內(nèi)容提要：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是降低災(zāi)難性醫(yī)療支出的重要制度安排，是實(shí)現(xiàn)國(guó)家“共同富?！卑l(fā)展目標(biāo)的關(guān)鍵要素。使用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，采取DID方法檢驗(yàn)大病保險(xiǎn)的推行對(duì)于醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響及其作用機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)：該保險(xiǎn)總體收斂了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距，即相較于城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到更大程度地緩解；大病保險(xiǎn)在東部地區(qū)和高老年人口撫養(yǎng)比的地區(qū)，其縮小差距效果更顯著；作用機(jī)制方面，大病保險(xiǎn)可通過(guò)改善居民的心理健康狀態(tài)與身體健康狀況以縮小醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距?；诖?，應(yīng)統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、促進(jìn)公共醫(yī)療服務(wù)資源向基層農(nóng)村、偏遠(yuǎn)落后地區(qū)傾斜，推動(dòng)基本公共服務(wù)均等化，以促進(jìn)共同富裕。

一、 引 言

中共二十大報(bào)告指出，要健全基本公共服務(wù)體系，提高公共服務(wù)水平，增強(qiáng)均衡性和可及性，扎實(shí)推進(jìn)共同富裕。目前中國(guó)建成了世界上規(guī)模最大的醫(yī)療衛(wèi)生體系，在“病有所醫(yī)”上持續(xù)用力，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))是落實(shí)基本公共醫(yī)療服務(wù)均衡性和可及性的關(guān)鍵保障，為推進(jìn)共同富裕提供了重要支撐?！白龃蟮案狻迸c“分好蛋糕”作為共同富裕的一體兩面，體現(xiàn)的是效率與公平、增長(zhǎng)與分配的辯證關(guān)系。如何在做大做好“蛋糕”以實(shí)現(xiàn)“富裕”基礎(chǔ)上，同時(shí)切好分好“蛋糕”，保證公平分配是關(guān)鍵。大病保險(xiǎn)作為降低居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的重要制度安排(Zhang等，2019；Zhang等，2021)，能否使得鄉(xiāng)村低收入群體更多享受醫(yī)保補(bǔ)償(周欽等，2016)，即能否進(jìn)一步縮小居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距以“分好蛋糕”、促進(jìn)共同富裕成為學(xué)界亟待研究解決的重要問(wèn)題。

從中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療自付占比與基尼系數(shù)變化情況來(lái)看(見(jiàn)圖1)，隨著經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)，中國(guó)整體醫(yī)療費(fèi)用支出逐年增長(zhǎng)，表明政府、社會(huì)與個(gè)人對(duì)于衛(wèi)生保健意識(shí)的強(qiáng)化。為響應(yīng)人民的醫(yī)療需求，中國(guó)政府相繼出臺(tái)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以完善社會(huì)醫(yī)療體系，醫(yī)療自付占比整體呈逐年下降趨勢(shì)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得一定成效。但醫(yī)改的高質(zhì)量推進(jìn)同樣需要考慮醫(yī)保公平性(Wagstaff，2002)。按照中國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本原則，社保制度正確的價(jià)值取向應(yīng)是推進(jìn)鄉(xiāng)村地區(qū)等低收入群體享有更多醫(yī)保補(bǔ)償(周欽等，2016)，從根源上更大程度緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)問(wèn)題。因此，本文評(píng)估大病保險(xiǎn)對(duì)于城鄉(xiāng)不同群體實(shí)際受益的公平性有助于推動(dòng)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)朝著“公平均等化”方向發(fā)展。

大病保險(xiǎn)作為基礎(chǔ)醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充和延伸，是在發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出時(shí)給予大病患者進(jìn)一步保障的重要制度性設(shè)計(jì)(黃家林和傅虹橋，2021)。該制度于2012年試點(diǎn)并自2015年全國(guó)推廣，目前已成為保障和改善民生的重要手段(林萬(wàn)龍和劉竹君，2021)。從保障人群看，截至2020年末，該項(xiàng)制度目前已覆蓋城鄉(xiāng)居民約12.2億；從保障水平看，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上平均提升了10%～15%(1)數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2021年6月1日新聞發(fā)布會(huì)。；從實(shí)施效果看，大病保險(xiǎn)較大程度提升了參保居民的健康水平(趙為民，2020)，改善了健康不平等狀況(王黔京，2019)，并有效解決了“因病致貧、因病返貧”重大民生問(wèn)題(李慶霞和趙易，2020)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞大病保險(xiǎn)的制度屬性、保障模式、問(wèn)題對(duì)策及經(jīng)濟(jì)效益已展開(kāi)系統(tǒng)研究?；趪?guó)際視域，學(xué)術(shù)層面認(rèn)為大病保險(xiǎn)是對(duì)沖健康風(fēng)險(xiǎn)并在不同健康狀態(tài)下平滑消費(fèi)的重要工具，特別是在宏觀經(jīng)濟(jì)下行階段，加大政府對(duì)其投入，有利于提升國(guó)民健康水平(Hambel，2020)。實(shí)踐層面，由于國(guó)情差異，其在各國(guó)具體形式存在不同，主要體現(xiàn)在起付線與封頂線的設(shè)置、服務(wù)涵蓋的范圍、費(fèi)用補(bǔ)償模式等方面(王黔京，2019)。國(guó)內(nèi)學(xué)者在充分肯定大病保險(xiǎn)取得階段性重要成績(jī)基礎(chǔ)上，亦認(rèn)識(shí)到其發(fā)展仍面臨較多爭(zhēng)議與問(wèn)題，并圍繞完善大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)提供政策建議(張穎等，2015；朱銘來(lái)等，2017)。第一，制度屬性方面，存在將大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新制度即補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，還是基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸的爭(zhēng)議(何文炯，2017；王黔京，2019)；第二，保障效果方面，存在保障范圍有限、保障水平不足、精準(zhǔn)性不強(qiáng)等問(wèn)題(Zhang等，2019)；第三，籌資機(jī)制方面，存在水平較低、來(lái)源單一問(wèn)題，以及是否需單獨(dú)籌資的爭(zhēng)議(王琬，2014)；第四，管理運(yùn)行方面，存在交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，還是僅由社保經(jīng)辦的爭(zhēng)議(卓志和孫正成，2014)。關(guān)于大病保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效益方面，微觀層面來(lái)看，大病保險(xiǎn)為家庭提供了減少醫(yī)療支出而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)機(jī)制(李華和李志鵬，2018)，提高未來(lái)經(jīng)濟(jì)收入預(yù)期(朱銘來(lái)等，2017)；宏觀層面來(lái)看，大病保險(xiǎn)改善了城鄉(xiāng)居民與身份相關(guān)的健康不平等狀況，但與收入相關(guān)的健康不平等仍具備一定提升空間(王黔京，2019)，其對(duì)中、高收入家庭影響較大，最終會(huì)產(chǎn)生一定經(jīng)濟(jì)再分配效應(yīng)，社會(huì)總體福利也得到相應(yīng)提升(于新亮等，2017)。

