楊笑染,伏 祺,聶文博,王桂花,王 麗,劉為民,劉銘芳,曲 琳

近5年來，耳內(nèi)鏡外科在全國范圍內(nèi)得到飛速發(fā)展，憑借其廣角、清晰的視覺體驗，在外耳道、中耳病變的手術(shù)中已逐步體現(xiàn)出其獨特優(yōu)勢。但目前耳內(nèi)鏡手術(shù)中出血、鏡頭起霧仍是最困擾手術(shù)醫(yī)師的難題[1]。持續(xù)灌流耳內(nèi)鏡手術(shù)模式是幾乎全程在流水中操作，單向循環(huán)的水流將術(shù)腔血液和雜質(zhì)沖洗干凈，并避免了反復(fù)擦拭鏡頭以及熱損傷的概率，極大地提高了手術(shù)的連貫性和操作的安全性[2]。本研究回顧性分析我院治療的中耳炎患者在持續(xù)灌流耳內(nèi)鏡手術(shù)模式下經(jīng)外耳道切口I型鼓室成形術(shù)效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2020年1月至2022年1月我院收治的診斷為慢性中耳炎患者64例為研究對象，均符合中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)的慢性化膿性中耳炎患者診斷標準[3]，所有患者均有鼓膜緊張部大穿孔。按照就診順序隨機分為2組，持續(xù)灌注技術(shù)下耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)(Ⅰ型)為觀察組，共33例；耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)(Ⅰ型)為對照組，共31 例。觀察組男18例，女15例，年齡18～65歲，平均年齡(43.00±11.53)歲；對照組男17例，女14例，年齡19～65歲，平均年齡(44.35±11.43)歲，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾(40.76±14.69)dBHL，骨導(dǎo)平均聽閾為(25.15±11.21)dBHL，平均氣骨導(dǎo)聽閾差(26.62±8.37)dBHL；對照組術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾(46.46±13.24)dBHL，骨導(dǎo)平均聽閾為(23.39±10.20)dBHL，平均氣骨導(dǎo)聽閾差(25.39±7.62)dBHL，2組術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)平均聽閾、平均氣骨導(dǎo)聽閾差，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

1.2 納入標準：①符合中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)的慢性化膿性中耳炎患者診斷標準[3]；②鼓膜穿孔>5 mm;③顳骨CT檢查聽骨鏈完整，乳突、鼓竇、鼓室無軟組織影;④聽力檢查氣骨導(dǎo)差<30 dBHL。

1.3 排除標準：術(shù)前檢查中耳膽脂瘤、聽骨鏈固定者；有手術(shù)禁忌證；合并其他疾病對本手術(shù)有影響；精神疾?。蝗韲乐叵到y(tǒng)性疾??；年齡較大不能耐受手術(shù)者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)設(shè)備0 °耳內(nèi)鏡(直徑 2.7 mm，長度 11 cm )，視頻采集系統(tǒng)為德國 STORZ公司生產(chǎn)，手術(shù)器械為常規(guī)耳科顯微器械，灌注泵由浙江桐廬精銳醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。

1.4.2 手術(shù)方法

1.4.2.1 持續(xù)灌流模式：連接灌注泵以壓力110～120 mmHg、0.2～0.3 L/min 流速持續(xù)泵入常溫生理鹽水，助手將溢出的生理鹽水從耳甲腔吸出，在術(shù)腔內(nèi)形成單向循環(huán)的水流。觀察組耳內(nèi)手術(shù)操作幾乎全程在流水中進行。

1.4.2.2 手術(shù)方式：配置1 mL腎上腺素+40 mL生理鹽水溶液，于患耳的外耳道上壁、下壁、前壁、后壁均注射約1 mL，等待10 min左右。用直針沿鼓膜穿孔周邊1～2 mm內(nèi)做新鮮創(chuàng)面，并將影響血供的鼓膜鈣化斑去除。距鼓膜約0.5 cm處切開外耳道下壁、前壁、后壁，做一“U”型切口，沿骨皮質(zhì)鈍性分離外耳道皮瓣，并逐漸分離直鼓環(huán)，掀起鼓環(huán)；分離錘骨柄上的上皮，暴露鼓室。創(chuàng)面覆蓋腦棉片，于患側(cè)耳屏內(nèi)外側(cè)注射腎上腺素生理鹽水溶液約2 mL，沿耳屏內(nèi)側(cè)距離邊緣約 2 mm做弧形切口，切取合適尺寸的軟骨、軟骨膜，縫合切口，凸面軟骨膜剝離。將所取軟骨-軟骨膜修整后置于鼓環(huán)處及錘骨柄表面，外耳道皮瓣復(fù)位，外耳道填塞浸潤地塞米松的吸收性明膠海綿及碘仿紗條。

