閻紅琳,吳 昊,曾 智,袁靜萍

隨著腫瘤個(gè)體化治療時(shí)代的到來(lái),做好以臨床問題為導(dǎo)向的腫瘤病理規(guī)范化診斷、加強(qiáng)臨床病理溝通,是保證病理精準(zhǔn)診斷的前提[1]。穿刺標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查是一種重要的病理學(xué)檢查方法,但臨床常反映穿刺標(biāo)本病理診斷不夠明確、標(biāo)本量不足以滿足后續(xù)分子檢測(cè)及報(bào)告發(fā)放速度太慢等問題。本科室通過(guò)與臨床充分溝通,以臨床問題為導(dǎo)向,對(duì)穿刺標(biāo)本從臨床穿刺、病理取材、病理制片、病理診斷等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行流程優(yōu)化和規(guī)范化管理,顯著提高了穿刺標(biāo)本的惡性腫瘤檢出率,并吸引了更多患者來(lái)我院穿刺,穿刺活檢例數(shù)逐年升高,促進(jìn)了臨床與病理的共同發(fā)展。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014～2022年武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科合計(jì)19 977例穿刺病理活檢標(biāo)本,其中規(guī)范化管理前(2014年)合計(jì)495例,規(guī)范化管理后(2015～2022年)合計(jì)19 482例。

1.2 方法

1.2.1規(guī)范化管理前 臨床醫(yī)師穿刺手法及水平不一,通過(guò)甩動(dòng)穿刺針將組織從穿刺針中甩出,置于紗布上,再用普通鑷子將組織轉(zhuǎn)移至標(biāo)本瓶中固定,或未經(jīng)固定直接送檢病理科。送檢穿刺組織多為1條。病理科取材及制片人員不固定,未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn),整個(gè)取材、脫水、制片過(guò)程同常規(guī)大標(biāo)本。診斷醫(yī)師未經(jīng)穿刺診斷培訓(xùn),不同診斷醫(yī)師的診斷水平存在差距。

1.2.2規(guī)范化管理后 (1)臨床穿刺規(guī)范化管理:臨床醫(yī)師經(jīng)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn),穿刺前先把皮膚向上挑破,再行穿刺操作,避免直接穿刺時(shí)皮膚堵塞針孔。肺、肝穿刺組織條至少2條,乳腺至少6條,前列腺一個(gè)部位1條組織。用PBS緩慢將穿刺組織從穿刺針中沖下,采用眼科小彎頭鑷輕輕將組織條轉(zhuǎn)移至固定液標(biāo)本瓶中。(2)病理取材規(guī)范化管理[2]:核對(duì)組織條,打開標(biāo)本瓶,檢查瓶蓋上有無(wú)組織殘留,用眼科小彎頭鑷撈取組織,平行置于濾紙上。在組織條旁邊點(diǎn)上伊紅,未點(diǎn)伊紅的組織制成的蠟塊不易分辨組織位置,不利于切片(圖1左),而點(diǎn)伊紅的組織可快速分辨組織在蠟塊中的位置(圖1右)。隨后對(duì)折濾紙包好,放入穿刺標(biāo)本專屬塑料包埋盒中。(3)病理制片規(guī)范化管理:穿刺標(biāo)本采用專用脫水機(jī)和專用程序(梯度乙醇脫水、透明、浸蠟時(shí)間均小于常規(guī)大組織脫水、透明、浸蠟時(shí)間)進(jìn)行脫水,包埋時(shí)嚴(yán)禁未將穿刺組織展開直接包埋(圖2左),應(yīng)將穿刺組織置于同一平面包埋(圖2右),保證醫(yī)師診斷時(shí)看到的是穿刺最大面,防止漏診。染色前的烤片時(shí)間低于常規(guī)組織烤片時(shí)間,染色過(guò)程中在二甲苯/TO和梯度乙醇中的時(shí)間略低于常規(guī)組織染色時(shí)間。整個(gè)包埋、切片、染色由病理技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專人技師專職負(fù)責(zé)。(4)病理診斷規(guī)范化管理:穿刺活檢病理報(bào)告均由經(jīng)穿刺診斷培訓(xùn)、具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的主治及以上醫(yī)師簽發(fā),并實(shí)行雙簽審核制。(5)病理診斷報(bào)告發(fā)放時(shí)間管理:為穿刺標(biāo)本設(shè)立“綠色通道”,患者在送檢標(biāo)本后第2天即可拿到包含免疫組化的病理診斷報(bào)告。