圖1 中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療自付占比與基尼系數(shù)變化圖(2003-2019年)數(shù)據(jù)來(lái)源：世界衛(wèi)生組織、《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

既有文獻(xiàn)圍繞大病保險(xiǎn)議題已做出豐碩成果，鑒于共同富裕為具有中國(guó)特色的重要新論述，當(dāng)前關(guān)于大病保險(xiǎn)縮小差距以促進(jìn)共同富裕的研究尚待深入，特別是大病保險(xiǎn)“親貧性”問(wèn)題及區(qū)域異質(zhì)性特征還尚待檢驗(yàn)?；诖?，本文著眼于大病保險(xiǎn)試點(diǎn)這一準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，采用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(以下簡(jiǎn)稱(chēng)CFPS)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距問(wèn)題展開(kāi)深入研究。文章希望回答如下幾個(gè)重要問(wèn)題：大病保險(xiǎn)的推行是否會(huì)收斂醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距？這一影響在不同區(qū)域、不同人口特征、不同健康狀況的個(gè)體之間是否存在差異？其作用機(jī)制如何？

為回答上述問(wèn)題，本文采用DID方法實(shí)證檢驗(yàn)大病保險(xiǎn)的推行對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的影響。研究穩(wěn)健地發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)的推行總體上收斂了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距，即相較于城鎮(zhèn)居民，鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到更大程度地緩解；緊接著進(jìn)行異質(zhì)性討論，研究發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)在東部地區(qū)和高老年人口撫養(yǎng)比的地區(qū)，其縮小差距效果更顯著；最后進(jìn)行作用機(jī)制探討，大病保險(xiǎn)可通過(guò)改善居民的心理健康狀態(tài)與身體健康狀況以縮小醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距，為厘清大病保險(xiǎn)縮小醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的機(jī)理提供了經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

本文可能的邊際貢獻(xiàn)是：理論方面，既有研究對(duì)于大病保險(xiǎn)的探討多集中在該制度實(shí)施背景、動(dòng)機(jī)及可能的經(jīng)濟(jì)利益與社會(huì)效益方面，但缺少對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療減負(fù)的對(duì)比分析，文章通過(guò)DID方法揭示大病保險(xiǎn)在中國(guó)推行情況，實(shí)證得出該政策收斂了醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距，為實(shí)現(xiàn)共同富裕目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)的民生基礎(chǔ)。實(shí)踐方面，文章的研究結(jié)果有助于政策制定者從社會(huì)公平正義角度評(píng)估大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果，評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)改能否實(shí)現(xiàn)低收入人群更多受益，達(dá)到“均等下的公平”，以期為完善醫(yī)改提供決策參考依據(jù)。

后續(xù)安排如下：第二部分為理論分析和研究假設(shè)；第三部分為研究設(shè)計(jì)；第四部分為基準(zhǔn)檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)包括穩(wěn)健性檢驗(yàn)以及異質(zhì)性分析；第五部分為作用機(jī)理探討；最后是對(duì)全文總結(jié)與討論。

二、 理論分析與研究假設(shè)

共同富裕的本質(zhì)屬性要求國(guó)家醫(yī)療體制改革要在實(shí)現(xiàn)普及普惠基礎(chǔ)上充分體現(xiàn)醫(yī)保公平性，而醫(yī)改高質(zhì)量推進(jìn)的關(guān)鍵(Wagstaff，2002)在于能否重點(diǎn)提高低收入人群就醫(yī)的財(cái)務(wù)可及性(Pan等，2016)并獲得更多醫(yī)保補(bǔ)償(周欽等，2016)。大病保險(xiǎn)作為完善中國(guó)醫(yī)療體系的重要制度安排，它能縮減大病患者醫(yī)療支出以緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)(陳中南和孫圣民，2022)。從城鄉(xiāng)差異視角來(lái)看，大病保險(xiǎn)作為減輕鄉(xiāng)村群體大病、重病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要醫(yī)療保障線(林萬(wàn)龍和劉竹君，2021)，對(duì)于鄉(xiāng)村等區(qū)域貧困人口在大病報(bào)銷(xiāo)的起付線、封頂線方面具備一定政策傾斜性，因此對(duì)于不同收入水平的城鄉(xiāng)居民而言，大病保險(xiǎn)的激勵(lì)作用存在顯著差異。具體而言：第一，城鎮(zhèn)居民具備更高收入水平，但收入水平與邊際收入效用兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即城鎮(zhèn)群體的邊際收入效用更低。因此該部分群體減少醫(yī)療開(kāi)支以提升凈收入水平所能帶來(lái)的效用會(huì)較低，外部醫(yī)療成本的變動(dòng)對(duì)于其醫(yī)療投資決策的影響較小。所以，與城鎮(zhèn)高收入群體相比，大病保險(xiǎn)對(duì)提高鄉(xiāng)村低收入群體醫(yī)療減負(fù)作用會(huì)更顯著。第二，群體中存在著與身份相關(guān)的健康不平等以及與經(jīng)濟(jì)收入相關(guān)的健康不平等(解堊，2009；王黔京，2019)，城鎮(zhèn)群體等高收入群體對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性要低于鄉(xiāng)村等低收入群體，鄉(xiāng)村群體在大病保險(xiǎn)試點(diǎn)后釋放醫(yī)療需求的可能性更大，就醫(yī)決策受外部醫(yī)療保障的影響較大，城鎮(zhèn)群體則反之。因此大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保障作用要顯著低于鄉(xiāng)村群體。第三，城鎮(zhèn)群體較于鄉(xiāng)村群體，擁有更高的收入水平，可支配收入相對(duì)較高。當(dāng)兩者遇到大病、重病時(shí)，在同等醫(yī)療支出水平下，鄉(xiāng)村群體微薄的收入將會(huì)使其承擔(dān)更大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，即災(zāi)難性醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)生在鄉(xiāng)村群體的可能性要更高，因而大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)將會(huì)對(duì)鄉(xiāng)村群體發(fā)揮更大的醫(yī)療福利作用，其對(duì)于鄉(xiāng)村群體的醫(yī)療減負(fù)作用要顯著強(qiáng)于城鎮(zhèn)群體。即大病保險(xiǎn)對(duì)于鄉(xiāng)村低收入群體而言表現(xiàn)為“雪中送炭”，對(duì)城鎮(zhèn)高收入群體而言則表現(xiàn)為“錦上添花”。據(jù)此，本文提出研究假設(shè)：