1.5 隨訪觀察：術(shù)后隨訪時間6個月，記錄術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)以及術(shù)后復(fù)查聽力情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用單因素方差分析，組間采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者平均手術(shù)時間、平均氣導(dǎo)聽閾、平均骨導(dǎo)聽閾比較：觀察組患者手術(shù)時間為48～70 min，對照組手術(shù)時間為50～78 min，觀察組平均手術(shù)時間低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組術(shù)后6個月平均氣導(dǎo)聽閾與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月觀察組平均骨導(dǎo)聽閾與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后6個月觀察組治療前-治療后平均氣導(dǎo)差為(1.45±5.20)dBHL，對照組為(1.91±5.79)dBHL，2組平均氣導(dǎo)聽閾差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者平均手術(shù)時間、平均氣導(dǎo)聽閾、平均骨導(dǎo)聽閾比較

2.2 2組患者治療前-治療后平均氣導(dǎo)、平均骨導(dǎo)聽閾差比較：術(shù)后6個月觀察組平均骨導(dǎo)聽閾差為(0.45±5.91)dBHL，對照組為(-0.65±9.01)dBHL，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：2組患者術(shù)后鼓膜均一期愈合，愈合率為100%，無皮瓣缺血壞死及耳道狹窄發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，對照組發(fā)生率為22.58%,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=3.94,P<0.05)，見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

鼓膜穿孔多為中耳炎或外傷所致，發(fā)病率較高，通過耳內(nèi)鏡檢查可明確診斷。鼓室成形術(shù)是目前治療鼓膜穿孔的主要方法[4]。以往Ⅰ型鼓室成形術(shù)是在顯微鏡下完成，但顯微鏡提供的光軸范圍相對狹窄，視野只能定位在某個點或者某個小范圍內(nèi)，有一定的盲區(qū)存在，而且大多數(shù)需進行耳后切口，創(chuàng)傷較大，術(shù)后影響美觀[5]。隨著人們的生活水平提高，對美觀的要求越來越高。耳內(nèi)鏡下于外耳道內(nèi)進行手術(shù)，避免了耳后切口造成的美觀問題[6-7]。

近5年，我國耳內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展，但耳內(nèi)鏡手術(shù)一直存在著未解決的一些困擾，如鏡頭散熱、鏡頭起霧、手術(shù)中出血污染鏡頭、反復(fù)進出鏡頭的損傷、手術(shù)不連貫等[8-10]。國外學(xué)者[11-13]提出術(shù)中使用腎上腺素及在麻醉過程中控制血壓等方式解決出血，用碘伏、溫鹽水解決起霧及鏡頭散熱問題，起到了一定的效果，但是臨床使用中費時，效果欠佳。國內(nèi)廖華等[14]提出了持續(xù)灌流耳內(nèi)鏡手術(shù)操作模式，主要是采用單向循環(huán)的水流將術(shù)腔內(nèi)少量出血和雜質(zhì)沖洗干凈，位于流水深面的鏡頭幾乎始終保持清晰狀態(tài)。本研究采用此項技術(shù)，手術(shù)操作中持續(xù)灌流模式下進行耳內(nèi)鏡手術(shù)，無須擔心鏡頭的熱損傷、鏡頭污染及起霧情況，可以進行較長時間的抵近觀察和連續(xù)操作，大大縮短了耳內(nèi)鏡手術(shù)時間；同時流動的水循環(huán)使手術(shù)視野清晰，術(shù)中更方便臨床醫(yī)生觀察手術(shù)部位，避免并發(fā)癥的發(fā)生。在探查鼓室內(nèi)病情，尤其對于上鼓室、后鼓室更具優(yōu)勢。觀察組持續(xù)灌流模式下進行耳內(nèi)鏡手術(shù)較單純耳內(nèi)鏡手術(shù)時間縮短，證實了持續(xù)灌流耳內(nèi)鏡手術(shù)操作模式更具有連貫性，縮短了手術(shù)時間。本研究觀察組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后耳鳴，對照組有7例患者有相關(guān)并發(fā)癥，證實了持續(xù)灌流耳內(nèi)鏡手術(shù)操作模式臨床操作較為安全。術(shù)后隨訪6個月后，觀察組、對照組患者以上并發(fā)癥均消失。我們認為耳鳴癥狀與鼓室或外耳道填塞明膠海綿有關(guān)；眩暈癥狀在于耳內(nèi)鏡操作時間長，鏡頭散熱刺激鼓岬所致；味覺改變可能是鏡頭的散熱，導(dǎo)致鼓索神經(jīng)功能障礙。但上述并發(fā)癥不能完全排除手術(shù)操作刺激所致，還需要大量臨床研究證實。

綜上所述，持續(xù)灌流耳內(nèi)鏡手術(shù)操作模式可以極大改善耳內(nèi)鏡手術(shù)中鏡頭散熱、鏡頭起霧、手術(shù)中出血污染鏡頭、反復(fù)進出鏡頭而增加術(shù)中損傷等問題，提高了手術(shù)連貫性及安全性，值得在臨床推廣。本研究仍存在一定局限性，樣本量相對較少，隨訪時間較短，在后續(xù)研究中將增加樣本量，增加隨訪時間，以期獲得更完善的臨床資料。