李萍

海陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科，山東海陽(yáng) 265100

目前，我國(guó)慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢性病）的發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻，且呈逐年上升趨勢(shì)。慢性病是臨床上最常見(jiàn)的一種慢性非感染性疾病，慢性病包括：心臟病、高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等多種疾病。慢性病病因復(fù)雜，發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)，治療困難，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以，預(yù)防和治療慢性病具有重要意義[1]。受社會(huì)環(huán)境等因素的影響，我國(guó)慢性病的發(fā)病率逐年上升，而生活習(xí)慣所致的慢性病占60%以上[2]。社區(qū)作為我國(guó)居民的主要居住地，在慢性病防控中發(fā)揮著舉足輕重的作用，但傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)很難覆蓋所有高危人群，且不同人群間存在差異，致使其干預(yù)效果不佳。隨著我國(guó)的老齡化問(wèn)題加重，老年人的身體機(jī)能隨著年齡的增加而下降，容易發(fā)生各種慢性病?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)完善慢性病管理制度、加強(qiáng)慢性病患者檔案登記與管理、加強(qiáng)慢性病患者的健康宣教、加強(qiáng)慢性病高危人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等措施予以展開(kāi)。以社區(qū)為單元，對(duì)患者進(jìn)行慢性病健康管理，可以提高患者對(duì)慢病知識(shí)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者的自控意識(shí)，從而提高患者的預(yù)后。

1 慢性病防治工作中存在的問(wèn)題

我國(guó)慢性病防治工作存在很多問(wèn)題，如管理制度和人員管理方面的問(wèn)題、慢性病患者的登記與管理問(wèn)題、慢性病患者的健康教育問(wèn)題。因此，社區(qū)要改變我國(guó)慢性病防控現(xiàn)狀，需要建立以預(yù)防為主、防治結(jié)合的工作機(jī)制，在強(qiáng)化政府職責(zé)基礎(chǔ)上，動(dòng)員社會(huì)各界積極參與，建立起覆蓋全社會(huì)的慢性病防控體系[3]。

1.1 管理制度和人員管理方面的問(wèn)題

慢性病防治工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各級(jí)政府、各相關(guān)部門(mén)密切配合、齊抓共管，才能達(dá)到最佳的防治效果。目前，部分地區(qū)還沒(méi)有建立起相關(guān)工作機(jī)制，缺乏有效的工作平臺(tái)。如，慢性病防治服務(wù)體系建設(shè)沒(méi)有納入工作重點(diǎn)，沒(méi)有健全的組織機(jī)構(gòu)；慢性病服務(wù)缺乏可操作的考核評(píng)價(jià)體系；慢病管理缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估體系。以上都是制約慢性病防治工作發(fā)展的因素。①慢性病防治能力建設(shè)嚴(yán)重不足，缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。由于缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病防治的規(guī)劃和管理能力不強(qiáng)。②公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)，在慢性病防控工作中，缺乏與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其他相關(guān)部門(mén)的密切配合，慢性病防控工作缺少部門(mén)之間的協(xié)調(diào)和配合。③慢性病防治工作缺乏資金保障。由于地域發(fā)展和經(jīng)濟(jì)等因素的影響，各個(gè)防控單位在專(zhuān)業(yè)人員的配置上不能完全適應(yīng)慢性病防治工作的需要，所以在執(zhí)行的過(guò)程中，出現(xiàn)了一定程度的偏差[4-5]。

1.2 慢性病患者的登記與管理問(wèn)題

要想實(shí)現(xiàn)健康管理的效果，首先要能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)慢性病患者。在城鎮(zhèn)中，大部分是由醫(yī)生以及護(hù)士通過(guò)調(diào)查來(lái)發(fā)現(xiàn)并登記慢性病患者，在慢性病患者的登記與管理問(wèn)題方面存在不足[6]。如社區(qū)缺乏檔案意識(shí)，檔案是直接生成的真實(shí)歷史記錄，它具有重要的憑證價(jià)值，如果對(duì)慢性病的檔案管理的重要性沒(méi)有足夠的了解，可能影響檔案質(zhì)量。

1.3 慢性病患者的健康教育問(wèn)題

慢性病與生活方式、不良行為等有關(guān)。為有效地控制引起慢性病的不良行為因素，預(yù)防疾病的進(jìn)一步惡化，疾病預(yù)防控制中心應(yīng)該把慢性病患者與高危人群作為健康教育的對(duì)象，有步驟地對(duì)慢性病患者展開(kāi)健康教育，讓他們逐漸建立起一種自我保健的理念，并積極地改變不良的生活方式與習(xí)慣。但是目前開(kāi)展的衛(wèi)生宣傳活動(dòng)形式單一，內(nèi)容較為枯燥，導(dǎo)致社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生宣傳活動(dòng)的接受率不高，整體健康教育的效果不佳[7]。