H1: 大病保險(xiǎn)總體收斂了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距，即相較于城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到更大程度地緩解。

此外，考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和區(qū)域老年撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)的差異性，同時(shí)不同地域結(jié)構(gòu)與社會(huì)結(jié)構(gòu)使得東中西部地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)支出方面存在不同(周依群和王國(guó)軍，2017)，因而大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響可能存在異質(zhì)性。首先，東中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度與居民收入水平不同，東部地區(qū)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好，居民的生活質(zhì)量和財(cái)富水平總體居于高位，醫(yī)療保障制度較為完善，且該區(qū)域政策宣傳力度、居民風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避與醫(yī)療投資意識(shí)均較強(qiáng)，外部醫(yī)療政策的變化對(duì)其醫(yī)療投資決策的影響更大，因此大病保險(xiǎn)在該區(qū)域落地所釋放的醫(yī)療普惠普及信號(hào)將更為強(qiáng)烈。而西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較差，醫(yī)療與社會(huì)保障問(wèn)題更突出，居民風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避與醫(yī)療投資意識(shí)均較弱，外部醫(yī)療政策的變化對(duì)其醫(yī)療投資決策影響較小，因而西部地區(qū)居民對(duì)于大病保險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療減負(fù)作用反應(yīng)將相對(duì)遲緩；其次，老年撫養(yǎng)壓力會(huì)影響家庭在保險(xiǎn)市場(chǎng)的參與程度(盧亞娟和張?chǎng)┖?020)。高老年撫養(yǎng)比區(qū)域，老年撫養(yǎng)壓力較大，更加需要大病保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)一步釋放就醫(yī)需求，外部醫(yī)療成本的變動(dòng)對(duì)于其醫(yī)療投資決策的影響較大，大病保險(xiǎn)所釋放的積極醫(yī)療信號(hào)將會(huì)進(jìn)一步提升該區(qū)域的正向醫(yī)療反饋，其醫(yī)療邊際效用提升會(huì)更加明顯，因而對(duì)于大病保險(xiǎn)在醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距上的收斂效應(yīng)，整體反應(yīng)將更顯著。據(jù)此，本文提出假設(shè)：

圖2 邏輯框架圖

H2a: 大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響存在經(jīng)濟(jì)地理區(qū)域上的異質(zhì)性；

H2b: 大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響存在老年撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)上的異質(zhì)性。

國(guó)家財(cái)政對(duì)大病保險(xiǎn)的投入，具有一定收入再分配積極效應(yīng)，其核心目標(biāo)是促進(jìn)社會(huì)公平。鑒于上述重要性，需要對(duì)大病保險(xiǎn)影響醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的作用機(jī)制展開(kāi)分析，就大病保險(xiǎn)推進(jìn)共同富裕的影響路徑進(jìn)行深層次探討。通過(guò)對(duì)已有文獻(xiàn)的梳理，本文認(rèn)為大病保險(xiǎn)可能會(huì)通過(guò)改善參保者的心理健康狀態(tài)與身體健康狀況來(lái)最終影響醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距。

如上所述，不同收入水平的群體對(duì)于大病保險(xiǎn)的反應(yīng)程度存在差異，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)后，相較于邊際收入效用更低的城鎮(zhèn)群體，鄉(xiāng)村群體的醫(yī)療投資需求增量會(huì)更大，大病保險(xiǎn)將極大釋放該群體的醫(yī)療需求，其所傳遞的積極醫(yī)療信號(hào)將會(huì)進(jìn)一步提升該群體的正向反饋，對(duì)于醫(yī)療決策的心理預(yù)期會(huì)更加樂(lè)觀，心理效用提升會(huì)更為顯著，居民身體健康狀況也呈現(xiàn)向好趨勢(shì)，這將更大幅度促進(jìn)鄉(xiāng)村群體提升其人力資本投入并進(jìn)而提升收入水平，因此鄉(xiāng)村低收入群體的醫(yī)療支出與收入占比得到了顯著降低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到更加有效緩解。反之，相較于城鎮(zhèn)高收入群體，心理健康狀態(tài)較差的鄉(xiāng)村個(gè)體一旦因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е录膊o(wú)法得到有效救治，心理負(fù)擔(dān)表現(xiàn)為更加沉重，自身健康水平也將進(jìn)一步下滑，病情惡化將進(jìn)一步加大經(jīng)濟(jì)支出，最終體現(xiàn)為醫(yī)療邊際支出遞增，未來(lái)的個(gè)人免疫力下降、新罹患疾病發(fā)生率將大大提升，最終陷入一種醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐漸加重的惡性循環(huán)中。綜上所述，大病保險(xiǎn)能夠改善參保者的心理健康狀態(tài)與身體健康狀況，并進(jìn)一步收斂城鄉(xiāng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。即大病保險(xiǎn)充分發(fā)揮了基本公共醫(yī)療保障向鄉(xiāng)村群體傾斜的重要作用，為推進(jìn)共同富裕提供了關(guān)鍵支撐。據(jù)此，本文提出假設(shè)：

