閻紅琳,吳 昊,曾 智,袁靜萍

隨著腫瘤個體化治療時代的到來,做好以臨床問題為導向的腫瘤病理規(guī)范化診斷、加強臨床病理溝通,是保證病理精準診斷的前提[1]。穿刺標本的病理組織學檢查是一種重要的病理學檢查方法,但臨床常反映穿刺標本病理診斷不夠明確、標本量不足以滿足后續(xù)分子檢測及報告發(fā)放速度太慢等問題。本科室通過與臨床充分溝通,以臨床問題為導向,對穿刺標本從臨床穿刺、病理取材、病理制片、病理診斷等多個環(huán)節(jié)進行流程優(yōu)化和規(guī)范化管理,顯著提高了穿刺標本的惡性腫瘤檢出率,并吸引了更多患者來我院穿刺,穿刺活檢例數(shù)逐年升高,促進了臨床與病理的共同發(fā)展。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014～2022年武漢大學人民醫(yī)院病理科合計19 977例穿刺病理活檢標本,其中規(guī)范化管理前(2014年)合計495例,規(guī)范化管理后(2015～2022年)合計19 482例。

1.2 方法

1.2.1規(guī)范化管理前 臨床醫(yī)師穿刺手法及水平不一,通過甩動穿刺針將組織從穿刺針中甩出,置于紗布上,再用普通鑷子將組織轉(zhuǎn)移至標本瓶中固定,或未經(jīng)固定直接送檢病理科。送檢穿刺組織多為1條。病理科取材及制片人員不固定,未經(jīng)系統(tǒng)培訓,整個取材、脫水、制片過程同常規(guī)大標本。診斷醫(yī)師未經(jīng)穿刺診斷培訓,不同診斷醫(yī)師的診斷水平存在差距。

1.2.2規(guī)范化管理后 (1)臨床穿刺規(guī)范化管理:臨床醫(yī)師經(jīng)統(tǒng)一規(guī)范化培訓,穿刺前先把皮膚向上挑破,再行穿刺操作,避免直接穿刺時皮膚堵塞針孔。肺、肝穿刺組織條至少2條,乳腺至少6條,前列腺一個部位1條組織。用PBS緩慢將穿刺組織從穿刺針中沖下,采用眼科小彎頭鑷輕輕將組織條轉(zhuǎn)移至固定液標本瓶中。(2)病理取材規(guī)范化管理[2]:核對組織條,打開標本瓶,檢查瓶蓋上有無組織殘留,用眼科小彎頭鑷撈取組織,平行置于濾紙上。在組織條旁邊點上伊紅,未點伊紅的組織制成的蠟塊不易分辨組織位置,不利于切片(圖1左),而點伊紅的組織可快速分辨組織在蠟塊中的位置(圖1右)。隨后對折濾紙包好,放入穿刺標本專屬塑料包埋盒中。(3)病理制片規(guī)范化管理:穿刺標本采用專用脫水機和專用程序(梯度乙醇脫水、透明、浸蠟時間均小于常規(guī)大組織脫水、透明、浸蠟時間)進行脫水,包埋時嚴禁未將穿刺組織展開直接包埋(圖2左),應將穿刺組織置于同一平面包埋(圖2右),保證醫(yī)師診斷時看到的是穿刺最大面,防止漏診。染色前的烤片時間低于常規(guī)組織烤片時間,染色過程中在二甲苯/TO和梯度乙醇中的時間略低于常規(guī)組織染色時間。整個包埋、切片、染色由病理技術(shù)經(jīng)驗豐富的專人技師專職負責。(4)病理診斷規(guī)范化管理:穿刺活檢病理報告均由經(jīng)穿刺診斷培訓、具有多年工作經(jīng)驗的主治及以上醫(yī)師簽發(fā),并實行雙簽審核制。(5)病理診斷報告發(fā)放時間管理:為穿刺標本設(shè)立“綠色通道”,患者在送檢標本后第2天即可拿到包含免疫組化的病理診斷報告。

圖1 未點伊紅的組織制成的蠟塊不容易分辨組織位置(左),點伊紅的組織可快速分辨組織在蠟塊中的位置(右)

圖2 包埋時穿刺組織未展開直接包埋(左),穿刺組織放于同一平面包埋(右)

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范化管理后穿刺組織惡性腫瘤檢出率變化規(guī)范化管理前穿刺組織惡性檢出率為48.08%(238/495),2015～2022年規(guī)范化管理后穿刺組織惡性檢出率分別為47.79%、57.70%、63.38%、61.65%、61.99%、66.27%、58.52%及61.21%,呈階段性上升并趨于平穩(wěn)的趨勢(圖3)。

圖3 規(guī)范化管理前后穿刺組織惡性腫瘤檢出率

2.2 規(guī)范化管理后穿刺活檢例數(shù)變化規(guī)范化管理前(2014年)穿刺活檢例數(shù)495例,規(guī)范化管理后穿刺活檢例數(shù)(除2020年因疫情略有下降外)呈逐年升高趨勢(圖4)。

圖4 規(guī)范化管理前后穿刺活檢例數(shù)

3 討論

以臨床問題為導向的病理規(guī)范化管理能夠促進臨床和病理的共同發(fā)展,本科室針對臨床反饋的諸多穿刺標本病理組織學檢查中出現(xiàn)的問題進行了全流程規(guī)范化管理。

