時洪武，張曉青，白 明，焦林波，吳 燕，馬 寧

北京市健宮醫(yī)院 麻醉科，北京 100054

股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF)為常見髖部損傷疾病，多見于中老年人，主要病因為骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨質(zhì)量降低[1-2]。人工股骨頭置換術(shù)(artificial femoral head replacement，AFHR)是臨床上治療FNF的重要方法，可幫助患者恢復正常肢體行動能力，且術(shù)后恢復快、安全性好[3]。近年來，有研究報道，由于老年群體各器官組織及機能逐漸退化，且部分老年FNF患者合并基礎(chǔ)疾病，導致AFHR預后不佳[4]。付益計等[5]研究報道，完善老年骨折患者手術(shù)麻醉方案對保證其良好的預后十分關(guān)鍵，既往AFHR中常采取的椎管內(nèi)麻醉在穿刺階段的體位擺放、移位等操作可能會引發(fā)患者劇烈疼痛，進而誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，使患者基礎(chǔ)疾病惡化，影響治療進程。有研究報道，髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)可為老年患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，降低并發(fā)癥風險[6]。目前，隨著超聲技術(shù)的不斷精進，超聲引導下的FICB技術(shù)日益成熟[7]，但有關(guān)該麻醉方法的入路方式仍存在爭議，有待結(jié)合臨床實際進一步判斷。本研究擬觀察腹股溝韌帶下行FICB與腹股溝韌帶上行FICB在老年FNF患者AFHR中的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年1月至2021年12月北京市健宮醫(yī)院收治的106例FNF患者為研究對象。納入標準：(1)根據(jù)相關(guān)診斷標準[8]、影像學檢查及臨床體征等確診為FNF，滿足AFHR適應(yīng)癥且擇期完成手術(shù)；(2)美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅳ級；(3)年齡65～90歲；(4)手術(shù)全程操作時間≤4 h。排除標準：(1)對本研究相關(guān)麻醉藥物不耐受或過敏；(2)急性感染期或確診為嚴重全身性感染疾病；(3)精神疾病、認知功能障礙或無溝通能力等；(4)凝血功能障礙；(5)嚴重惡性腫瘤疾病；(6)嚴重腦、心、肝、腎等器官功能性疾病；(7)椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組與B組，每組各53例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)學倫理委員會審批。所有患者自愿參與本研究且簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均接受AFHR，術(shù)前禁食禁飲8 h，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、氧飽和度與呼吸頻率，以及面罩吸氧等。兩組均為平面內(nèi)進針。A組實施腹股溝韌帶下入路：患者仰臥，高頻線陣探頭(5～10 MHz)平行置于腹股溝韌帶中外1/3下方1～2 cm處，對闊筋膜淺層和髂深筋膜進行掃描，并確定穿刺點進針，在超聲引導下將22 G短斜面穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進針，保證清晰的進針路徑，當針尖進入髂筋膜、髂腰肌間隙，回抽驗證無血后，輸注生理鹽水2 ml，觀察液體擴散情況，確認無誤后，再推注30～35 ml的鹽酸羅哌卡因(0.3%)。B組實施腹股溝韌帶上入路：患者仰臥，高頻線陣探頭(5～10 MHz)垂直置于腹股溝韌帶處(于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處)，觀察并明確“領(lǐng)結(jié)征”(腹內(nèi)斜肌與縫匠肌)，探明髂筋膜定位穿刺點，在超聲引導下將22 G短斜面穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進針，保證清晰的進針路徑，當針尖通過髂筋膜至髂筋膜間隙并回抽驗證無血后，輸注生理鹽水2 ml，觀察液體擴散情況，確認無誤后，再推注30～35 ml的鹽酸羅哌卡因(0.3%)。兩組阻滯完成20 min后行椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)腰椎CT結(jié)果選擇L2～L3或L3～L4行腰硬聯(lián)合穿刺，使用2.5 ml羅哌卡因(0.5%)完成腰麻，留置硬膜外導管，根據(jù)手術(shù)情況必要時硬膜外給予利多卡因和羅哌卡因。術(shù)后鎮(zhèn)痛：靜脈泵，氫嗎啡酮0.1 mg/kg，稀釋至200 ml，背景劑量4 ml/h，追加劑量2 ml/次，鎖定追加間隔時間15 min。

表1 兩組患者的一般資料比較/例(百分率/%)

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標 比較兩組患者穿刺前(Ta)、椎管內(nèi)麻醉體位擺放前(Tb)、切皮前(Tc)、切皮后(Td)、術(shù)后即刻(Te)的疼痛評分，以及術(shù)后6 h、12 h、24 h的疼痛評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]評估，總分0～10分，評分越高則表示疼痛程度越高。

1.3.2 次要指標 (1)比較兩組Ta、Tb、Tc、Td、Te的心率變化。(2)比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中失血量)與術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況(靜脈鎮(zhèn)痛泵用藥量、術(shù)后住ICU率、術(shù)后首次下床時間、出院時間)。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)過程中不同時間點的VAS評比較 兩組Tb時VAS評分低于Ta時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組Tc、Td、Te時VAS評分均降為0分。B組Tb時VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)過程中不同時間點的VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組手術(shù)過程中不同時間點的心率比較 兩組Ta時心率高于Tb時，Tb時高于Tc時，Tc時高于Td時，Td時高于Te時，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組Tb、Tc、Td、Te時心率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)過程中不同時間點的心率比較次/min)