H3a: 大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的收斂性受到心理健康狀態(tài)影響；

H3b: 大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的收斂性受到身體健康狀況影響。

基于上述分析，本文的邏輯框架如圖2所示。

如圖2所示，文章首先推演出基準(zhǔn)假設(shè)H1：大病保險(xiǎn)總體收斂了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距，之后從外部環(huán)境(經(jīng)濟(jì)地理區(qū)域以及老年撫養(yǎng)負(fù)擔(dān))角度提出假設(shè)H2a和H2b，再?gòu)膮⒈Ｕ邇?nèi)部(心理健康狀態(tài)與身體健康狀況)視角提出假設(shè)H3a和H3b，內(nèi)外結(jié)合，并在實(shí)證部分對(duì)基準(zhǔn)假設(shè)、異質(zhì)性與作用機(jī)制分別進(jìn)行相應(yīng)檢驗(yàn)。

三、 研究設(shè)計(jì)

1. 樣本選取與數(shù)據(jù)來(lái)源

本文采用CFPS數(shù)據(jù)，探討大病保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響。目前CFPS共計(jì)五輪調(diào)查數(shù)據(jù)，自2010年起每?jī)赡旯家惠喺{(diào)查結(jié)果，因此本文選取2010-2018年共計(jì)五輪調(diào)查數(shù)據(jù)作為初始樣本。在此基礎(chǔ)上文章剔除了樣本變量缺失嚴(yán)重的數(shù)據(jù)。在回歸分析中，本文對(duì)年份以及個(gè)體固定效應(yīng)進(jìn)行控制，為消除異方差影響，采用穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤報(bào)告最終結(jié)果。同時(shí)考慮到商業(yè)保險(xiǎn)會(huì)對(duì)本文的政策效應(yīng)造成偏誤，本文將參與商業(yè)保險(xiǎn)的居民樣本進(jìn)行全部剔除。此外，大病保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的附加保險(xiǎn)，為弱化兩種基本保險(xiǎn)對(duì)本文政策效應(yīng)可能造成的影響，本文選取的數(shù)據(jù)均為事件期內(nèi)參與上述兩種保險(xiǎn)之一的樣本，即大病保險(xiǎn)沖擊前后居民均已參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)變化非參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致。最后，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)在城市層面存在差異，因此不同于以往從省級(jí)層面進(jìn)行政策評(píng)估，本文從城市層面構(gòu)建DID模型，以準(zhǔn)確識(shí)別大病保險(xiǎn)的作用效果。

2. 變量定義

(1) 被解釋變量?？紤]到本文主要研究大病保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響，因此本文主要關(guān)注居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)問(wèn)題，已有研究衡量居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)主要從絕對(duì)指標(biāo)和相對(duì)指標(biāo)兩方面來(lái)刻畫(huà)。其中絕對(duì)指標(biāo)包括住院醫(yī)療費(fèi)用(寧滿秀和劉進(jìn)，2014；劉明霞和仇春涓，2014；王文娟和曹向陽(yáng)，2016)、醫(yī)療自付金額(Finkelstein等，2012)；相對(duì)值指標(biāo)包括醫(yī)療保健支出與可支配收入的比值(鄭喜洋和申曙光，2019)、實(shí)際自付的醫(yī)療支出與收入之比(Sun等，2009；黃曉寧和李勇，2016)。參考已有研究的主流做法，本文采用實(shí)際自付的醫(yī)療支出與收入之比(相對(duì)指標(biāo))度量醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在穩(wěn)健性檢驗(yàn)部分采用總醫(yī)療費(fèi)用(絕對(duì)指標(biāo))進(jìn)行驗(yàn)證。此外借鑒已有研究的構(gòu)造方法，分別采用城鎮(zhèn)居民計(jì)量指標(biāo)與農(nóng)村居民計(jì)量指標(biāo)的比值和差值來(lái)衡量城鄉(xiāng)差距。綜上所述，本文的被解釋變量Eir1和Eir2，分別為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)與農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的比值和差值。如前文所述，城鎮(zhèn)居民收入水平整體較高，鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)整體較重，因此該值越大表明醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距越收斂。具體計(jì)算方法如下：

Eir1=城鎮(zhèn)居民自付醫(yī)療支出與收入的比值/鄉(xiāng)村居民自付醫(yī)療支出與收入的比值

Eir2=城鎮(zhèn)居民自付醫(yī)療支出與收入的比值-鄉(xiāng)村居民自付醫(yī)療支出與收入的比值

(2) 解釋變量。基于前文政策背景，本文參考已有研究的設(shè)計(jì)思路(陳中南和孫圣民，2022)，以2013年作為政策沖擊的節(jié)點(diǎn)，控制組為未在全市范圍內(nèi)完成改革的地級(jí)市，對(duì)照組為已在全市范圍內(nèi)完成改革的地級(jí)市，使用DID模型評(píng)估大病保險(xiǎn)的政策效應(yīng)。具體處理如下：首先是地區(qū)分類(lèi)變量treat，若該地區(qū)位于大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，則為1，否則為0；其次是試點(diǎn)時(shí)間分類(lèi)變量post，在試點(diǎn)年份前賦值為0，在試點(diǎn)年份后賦值為1。為保證獲得更“干凈”的政策效應(yīng)，本文從城市層面進(jìn)一步區(qū)分實(shí)驗(yàn)組和控制組，同時(shí)為了規(guī)避樣本自選擇問(wèn)題，本文在穩(wěn)健性檢驗(yàn)部分采用Heckman模型進(jìn)行檢驗(yàn)。