3.1 臨床穿刺規(guī)范化管理在規(guī)范化管理前,臨床和病理醫(yī)師之間缺乏溝通,臨床送檢的穿刺組織大多為1條,且常存在使用紗布包裹送檢、標本未添加固定液等情況,尤其是標本從穿刺針中取出時大多通過甩動穿刺針將組織甩出置于紗布上。在此過程中,頻繁地甩動穿刺針易造成穿刺組織斷裂,紗布包裹會使一部分組織粘連在紗布上并收縮干燥組織,使原本就很少的穿刺組織變得破碎、丟失、過度脫水,而未及時加入固定液也會引起組織自溶,給病理診斷帶來困難。我們積極與臨床科室溝通,只有經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化穿刺培訓的醫(yī)師方可進行穿刺操作,保證穿刺時獲取到陽性、有代表性的病變組織。穿刺前先把皮膚向上挑破,然后進行穿刺操作,可避免直接穿刺時皮膚堵塞針孔。在組織提取和送檢時,采用PBS將穿刺組織緩慢從穿刺針中沖洗下來,并用鑷頭較小的眼科小彎頭鑷(不易損傷組織)將組織條轉(zhuǎn)移到存有固定液的標本瓶中,該操作流程可最大程度的保證組織條的完整性[2]。穿刺組織條≥2條,以保留更多組織行后續(xù)分子病理檢測。

3.2 病理取材規(guī)范化管理規(guī)范化管理前取材醫(yī)師取材不夠規(guī)范,沒有小標本的專用取材流程。穿刺組織最終制成的蠟塊與大標本一樣(無顏色標記),由于穿刺組織較小,常因看不清組織而影響后續(xù)操作。規(guī)范化管理后,取材人員經(jīng)穿刺取材規(guī)范化培訓后方可進行該類標本的取材。取材時用眼科小彎頭鑷撈取組織,平行放于濾紙上,在組織旁邊點上伊紅,勿正對組織,避免點伊紅的吸管在抽吸過程中將穿刺組織吸入,破壞組織的完整性。隨后對折濾紙包好,注意保持組織形態(tài),放入穿刺標本專屬的綠色塑料包埋盒,用于“綠色通道”標識。

3.3 病理制片規(guī)范化管理規(guī)范化管理前穿刺標本與大標本一起脫水,由于穿刺標本較小,采用大組織的脫水程序易造成組織脫水過度。此外,切片技師不固定,易造成切片質(zhì)量不穩(wěn)定。規(guī)范化管理后,穿刺標本制片均采用專人專機負責制[2-3]。首先,在脫水環(huán)節(jié)采用專用脫水機及穿刺標本專用脫水程序進行脫水;包埋、切片、染色由病理技術(shù)經(jīng)驗豐富的專人技師專職負責,包埋時組織條充分擺放平整,切片時刀片不與大標本刀片混用(長期切大標本的刀片易產(chǎn)生刀痕),盡可能減少粗削的厚度及次數(shù),常規(guī)HE和免疫組化染色也由專人負責,區(qū)別于大標本染色時間。

3.4 病理診斷規(guī)范化管理不同病理醫(yī)師診斷水平差異及缺乏系統(tǒng)性培訓均會對穿刺活檢的病理診斷產(chǎn)生嚴重影響。在規(guī)范化管理前,不同病理切片隨機分配分片給診斷醫(yī)師,有些低年資醫(yī)師診斷經(jīng)驗不足,思維不夠開闊,往往不能一次性將免疫組化開全,導致反復做免疫組化后組織被消耗完。規(guī)范化管理后,科室設(shè)立了穿刺標本專屬診斷班,由經(jīng)過穿刺診斷培訓、具有多年工作經(jīng)驗的主治及以上醫(yī)師簽發(fā),并實行雙簽審核制;同時建立亞專科制度和疑難病例科內(nèi)會診制度,保證診斷準確性;鼓勵醫(yī)師積極參與亞?？葡嚓P(guān)的學術(shù)會議和多學科討論(MDT),了解最新進展,不斷提高診斷水平[4]。

3.5 病理診斷報告發(fā)放時間管理穿刺標本設(shè)立“綠色通道”[5]:標本接收時在申請單上蓋“綠色通道”章,并轉(zhuǎn)交專人取材,采用綠色包埋盒盛放,隨后在穿刺標本專用脫水機中脫水;第2天早上由專人切片染色,保證在上午11點前將切片制好交給穿刺診斷醫(yī)師,診斷醫(yī)師在下午1點前開好免疫組化項目(如果需要的話),下午下班前做出最后診斷。通過綠色通道,患者在送檢標本后第2天即可拿到包含免疫組化的病理診斷報告。

3.6 臨床病理的及時有效溝通加強病理科與臨床的溝通十分重要,是我們提高病理質(zhì)量的重要途徑[6]。規(guī)范化管理后,我們會主動向臨床醫(yī)師宣傳標本送檢前質(zhì)量控制的重要性,也會在病理診斷過程中隨時保持與臨床醫(yī)師聯(lián)系獲取臨床信息,并時刻關(guān)注臨床的意見與建議,以臨床問題為導向進行科室流程的優(yōu)化改進。

通過上述規(guī)范化管理,穿刺組織的損耗大大減少,并有足夠組織來進行免疫組化及分子病理協(xié)助診斷,讓很多不能行手術(shù)的腫瘤患者通過微創(chuàng)穿刺獲得明確診斷,穿刺組織的惡性檢出率從規(guī)范化管理前的48.08%提高到約60%,穿刺活檢量也逐年升高,大大促進了臨床與病理的共同發(fā)展。