2 健康管理應(yīng)用于慢性病防治工作中的具體措施

2.1 完善慢性病管理制度

社區(qū)建立一支具有較強(qiáng)專(zhuān)業(yè)性和較高技術(shù)水平的慢性病衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病衛(wèi)生管理體系的建立與改進(jìn)，根據(jù)國(guó)家制定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的規(guī)范內(nèi)容要求進(jìn)行工作。以普通人群為對(duì)象，開(kāi)展健康管理，宣傳健康生活方式，增強(qiáng)人群的健康意識(shí)，增強(qiáng)體質(zhì)。對(duì)于易感人群，應(yīng)采取有目標(biāo)的行為引導(dǎo)，如飲食、鍛煉等。對(duì)于已被診斷為慢性病的患者，主要是由醫(yī)師按照診斷和治療準(zhǔn)則，參照患者的特定情況，對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)的干預(yù)[8-9]。通過(guò)制訂健康管理工作程序，以更好地實(shí)施慢性病防治工作的管理。

2.2 加強(qiáng)慢性病患者檔案登記與管理

健康檔案是健康管理中的重要內(nèi)容，也是健康管理的核心。一個(gè)人在不同的年齡段有不同的健康狀況，而在不同的年齡階段所患疾病也不同。因此，掌握每個(gè)年齡段的健康狀況對(duì)個(gè)人而言是非常重要的。隨著年齡的增長(zhǎng)，個(gè)人所患疾病也會(huì)相應(yīng)增加，因此每個(gè)年齡段都應(yīng)建立健康檔案。在建立健康檔案時(shí)應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則：①針對(duì)性原則，每個(gè)年齡段所患疾病不同，所以所需檔案內(nèi)容也有所不同；②全面性原則，包括身體狀況、家族病史、生活習(xí)慣等多方面內(nèi)容；③連續(xù)性原則，記錄個(gè)人基本信息和就診情況。由于每個(gè)人在不同的年齡段都有不同的健康狀況，所以應(yīng)根據(jù)其年齡及身體狀況來(lái)建立檔案，只有這樣才能全面了解個(gè)人的健康狀況。同時(shí)，記錄個(gè)人基本信息和就診情況還可以為以后提供健康指導(dǎo)提供依據(jù)。因此建立健康檔案不僅對(duì)個(gè)人有重要意義，也有利于慢性病防治工作的開(kāi)展[10-11]。

2.3 加強(qiáng)慢性病患者的健康宣教

通過(guò)健康教育和指導(dǎo)，使居民了解健康知識(shí)和技能，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，改變不健康行為和生活方式，從而預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生發(fā)展。在慢性病管理過(guò)程中，健康管理人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教和指導(dǎo)，使患者掌握一定的疾病預(yù)防和自我管理知識(shí)與技能。在日常工作中，健康管理人員可根據(jù)患者自身情況開(kāi)展個(gè)性化的健康教育。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，并引導(dǎo)社區(qū)居民樹(shù)立正確的健康觀和生活觀。在門(mén)診中，健康管理人員可通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教和指導(dǎo)，從而使患者更好地控制慢性病病情。主要內(nèi)容包括：①傳授有關(guān)慢性病的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能；②提高居民對(duì)疾病的認(rèn)知程度；③教育居民獲得良好的生活方式、行為，以預(yù)防疾病發(fā)生；④培養(yǎng)患者自我管理健康的能力。以常見(jiàn)病為內(nèi)容，組織有關(guān)慢性疾病的主題演講，進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)人衛(wèi)生宣傳。

2.4 加強(qiáng)慢性病高危人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指以個(gè)體的健康為目標(biāo)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)和生物學(xué)理論、技術(shù)和方法，在個(gè)體健康狀況發(fā)生變化時(shí)，對(duì)其未來(lái)健康危險(xiǎn)因素發(fā)生的可能性和后果進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以了解個(gè)體患慢性病的危險(xiǎn)因素、患病傾向，從而可以有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，減少疾病的發(fā)生[12]。同時(shí)，還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防疾病。例如：通過(guò)對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解患者患高血壓的危險(xiǎn)因素和患病傾向，從而及時(shí)采取預(yù)防措施；通過(guò)對(duì)高脂血癥患者進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解患者血脂異常的危險(xiǎn)因素、患病傾向[13-15]。

綜上所述，慢性非傳染性疾病是臨床常見(jiàn)疾病，慢性病主要包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等多種疾病。慢性病是危害人類(lèi)健康的重要因素，也是導(dǎo)致居民死亡的主要原因。由于慢性病具有隱匿性、多發(fā)性、危害性、不可治愈性等特點(diǎn)，所以如果不進(jìn)行有效干預(yù)，就會(huì)造成嚴(yán)重的后果，危害人類(lèi)健康。健康管理就是在慢性病前期或發(fā)病早期進(jìn)行干預(yù)和控制，以延緩慢性病的發(fā)展。我國(guó)將慢性病健康管理服務(wù)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。探索并推廣健康管理模式，對(duì)于預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展，具有十分重要的意義。在我國(guó)，慢性病的發(fā)病率正逐年增加，已經(jīng)成為威脅我國(guó)人民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病防治工作需要政府、社會(huì)和個(gè)人共同參與，需要全社會(huì)力量的共同參與。慢性病防治需要健康管理來(lái)加以實(shí)現(xiàn)，健康管理還可以使慢性病患者在家庭及社區(qū)建立良好的自我保健習(xí)慣，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，從而有效地減少慢性病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。健康管理可以使慢性病得到有效控制，從而提高患者生活質(zhì)量。因此，健康管理對(duì)于慢性病防治具有重要作用。