(3) 控制變量。為盡可能地減少遺漏變量，緩解內(nèi)生性問(wèn)題，本文結(jié)合學(xué)者的已有研究成果，在保證不存在嚴(yán)重多重共線性的前提下從居民個(gè)人特征及外部環(huán)境等多層面分別選取相關(guān)控制變量。具體見(jiàn)表1。

3. 模型設(shè)計(jì)

針對(duì)前文提出的研究假說(shuō)，本文構(gòu)建了如下DID模型：

Eir=α+γ1(treatit×postit)+θt+μi+εit

(1)

Eir=α+β1(treatit×postit)+β2Controls+θt+μi+εit

(2)

其中，θt表示時(shí)間固定效應(yīng)，μi表示個(gè)體效應(yīng)，εit表示誤差項(xiàng)。其中，模型(1)為考慮在不加入控制變量情況下解釋變量政策試點(diǎn)(treatit×postit，以下簡(jiǎn)寫(xiě)為tp)與被解釋變量醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距(Eir1和Eir2)的回歸結(jié)果，以此來(lái)初步判斷兩者之間的相關(guān)性情況以及具體影響方向。模型(2)為考慮在加入控制變量情況下兩者的回歸結(jié)果，據(jù)此得出大病保險(xiǎn)政策試點(diǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距具體影響方向以及在模型中的整體解釋程度，從而分析模型的經(jīng)濟(jì)學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、 實(shí)證過(guò)程及初步結(jié)果

本文首先進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)，給出了主要變量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(因篇幅原因未列示，備索)。首先分析醫(yī)療負(fù)擔(dān)絕對(duì)指標(biāo)：當(dāng)采用醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)比值度量醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距時(shí)，考慮到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療投資整體高于鄉(xiāng)村居民，即醫(yī)療費(fèi)用支出方面城鎮(zhèn)居民相對(duì)更高，因此該指標(biāo)均值大于1；其次分析醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)指標(biāo)：當(dāng)采用醫(yī)療自付占比的城鄉(xiāng)比值度量醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距時(shí)，考慮到城鎮(zhèn)居民收入水平較高，同等收入水平下城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療自付占比低于鄉(xiāng)村，即鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重，因此該指標(biāo)均值小于1，兩者均符合現(xiàn)實(shí)，這與一些學(xué)者估計(jì)結(jié)果較為接近。其他變量統(tǒng)計(jì)結(jié)果也基本符合預(yù)期，與大部分學(xué)者研究結(jié)果保持一致，在合理范圍之內(nèi)，并未發(fā)現(xiàn)異常值，保證了本研究結(jié)果的可靠性，在此不贅述。

表1 變量定義表

1. 相關(guān)性分析

根據(jù)各主要變量之間的Pearson相關(guān)系數(shù)及其顯著性(因篇幅原因未列示，備索)可以發(fā)現(xiàn)：被解釋變量醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距(Eir1和Eir2)與核心解釋變量(tp)呈顯著正相關(guān)，即大病保險(xiǎn)的推行收斂了兩者差距，基本證實(shí)了前文假設(shè)。實(shí)證發(fā)現(xiàn)這種影響是顯著正相關(guān)的，但是具體的影響方向以及影響程度有待后續(xù)的回歸檢驗(yàn)。另外，其他控制變量之間的相關(guān)性與已有成果保持一致，確保了本研究數(shù)據(jù)的可靠性。同時(shí)根據(jù)具體的皮爾遜相關(guān)系數(shù)以及顯著性可以發(fā)現(xiàn)，變量之間的相關(guān)系數(shù)均在0.5以下，不存在嚴(yán)重多重共線性問(wèn)題。此外檢驗(yàn)方差膨脹因子發(fā)現(xiàn)，VIF的最大值為1.59，遠(yuǎn)小于臨界值10，進(jìn)一步說(shuō)明模型不存在嚴(yán)重的多重共線性問(wèn)題。因此可以進(jìn)行后續(xù)的多元回歸分析。

2. 基準(zhǔn)回歸的檢驗(yàn)

由表2可見(jiàn)，總體上兩種雙重差分模型回歸結(jié)果符合本文的預(yù)期：無(wú)論是否控制其他變量，大病保險(xiǎn)的推行均顯著收斂了醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距，但未控制其他變量時(shí)總體模型解釋率較低，在加入控制變量后，模型解釋率得到大幅提升。基準(zhǔn)回歸結(jié)果依舊支持前文主假設(shè)，即當(dāng)采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來(lái)度量醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距時(shí)，政策推行使得醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距收斂了5.02%(5%)。這體現(xiàn)了相較于一些高收入的城鎮(zhèn)居民群體，中低收入的鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療自付支出與收入占比得到了顯著降低，醫(yī)療支出的縮減將極大提升中低收入群體的期末凈收入水平，防止因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療負(fù)擔(dān)沖擊而使其徹底喪失勞動(dòng)能力與經(jīng)濟(jì)收入，即大病保險(xiǎn)可以緩解居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在同等收入水平下醫(yī)療支出縮減將會(huì)進(jìn)一步收斂其總支出水平，進(jìn)而提高低收入群體的凈收入水平，最終城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村群體的凈收入水平線逐漸收斂，這也就說(shuō)明大病保險(xiǎn)緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)所節(jié)約的居民財(cái)富在不同收入群體之間實(shí)現(xiàn)了公平分配。即對(duì)于收入水平相對(duì)更低的鄉(xiāng)村居民而言，其在醫(yī)療保險(xiǎn)上更大程度享有醫(yī)療負(fù)擔(dān)減緩的紅利。而醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的收斂效應(yīng)較為顯著，這體現(xiàn)了“共同富?！彼枷耄蠂?guó)家醫(yī)療政策改革導(dǎo)向。

