訓[16-17]。模擬教學的參與性與實踐性也可以讓實習醫(yī)生快速適應工作環(huán)境，更好地適應臨床麻醉工作[18]。

通過研究實驗，選擇麻醉專業(yè)學生80 名參與分組教學干預活動，將其隨機分為研究組和對照組，每組各包含40 名學生。對照組在教學中沿用傳統(tǒng)臨床實習教學模式，研究組學生創(chuàng)新應用模擬教學的教學方法法。對比兩組學生的考核總成績情況，研究組學生的考核成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中研究組學生的理論知識題和案例分析題的成績相對較高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。根據(jù)該結(jié)果顯示，模擬教學的實施，有利于幫助學生合理梳理臨床麻醉學專業(yè)理論知識，并能夠應用于臨床實踐。通過模擬病例能夠加強對麻醉病例的分析討論能力，進一步深入理解理論知識，從而能夠促進總成績的提升，在臨床實踐中也能夠科學地運用相關(guān)理論，快速掌握基本操作技能。對比兩組學生的實踐能力評估，研究組總合格率為97.50%，對照組為80.00%。組間進行比較，研究組學生的合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)合這一結(jié)果分析，模擬教學能夠有效加強對學生的專業(yè)素養(yǎng)訓練，規(guī)范麻醉基本操作，重點掌握操作細節(jié)，具有相對較好的實踐效果，有利于適應當前的臨床麻醉工作要求。相較于對照組開展傳統(tǒng)教學，實訓效果更為顯著。另外，調(diào)查比較兩組學生的學習成果，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如在學習興趣提升方面，研究組與對照組分別為85.00%和65.00%，表示通過模擬教學，能夠在很大程度上激發(fā)學生的學習積極性和主動性。在資料收集能力提升方面，兩組分別為80.00%、57.50%，其說明研究組學生能夠自主開展探究，具有一定的獨立思考空間，進而促使臨床思維能力的提高。在麻醉方案制定能力提升方面，研究組達到75.00%、對照組為52.50%。相比之下，采用傳統(tǒng)教學法后僅有近一半的學生能夠合理制定麻醉方案，而經(jīng)過模擬教學干預后的研究組則有3/4 的學生可結(jié)合患者的病情特點制定有針對性的個體化的麻醉實施方案。充分說明研究組教學方案的教學效果更顯著。除此，在醫(yī)患溝通能力和突發(fā)危急事件處理能力方面，研究組為80.00%、72.00%。對照組學生中僅有52.50%和45.00%得到提升。該結(jié)果直接表明模擬教學，能夠培養(yǎng)具備高綜合素質(zhì)的麻醉科人才，有利于提升學生的職業(yè)素養(yǎng)，在關(guān)注理論知識和專業(yè)基本技能的基礎(chǔ)上，樹立良好的人文關(guān)懷理念、以患者為中心思想等，不斷培養(yǎng)學生向優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生發(fā)展，具有良好的教學成效。

綜上所述，在臨床麻醉學本科實習教學中，運用模擬教學方法開展臨床實習教學，有利于提高醫(yī)學生對基礎(chǔ)理論知識的掌握程度并提升其病例分析能力，同時增強其臨床麻醉基本技能實際操作能力，可以有效推動實習教學質(zhì)量提高，為塑造優(yōu)秀麻醉醫(yī)生奠定堅實基礎(chǔ)。