2.3 兩組術(shù)后不同時間的疼痛評分比較 兩組患者術(shù)后24 h的VAS評分高于術(shù)后6、12 h，且術(shù)后12 h高于術(shù)后6 h，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組術(shù)后12 h、24 h時VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間的疼痛評分比較評分/分)

2.4 兩組手術(shù)情況與術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后住ICU率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組靜脈鎮(zhèn)痛泵用藥量、術(shù)后首次下床時間、出院時間均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)情況與術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組發(fā)生嗜睡2例、惡心嘔吐1例、尿潴留1例、下肢靜脈血栓1例、切口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.3%(6/53)。A組發(fā)生嗜睡3例、惡心嘔吐3例、尿潴留2例、下肢靜脈血栓4例、切口感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.4%(14/53)。B組總并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

老年群體隨著年齡的增長，骨質(zhì)出現(xiàn)退行性變化，易導致骨質(zhì)疏松，當遭受一定程度的壓力時易骨折，其中，髖部骨折發(fā)生率較高[10]。FNF是較為常見的髖部骨折疾病之一，而FNF極易發(fā)生股骨頭壞死，若未采取及時有效的治療，患者的髖關(guān)節(jié)功能會嚴重受損甚至喪失功能，嚴重時致死[11]。對于無嚴重手術(shù)禁忌證的老年FNF患者，早期接受AFHR治療十分必要。國外研究報道，對于行骨折手術(shù)的老年患者，術(shù)中麻醉方案如椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉在改善患者存活率、下床活動及并發(fā)癥方面的優(yōu)勢相當[12]。而國內(nèi)相關(guān)研究報道，與全身麻醉及腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉比較，F(xiàn)ICB有望進一步提高麻醉效果，保障患者圍術(shù)期安全，特別是FICB在緩解術(shù)前疼痛方面具有較大優(yōu)勢，但選擇合適的FICB入路方式十分重要[13-14]。

本研究中，兩組患者均采用平面內(nèi)進針，此進針法可保證穿刺針的穿刺全過程、針桿均處于超聲掃查面之內(nèi)，使術(shù)者較直觀地觀察進針位置，有助于保障穿刺的準確性。經(jīng)腹股溝韌帶下行FICB在臨床上應(yīng)用較多，但仍有一定局限之處，包括麻醉藥物注射部位與目的神經(jīng)之間的距離較遠，麻醉藥量隨之增加；另一方面，麻醉起效等待時間延長，可能導致疼痛無法及時緩解[15]。而腹股溝韌帶上行FICB更貼合機體生理解剖結(jié)構(gòu)，更易順利完成麻醉，因為腹股溝韌帶上方的髂筋膜阻滯阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)在骨盆區(qū)域、髂筋膜下方走行分布更穩(wěn)定[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組Tb時VAS評分均低于Ta時，表明髂筋膜神經(jīng)阻滯可有效減輕體位擺放時的疼痛刺激，同時，Tb時B組VAS評分低于A組，提示腹股溝韌帶上行FICB鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹股溝韌帶下行FICB。李振威等[17]研究結(jié)論與本研究相符，可能原因在于腹股溝韌帶上行FICB可有效擴散麻醉藥物至股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)，使病變區(qū)域及手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛感覺盡快受到阻滯[18]。本研究進一步比較兩組患者手術(shù)過程的心率變化，結(jié)果顯示，兩組心率變化為Ta>Tb>Tc>Td>Te，B組Tb、Tc、Td、Te時心率均低于A組，提示腹股溝韌帶上行FICB患者的心率較腹股溝韌帶下者慢。分析原因可能在于患者Ta時因疼痛產(chǎn)生劇烈生理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為心率升高，給予麻醉藥物后疼痛逐漸緩解至消退，應(yīng)激反應(yīng)減小后心率降低，而本研究中腹股溝韌帶上行FICB鎮(zhèn)痛效果更顯著，患者心率值更低。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組VAS評分為術(shù)后24 h>術(shù)后12 h>術(shù)后6 h，表明隨術(shù)后恢復時間的延長，患者疼痛感逐漸增強，這可能與麻醉藥效逐漸消退有關(guān)。B組術(shù)后12 h、24 h時VAS評分均低于A組，且術(shù)后24 h靜脈鎮(zhèn)痛泵用藥量更少，表明腹股溝韌帶上行FICB鎮(zhèn)痛效果更確切。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后首次下床時間、出院時間短于A組，這提示，腹股溝韌帶上行FICB有助于縮短患者的康復時間，可能與該入路方式行FICB可有效控制患者疼痛、減輕生理應(yīng)激反應(yīng)、提高治療依從性等原因有關(guān)，患者得以早期開展康復訓練。于雙等[19]研究也提到，腹股溝韌帶上行FICB有助于加快患者康復進程，與本研究結(jié)果相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，提示腹股溝韌帶上行FICB安全性更高，這可能也與本研究樣本選取量較小、時間跨度較大有關(guān)，導致研究結(jié)果存在一定偏差，后續(xù)有待進一步擴大樣本量完善相關(guān)研究。

綜上所述，F(xiàn)NF患者AFHR術(shù)中實施腹股溝韌帶上行FICB能夠有效減輕其疼痛，減緩術(shù)中心率，并加快患者術(shù)后康復進程，安全性更好。