表2 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

3. 平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

采用DID進(jìn)行政策效果評(píng)估之前，最重要的前提就是對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組樣本在外生事件發(fā)生之前，除了大病保險(xiǎn)政策沖擊造成兩者差異外，其余各個(gè)方面兩組樣本均應(yīng)保持一致，即存在平行趨勢(shì)假設(shè)，該假設(shè)保證了醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距變化均是由大病保險(xiǎn)政策沖擊導(dǎo)致的，而非其他因素使然。具體實(shí)證結(jié)果見(jiàn)圖3，可以發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)政策實(shí)施前各時(shí)間趨勢(shì)回歸結(jié)果無(wú)顯著差異，即對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組之間保持相同趨勢(shì)，在政策沖擊后出現(xiàn)了顯著差異，滿足平行趨勢(shì)假設(shè)。

圖3 基準(zhǔn)DID平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

4. 動(dòng)態(tài)時(shí)間影響效應(yīng)

考慮到大病保險(xiǎn)政策實(shí)施效果的持續(xù)性，本部分在模型(2)基礎(chǔ)上繼續(xù)采用動(dòng)態(tài)DID模型，檢驗(yàn)大病保險(xiǎn)實(shí)施后的動(dòng)態(tài)政策效果：

(3)

(4)

其中，yeart為年度虛擬變量，分別取值2013年以后試點(diǎn)年份(2014、2016、2018)，γ1、β1為動(dòng)態(tài)政策效果和變化趨勢(shì)的回歸系數(shù)，其他參數(shù)與模型(1)和(2)中的定義一致。

表3顯示，大病保險(xiǎn)實(shí)施后的城鄉(xiāng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)收斂效應(yīng)較顯著，從2014年到2016年整體系數(shù)逐漸變大，在2018年回歸系數(shù)有所減小但依舊處于高位，說(shuō)明大病保險(xiǎn)收斂了醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距，且收斂效應(yīng)整體逐步增強(qiáng)。這體現(xiàn)了中低收入的鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療支出與收入占比發(fā)生了顯著降低，即對(duì)于收入水平相對(duì)更低的鄉(xiāng)村居民在醫(yī)療保險(xiǎn)上更大程度享有醫(yī)療負(fù)擔(dān)減緩的紅利，大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距具有收斂作用，這也從側(cè)面反映出相關(guān)政策的宣傳工作，尤其是對(duì)口貧困地區(qū)以及低收入群體，需要進(jìn)一步強(qiáng)化。大病保險(xiǎn)作為降低居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的重要制度安排，可以使得鄉(xiāng)村低收入群體更多享受醫(yī)保補(bǔ)償，因此應(yīng)進(jìn)一步推介政策、擴(kuò)大對(duì)低收入群體的政策傾斜，從而縮小醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距以“分好蛋糕”、最終實(shí)現(xiàn)共同富裕。

5. 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

(1) 安慰劑檢驗(yàn)。雖然在前文已經(jīng)證實(shí)對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在大病保險(xiǎn)推行之前，兩者平行趨勢(shì)相同，但考慮到外生沖擊發(fā)生以后，兩者在Eir1(Eir2)方面發(fā)生的顯著變化并不一定是大病保險(xiǎn)政策沖擊導(dǎo)致的，也有可能僅僅是其他因素所致，例如其他未觀測(cè)到的全國(guó)性重大政策等。因此采用以下兩種方式分別進(jìn)行安慰劑檢驗(yàn)。

第一，設(shè)置偽政策發(fā)生時(shí)間。文章將政策發(fā)生時(shí)間進(jìn)行滯后，回歸結(jié)果(因篇幅原因未列示，下同)顯示，偽政策時(shí)間節(jié)點(diǎn)與試點(diǎn)分類(lèi)變量的回歸系數(shù)不顯著。第二，隨機(jī)生成實(shí)驗(yàn)組。文章通過(guò)隨機(jī)抽取居民觀測(cè)作為試點(diǎn)觀測(cè)，再按照PSM方法配對(duì)樣本，重復(fù)該過(guò)程1000次，t值分布圖表明隨機(jī)過(guò)程產(chǎn)生的P值與基準(zhǔn)回歸結(jié)果相比接近于零且不顯著。以上兩種結(jié)果均表明通過(guò)安慰劑檢驗(yàn)。

表3 政策實(shí)施后的動(dòng)態(tài)時(shí)間影響效應(yīng)表

(2) Heckman檢驗(yàn)。為規(guī)避可能存在的樣本自選擇問(wèn)題，此處將進(jìn)行Heckman檢驗(yàn)，首先構(gòu)建醫(yī)療負(fù)擔(dān)的決策模型，根據(jù)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的高低設(shè)置啞變量，通過(guò)probit模型進(jìn)行估計(jì)并在此基礎(chǔ)上計(jì)算出逆米爾斯比率(Imr)。之后將逆米爾斯比率作為第二階段的修正參數(shù)以解決選擇性偏誤問(wèn)題。表4列示了兩階段回歸結(jié)果，雖然逆米爾斯比率的系數(shù)在1%的水平上顯著，但是政策效應(yīng)的回歸系數(shù)結(jié)果并未受到影響，顯著性和符號(hào)方向均與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致，即大病保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距具有顯著收斂作用。

表4 Heckman兩階段檢驗(yàn)

(3) PSM檢驗(yàn)。本文進(jìn)一步采用PSM進(jìn)行穩(wěn)健性分析：以tp為處置變量，以Eir1和Eir2作為結(jié)果變量，同時(shí)將前文控制變量的交乘項(xiàng)和高次項(xiàng)一并作為協(xié)變量加入模型中并進(jìn)行匹配。匹配前后均通過(guò)平衡性檢驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)果變量無(wú)論為Eir1或Eir2，ATT均顯著為正，這和前文結(jié)論相一致。

