賈 麗，唐春蘭，劉艷霞，徐創(chuàng)龍

產(chǎn)后腰痛屬于中醫(yī)婦科“產(chǎn)后身痛”的范疇，其癥狀繁多，常伴有抑郁[1]、焦慮、失眠、尿失禁等多種癥狀，反復(fù)發(fā)作[2]，部分患者產(chǎn)后腰痛長達(dá)數(shù)年[3]甚至一生。近年來，由于產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)減少、體質(zhì)減弱以及二胎、雙胎和巨大胎兒、高齡產(chǎn)婦等因素[3]，產(chǎn)后腰痛的發(fā)病率在不斷升高，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦日常生活質(zhì)量。針灸簡單便捷，可降低對(duì)嬰兒哺乳的影響，是較好的治療方法之一，但是治療效應(yīng)仍然存在較大爭議[4-5]。因此，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Mate分析，探究針灸療法對(duì)產(chǎn)后腰痛康復(fù)的療效和優(yōu)越性，為臨床針灸治療改善產(chǎn)后腰痛患者康復(fù)療效的影響提供理論依據(jù)和治療思路，具有積極的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 檢索策略：通過檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方和Pubmed、Embase、Ebsco、The Chorane Library和Web of science數(shù)據(jù)庫，以主題詞和自由詞的檢索方式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；中文檢索詞為“產(chǎn)后腰痛”和“針灸”或“針灸治療”或“針灸療法” 和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，英文檢索詞為“Postpartum low back pain”and“acupuncture”or“Acupuncture treatment”or“Acupuncture therapy”and“randomized controlled trial”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照。②研究對(duì)象為有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③研究方法為比較針灸治療(試驗(yàn)組)與其他方法(對(duì)照組)治療產(chǎn)后腰痛康復(fù)的療效比較；④研究結(jié)果中有明確療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)綜述、會(huì)議摘要、個(gè)案報(bào)道、評(píng)論和動(dòng)物試驗(yàn)等與本次研究主題不相關(guān)等；②同一研究機(jī)構(gòu)多次發(fā)表的重復(fù)數(shù)據(jù)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)及文獻(xiàn)中未能提供原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)報(bào)告不完整。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取:由2名研究人員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并完成數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量(試驗(yàn)組與對(duì)照組)、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、是否有無不良反應(yīng)和相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》[7]所提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 結(jié)局指標(biāo)：視覺模擬評(píng)分指數(shù)(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和血清細(xì)胞因子水平，包括血栓素2(TXB2)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、6-酮前列腺素Fl α(6-Keto-PGFlα)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件，異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，研究間同質(zhì)性較好時(shí)(I2≤50%或P>0.05)采用固定效應(yīng)模型分析，反之，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型，各效應(yīng)量選擇95%CI，漏斗圖用于檢驗(yàn)本次研究是否存在發(fā)表偏倚，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)情況：從數(shù)據(jù)庫中初步檢索有關(guān)文獻(xiàn)1 126篇，通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目與摘要及全文復(fù)篩后，最終納入7篇文獻(xiàn)[8-14]進(jìn)行Meta分析，樣本量392例(試驗(yàn)組196例，對(duì)照組196例)，患者年齡為20～30歲，見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估:本次納入的7篇文獻(xiàn)全部為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，3篇文獻(xiàn)說明分配方案的隱蔽性，4篇文獻(xiàn)提及患者在進(jìn)行針灸治療產(chǎn)后腰痛過程中使用盲法，3篇文獻(xiàn)提及結(jié)果評(píng)估使用盲法，2篇文獻(xiàn)研究存在數(shù)據(jù)的不完整性，7篇文獻(xiàn)無選擇性報(bào)道結(jié)果和其他偏倚來源，其中2篇文獻(xiàn)最終評(píng)分達(dá)到6分。納入本次研究最終文獻(xiàn)總體評(píng)分良好，文獻(xiàn)總體風(fēng)險(xiǎn)程度偏低、中風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 針灸治療改善產(chǎn)后腰痛者VAS評(píng)分情況：納入7篇文獻(xiàn)[14]進(jìn)行Meta分析，樣本量共392例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P<0.0，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善產(chǎn)后腰痛者的VAS評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.27，95%CI：-1.90、-0.64，Z=3.94，P<0.05)。

2.3.2 針灸治療改善產(chǎn)后腰痛者ODI情況：納入5篇文獻(xiàn)[8-9,11,13-14]進(jìn)行Meta分析，樣本量共302例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P<0.05，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善產(chǎn)后腰痛者ODI與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.61，95%CI：-8.73、3.51，Z=0.84，P>0.05)。

2.3.3 針灸治療改善產(chǎn)后腰痛者IL-1β情況：納入2篇文獻(xiàn)[9,11]進(jìn)行Meta分析，樣本量共146例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P>0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善產(chǎn)后腰痛者的IL-1β情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-9.71，95%CI：-10.92、-8.51，Z=15.76，P<0.05)。

2.3.4 針灸治療改善產(chǎn)后腰痛者6-Keto-PGFlα情況：納入2篇文獻(xiàn)[9,11]進(jìn)行Meta分析，樣本量共146例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P>0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善產(chǎn)后腰痛者6-Keto-PGFlα情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=12.79，95%CI：7.06、18.51，Z=4.38，P<0.05)。

2.3.5 針灸治療改善產(chǎn)后腰痛者TXB2情況：納入2篇文獻(xiàn)[9,11]進(jìn)行Meta分析，樣本量共146例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P>0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善產(chǎn)后腰痛者TXB2情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-6.10，95%CI：-7.52，-4.69，Z=8.44，P<0.05)。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)：繪制針灸治療改善產(chǎn)后腰痛患者VAS評(píng)分和ODI的漏斗圖，結(jié)果提示本次研究不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究結(jié)果表明，針灸療法治療產(chǎn)后腰痛可降低VAS評(píng)分[8,15]，降低IL-1β水平和TXB2水平[9,11]，提高6-Keto-PGFlα水平[9,11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后腰痛患者的TXB2和IL-1β、6-Keto-PGFlα與血液微循環(huán)密切相關(guān)，IL-1β屬于炎癥反應(yīng)介質(zhì)，它可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，引起疼痛。在中醫(yī)學(xué)中，針灸可調(diào)和臟腑氣血、改善腰部肌肉損傷和改善組織粘連情況，幫助腰部血液循環(huán)，從而提高腰椎功能。由此可見，針灸療法可以通過調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子水平，改善血液微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、改善骨盆肌肉力量等減輕腰骶部疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

本研究存在一定局限性，針灸治療產(chǎn)后腰痛相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，國外文獻(xiàn)存在一定局限，不能獲取完整數(shù)據(jù)等，且Meta分析全部為中文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚。其次，近年來文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療產(chǎn)后腰痛相對(duì)較少，存在時(shí)間偏倚，缺乏相應(yīng)的文獻(xiàn)支持。最后，本次研究存在幾項(xiàng)異質(zhì)性較大的數(shù)據(jù)分析，這可能與相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少、樣本量較小有關(guān)。因此，在今后的研究過程中仍需要更為科學(xué)、可靠、嚴(yán)謹(jǐn)和有說服力的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以明確具體的針灸治療處方并在減少病人的痛苦上提高最優(yōu)臨床治療效果。