圖1 未點(diǎn)伊紅的組織制成的蠟塊不容易分辨組織位置(左),點(diǎn)伊紅的組織可快速分辨組織在蠟塊中的位置(右)

圖2 包埋時(shí)穿刺組織未展開直接包埋(左),穿刺組織放于同一平面包埋(右)

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范化管理后穿刺組織惡性腫瘤檢出率變化規(guī)范化管理前穿刺組織惡性檢出率為48.08%(238/495),2015～2022年規(guī)范化管理后穿刺組織惡性檢出率分別為47.79%、57.70%、63.38%、61.65%、61.99%、66.27%、58.52%及61.21%,呈階段性上升并趨于平穩(wěn)的趨勢(shì)(圖3)。

圖3 規(guī)范化管理前后穿刺組織惡性腫瘤檢出率

2.2 規(guī)范化管理后穿刺活檢例數(shù)變化規(guī)范化管理前(2014年)穿刺活檢例數(shù)495例,規(guī)范化管理后穿刺活檢例數(shù)(除2020年因疫情略有下降外)呈逐年升高趨勢(shì)(圖4)。

圖4 規(guī)范化管理前后穿刺活檢例數(shù)

3 討論

以臨床問題為導(dǎo)向的病理規(guī)范化管理能夠促進(jìn)臨床和病理的共同發(fā)展,本科室針對(duì)臨床反饋的諸多穿刺標(biāo)本病理組織學(xué)檢查中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了全流程規(guī)范化管理。

3.1 臨床穿刺規(guī)范化管理在規(guī)范化管理前,臨床和病理醫(yī)師之間缺乏溝通,臨床送檢的穿刺組織大多為1條,且常存在使用紗布包裹送檢、標(biāo)本未添加固定液等情況,尤其是標(biāo)本從穿刺針中取出時(shí)大多通過(guò)甩動(dòng)穿刺針將組織甩出置于紗布上。在此過(guò)程中,頻繁地甩動(dòng)穿刺針易造成穿刺組織斷裂,紗布包裹會(huì)使一部分組織粘連在紗布上并收縮干燥組織,使原本就很少的穿刺組織變得破碎、丟失、過(guò)度脫水,而未及時(shí)加入固定液也會(huì)引起組織自溶,給病理診斷帶來(lái)困難。我們積極與臨床科室溝通,只有經(jīng)過(guò)統(tǒng)一規(guī)范化穿刺培訓(xùn)的醫(yī)師方可進(jìn)行穿刺操作,保證穿刺時(shí)獲取到陽(yáng)性、有代表性的病變組織。穿刺前先把皮膚向上挑破,然后進(jìn)行穿刺操作,可避免直接穿刺時(shí)皮膚堵塞針孔。在組織提取和送檢時(shí),采用PBS將穿刺組織緩慢從穿刺針中沖洗下來(lái),并用鑷頭較小的眼科小彎頭鑷(不易損傷組織)將組織條轉(zhuǎn)移到存有固定液的標(biāo)本瓶中,該操作流程可最大程度的保證組織條的完整性[2]。穿刺組織條≥2條,以保留更多組織行后續(xù)分子病理檢測(cè)。

3.2 病理取材規(guī)范化管理規(guī)范化管理前取材醫(yī)師取材不夠規(guī)范,沒有小標(biāo)本的專用取材流程。穿刺組織最終制成的蠟塊與大標(biāo)本一樣(無(wú)顏色標(biāo)記),由于穿刺組織較小,常因看不清組織而影響后續(xù)操作。規(guī)范化管理后,取材人員經(jīng)穿刺取材規(guī)范化培訓(xùn)后方可進(jìn)行該類標(biāo)本的取材。取材時(shí)用眼科小彎頭鑷撈取組織,平行放于濾紙上,在組織旁邊點(diǎn)上伊紅,勿正對(duì)組織,避免點(diǎn)伊紅的吸管在抽吸過(guò)程中將穿刺組織吸入,破壞組織的完整性。隨后對(duì)折濾紙包好,注意保持組織形態(tài),放入穿刺標(biāo)本專屬的綠色塑料包埋盒,用于“綠色通道”標(biāo)識(shí)。