(4) 替換變量。本文還采用總醫(yī)療費(fèi)用(絕對(duì)指標(biāo))的城鄉(xiāng)比值替換原來(lái)的被解釋變量，實(shí)證發(fā)現(xiàn)與前文基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致。這體現(xiàn)了相較于一些高收入的城鎮(zhèn)居民群體，中低收入的鄉(xiāng)村居民總體醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)減少，醫(yī)療支出的縮減將極大提升中低收入群體的期末凈收入水平，即大病保險(xiǎn)可以更大程度緩解鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這也就說(shuō)明大病保險(xiǎn)緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)所節(jié)約的居民財(cái)富在不同收入群體之間實(shí)現(xiàn)了公平分配，符合國(guó)家醫(yī)療政策改革初衷。

6. 異質(zhì)性分析

前文在理論分析部分已經(jīng)揭示了在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老年撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)的區(qū)域，大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響存在異質(zhì)性，因此有必要對(duì)上述因素逐一進(jìn)行檢驗(yàn)。下面構(gòu)造模型(5)和(6)，分別對(duì)假設(shè)H2a和H2b進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。

Eir=α+γ1treat×post×regioni,t+γ2post×treati,t+γ3postt+γ4treati+γ5regioni+γ6post×regioni,t+γ7treat×regioni,t+γ8Controlsi+ηp+εi,t

(5)

Eir=α+δ1treat×post×oldrati,t+δ2post×treati,t+δ3postt+δ4treati+δ5oldrati+δ6post×oldrati,t+δ7treat×oldrati,t+δ8Controlsi+ηp+εi,t

(6)

其中，region為區(qū)域劃分變量，按照《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》區(qū)域劃分方式，文章將樣本劃分為東、中、西部三個(gè)子樣本，分別賦值為0、1、2；oldrat為老年人口撫養(yǎng)比(單位：%)，其他參數(shù)與模型(1)和(2)中的定義一致。

(1) 東中西部區(qū)域。本文首先按照區(qū)域劃分進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，具體結(jié)果如表5中第(1)和(2)列所示?？傮w而言，大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的收斂效應(yīng)在東部地區(qū)更為顯著。具體而言，當(dāng)采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來(lái)度量醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距時(shí)，自變量系數(shù)為-0.0460(-0.0681)，在1%水平上顯著為負(fù)，即居民所處區(qū)域越接近西部地區(qū)，大病保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)收斂效應(yīng)將會(huì)減弱約4.60%(6.81%)。這說(shuō)明大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響存在經(jīng)濟(jì)地理區(qū)域上異質(zhì)性，即外部醫(yī)療政策的變化對(duì)東部地區(qū)居民醫(yī)療投資決策的影響更大，因此大病保險(xiǎn)制度在該區(qū)域落地所釋放的醫(yī)療普惠普及信號(hào)將更為強(qiáng)烈，居民對(duì)于大病保險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療減負(fù)作用反應(yīng)將更為顯著，即該地區(qū)居民將更大程度享有醫(yī)療改革紅利，高質(zhì)量推進(jìn)共同富裕的進(jìn)程將逐步加快。

表5 異質(zhì)性分析

此外，本文在理論分析與研究假設(shè)部分提到東部地區(qū)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好，醫(yī)療保障制度較為完善，外部醫(yī)療政策的變化對(duì)其醫(yī)療投資決策的影響更大，該地區(qū)居民對(duì)于大病保險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療減負(fù)作用反應(yīng)將更為顯著。本文對(duì)此也進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)(因篇幅原因未列示，備索)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題與社會(huì)保障問(wèn)題越突出的地區(qū)，大病保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)收斂效應(yīng)將會(huì)減弱，相反在醫(yī)療保障制度越完善的區(qū)域，該收斂效應(yīng)越顯著，這也進(jìn)一步佐證了此處結(jié)論。

(2) 老年撫養(yǎng)比。本文對(duì)老年撫養(yǎng)比同樣進(jìn)行交乘并據(jù)此進(jìn)行實(shí)證分析。結(jié)果如表5中第(3)和(4)列所示，總體而言，大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響在高老年撫養(yǎng)比的區(qū)域中更為顯著。具體而言，當(dāng)采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來(lái)度量醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距時(shí)，自變量系數(shù)為0.0341(0.0517)，在1%水平上顯著為正，即在高老年撫養(yǎng)比區(qū)域，大病保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)收斂效應(yīng)將會(huì)增強(qiáng)3.41%(5.17%)。這說(shuō)明大病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響存在老年撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)上的異質(zhì)性，即大病保險(xiǎn)引發(fā)的外部醫(yī)療成本的變動(dòng)對(duì)高老年撫養(yǎng)比區(qū)域的醫(yī)療投資決策影響較大，該區(qū)域更加需要大病保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)一步釋放就醫(yī)需求，其對(duì)于大病保險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療減負(fù)作用反應(yīng)將更為顯著。上述結(jié)果表明，大病保險(xiǎn)能夠有效降低高就醫(yī)需求區(qū)域的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，持續(xù)增進(jìn)人民群眾生命健康福祉，筑牢共同富裕民生底線。

五、 作用機(jī)制分析

上文已得到大病保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距收斂效應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，下面將從理論分析中的兩個(gè)視角(身體健康狀況和心理健康狀態(tài))出發(fā)，分別檢驗(yàn)其作用機(jī)制。其中，身體健康狀況變量來(lái)自CFPS數(shù)據(jù)中受訪者身體健康狀況調(diào)查，從很差到很好依次賦值為1至7；心理健康狀態(tài)變量來(lái)自CFPS數(shù)據(jù)中受訪者自我感知健康狀況調(diào)查，從非常不健康到非常健康依次賦值為0至7。為規(guī)避可能發(fā)生的互為因果等內(nèi)生性問(wèn)題，本文將中介變量進(jìn)行滯后一期處理。

1. 身體健康狀況

本文在此處考察為何大病保險(xiǎn)的推行會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距縮小，實(shí)證結(jié)果顯示大病保險(xiǎn)將會(huì)改善居民身體健康狀況，并進(jìn)一步收斂醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距。具體而言，首先從表6第(1)列回歸結(jié)果來(lái)看，自變量系數(shù)為0.0817，在1%水平上顯著為正，即大病保險(xiǎn)的推行將會(huì)顯著提高8.17%的身體健康水平；再將機(jī)制變量加入基準(zhǔn)回歸模型中，可以得到第(2)和(3)列回歸結(jié)果，最終發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來(lái)度量醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距時(shí)，政策效應(yīng)系數(shù)為0.0498(0.0498)，機(jī)制變量系數(shù)為0.0047(0.0033)，均在1%水平上顯著為正，這表明推行大病保險(xiǎn)將會(huì)顯著改善居民身體健康狀況，并進(jìn)一步收斂約4.98%(4.98%)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距。即身體健康狀況對(duì)大病保險(xiǎn)的醫(yī)療減負(fù)效應(yīng)起到了部分中介作用，因此有必要進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)政策，不斷改善參保者的身體素質(zhì)，筑就“共同富裕”健康防線。

表6 身體健康狀況作用機(jī)制分析

2. 心理健康狀態(tài)

本文在此處對(duì)居民心理健康狀態(tài)這一作用路徑展開(kāi)實(shí)證分析，結(jié)果顯示大病保險(xiǎn)的推行會(huì)改善居民心理健康狀態(tài)，并進(jìn)一步收斂醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距。具體而言，首先從表7第(1)列回歸結(jié)果來(lái)看，自變量系數(shù)為0.0584，在10%水平上顯著為正，即大病保險(xiǎn)的推行將會(huì)顯著改善約5.84%的心理健康狀態(tài)；再將機(jī)制變量加入基準(zhǔn)回歸模型中，可以得到第(2)和(3)列回歸結(jié)果，最終發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來(lái)度量醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距時(shí)，政策效應(yīng)系數(shù)為0.0501(0.0499)，機(jī)制變量系數(shù)為0.0028(0.0024)，均在1%水平上顯著為正，這表明推行大病保險(xiǎn)將會(huì)顯著改善居民心理健康狀態(tài)，并進(jìn)一步收斂約5.01%(4.99%)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距。即心理健康狀態(tài)對(duì)大病保險(xiǎn)的醫(yī)療減負(fù)效應(yīng)起到了部分中介作用，因此要通過(guò)構(gòu)建共同富裕導(dǎo)向下大病保險(xiǎn)的長(zhǎng)效醫(yī)療保障機(jī)制，進(jìn)一步改善參保者的心理健康狀態(tài)，為實(shí)現(xiàn)共同富裕提供強(qiáng)有力的衛(wèi)健支撐。

表7 心理健康狀態(tài)作用機(jī)制分析

六、 研究結(jié)論與建議

大病保險(xiǎn)作為重要公共醫(yī)療產(chǎn)品，是降低居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的重要制度安排，其能否在城鄉(xiāng)間實(shí)現(xiàn)均等化是扎實(shí)推進(jìn)共同富裕的重要抓手。本文基于各城市實(shí)施大病保險(xiǎn)試點(diǎn)這一準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，通過(guò)CFPS數(shù)據(jù)采用DID方法實(shí)證檢驗(yàn)大病保險(xiǎn)的推行對(duì)于醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的影響。實(shí)證結(jié)果顯示：第一，大病保險(xiǎn)的推行確實(shí)顯著地降低了醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距。相較于城鎮(zhèn)居民，鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到了更大程度地緩解。第二，大病保險(xiǎn)在東部以及高老年撫養(yǎng)比的地區(qū)，其醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的縮小幅度更為顯著。第三，作用機(jī)制方面，大病保險(xiǎn)可通過(guò)改善居民心理健康狀態(tài)與身體健康狀況以縮小醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距。本文結(jié)果為厘清大病保險(xiǎn)收斂醫(yī)療負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)差距的作用機(jī)理以推進(jìn)共同富裕提供了經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

基于上述研究結(jié)論，本文提出如下建議：第一，積極轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從“求量”逐步轉(zhuǎn)向“求質(zhì)”。地方政府應(yīng)加大大病保險(xiǎn)政策的落實(shí)力度與覆蓋范圍，應(yīng)保盡保，重點(diǎn)推進(jìn)大病保險(xiǎn)政策制度發(fā)揮最大化效果，明確其收斂城鄉(xiāng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的制度定位，以真正踐行“共同富?！彼枷?。第二，改革的紅利尚未充分普及到西部地區(qū)，應(yīng)加大對(duì)西部地區(qū)群體的宣傳推介力度，深化西部地區(qū)群體關(guān)于大病保險(xiǎn)政策的認(rèn)知，帶動(dòng)西部地區(qū)群體的參保積極性；同時(shí)兼顧老齡化嚴(yán)重區(qū)域的醫(yī)療保障力度，推進(jìn)政策適當(dāng)向老年特殊群體傾斜，以最大程度惠及老年群體。第三，大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村低收入群體的醫(yī)療減負(fù)效應(yīng)更強(qiáng)，其心理健康狀態(tài)與身體健康狀況的改善幅度相對(duì)城鎮(zhèn)等中高收入群體也更高，因此作為中國(guó)基本醫(yī)療保障制度的延伸，如何使鄉(xiāng)村低收入群體更好更充分地享有該項(xiàng)醫(yī)療福利，在制度設(shè)計(jì)上還需更具針對(duì)性。綜上，要想更好地發(fā)揮大病保險(xiǎn)政策實(shí)施效果，必須重點(diǎn)惠及特殊群體與特殊區(qū)域，努力實(shí)現(xiàn)公共產(chǎn)品城鄉(xiāng)間均等化，這也是大病保險(xiǎn)政策在各區(qū)域推行的過(guò)程中需要進(jìn)一步著力建設(shè)的方向。