3.3 病理制片規(guī)范化管理規(guī)范化管理前穿刺標(biāo)本與大標(biāo)本一起脫水,由于穿刺標(biāo)本較小,采用大組織的脫水程序易造成組織脫水過(guò)度。此外,切片技師不固定,易造成切片質(zhì)量不穩(wěn)定。規(guī)范化管理后,穿刺標(biāo)本制片均采用專人專機(jī)負(fù)責(zé)制[2-3]。首先,在脫水環(huán)節(jié)采用專用脫水機(jī)及穿刺標(biāo)本專用脫水程序進(jìn)行脫水;包埋、切片、染色由病理技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專人技師專職負(fù)責(zé),包埋時(shí)組織條充分?jǐn)[放平整,切片時(shí)刀片不與大標(biāo)本刀片混用(長(zhǎng)期切大標(biāo)本的刀片易產(chǎn)生刀痕),盡可能減少粗削的厚度及次數(shù),常規(guī)HE和免疫組化染色也由專人負(fù)責(zé),區(qū)別于大標(biāo)本染色時(shí)間。

3.4 病理診斷規(guī)范化管理不同病理醫(yī)師診斷水平差異及缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)均會(huì)對(duì)穿刺活檢的病理診斷產(chǎn)生嚴(yán)重影響。在規(guī)范化管理前,不同病理切片隨機(jī)分配分片給診斷醫(yī)師,有些低年資醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足,思維不夠開闊,往往不能一次性將免疫組化開全,導(dǎo)致反復(fù)做免疫組化后組織被消耗完。規(guī)范化管理后,科室設(shè)立了穿刺標(biāo)本專屬診斷班,由經(jīng)過(guò)穿刺診斷培訓(xùn)、具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的主治及以上醫(yī)師簽發(fā),并實(shí)行雙簽審核制;同時(shí)建立亞專科制度和疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度,保證診斷準(zhǔn)確性;鼓勵(lì)醫(yī)師積極參與亞?？葡嚓P(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議和多學(xué)科討論(MDT),了解最新進(jìn)展,不斷提高診斷水平[4]。

3.5 病理診斷報(bào)告發(fā)放時(shí)間管理穿刺標(biāo)本設(shè)立“綠色通道”[5]:標(biāo)本接收時(shí)在申請(qǐng)單上蓋“綠色通道”章,并轉(zhuǎn)交專人取材,采用綠色包埋盒盛放,隨后在穿刺標(biāo)本專用脫水機(jī)中脫水;第2天早上由專人切片染色,保證在上午11點(diǎn)前將切片制好交給穿刺診斷醫(yī)師,診斷醫(yī)師在下午1點(diǎn)前開好免疫組化項(xiàng)目(如果需要的話),下午下班前做出最后診斷。通過(guò)綠色通道,患者在送檢標(biāo)本后第2天即可拿到包含免疫組化的病理診斷報(bào)告。

3.6 臨床病理的及時(shí)有效溝通加強(qiáng)病理科與臨床的溝通十分重要,是我們提高病理質(zhì)量的重要途徑[6]。規(guī)范化管理后,我們會(huì)主動(dòng)向臨床醫(yī)師宣傳標(biāo)本送檢前質(zhì)量控制的重要性,也會(huì)在病理診斷過(guò)程中隨時(shí)保持與臨床醫(yī)師聯(lián)系獲取臨床信息,并時(shí)刻關(guān)注臨床的意見與建議,以臨床問題為導(dǎo)向進(jìn)行科室流程的優(yōu)化改進(jìn)。

通過(guò)上述規(guī)范化管理,穿刺組織的損耗大大減少,并有足夠組織來(lái)進(jìn)行免疫組化及分子病理協(xié)助診斷,讓很多不能行手術(shù)的腫瘤患者通過(guò)微創(chuàng)穿刺獲得明確診斷,穿刺組織的惡性檢出率從規(guī)范化管理前的48.08%提高到約60%,穿刺活檢量也逐年升高,大大促進(jìn)了臨床與病理的共同發(fā)展。