劉曉東，羅佳奇，高 燕，郜 輝，蘇澤禮

輸尿管末端狹窄(TUS)是小兒泌尿外科常見疾病，目前進行手術(shù)切除狹窄段輸尿管、作抗反流的輸尿管膀胱吻合是切實有效的治療方法[1-2]。橫向膀胱黏膜下隧道輸尿管膀胱再吻合術(shù)(Cohen術(shù))是應(yīng)用最多的手術(shù)，術(shù)中游離裁剪擴張的輸尿管、狹窄段輸尿管剔除的長度以及輸尿管直徑與隧道長度的合適比例是手術(shù)的難點和手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。我們對收治的40例輸尿管末端狹窄患兒進行Cohen術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月至2021年12月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院小兒外科收治的輸尿管末端狹窄患兒40例為研究對象?；純褐心?1例，女9例；年齡5個月～15歲，中位年齡4.1歲；<1歲5例(12.50%)，1～3歲11例(27.50%)，3～9歲15例(37.50%)，>9歲9例(22.50%)。左側(cè)25例，右側(cè)11例，雙側(cè)4例。所有患兒術(shù)前均經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲、靜脈腎盂造影(IVP)、計算機體層攝影尿路造影(CTU)或排尿性膀胱尿道造影(VCUG)檢查確診，均合并有輸尿管擴張及腎盂積水。體檢發(fā)現(xiàn)15例，孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)10例；間歇性發(fā)熱癥狀6例，腰腹疼痛9例，有嘔吐癥狀2例。1例患兒入院時因腎重度積水，先進行腎穿刺造瘺術(shù)引流，半年后做輸尿管再植術(shù)。

1.2 納入標準：①術(shù)前經(jīng)泌尿系彩超、IVP、CTU、VCUG檢查確診為輸尿管末端狹窄；②初次接受手術(shù)治療；③手術(shù)方式為Cohen術(shù)式者。

1.3 排除標準：①合并有膀胱輸尿管反流或腎盂輸尿管連接部梗阻；②術(shù)后未按時定期復查者。

1.4 手術(shù)方法：所有患兒均在全身麻醉條件下進行Cohen輸尿管再植術(shù)，取恥骨上弧形橫切口，依次切開皮膚及皮膚下各層，分開兩側(cè)腹直肌，推開腹膜反折，縱行切開膀胱前壁，并用深拉鉤拉開膀胱壁，顯露兩側(cè)輸尿管口，沿輸尿管口周圍環(huán)形切開輸尿管口。根據(jù)患者年齡及輸尿管寬度，游離輸尿管末端3～5 cm，邊緣用絲線縫合一針，以便牽引，裁剪多余輸尿管。自膀胱黏膜下向?qū)?cè)輸尿管口上方作鈍性分離，以形成隧道，至對側(cè)輸尿管口上方靠外作一黏膜切口，將已游離的輸尿管牽入黏膜下隧道，縫合縮小輸尿管口直徑至0.3～0.5 cm。以絲線間斷縫合原輸尿管部位的膀胱壁肌層，留置硅膠管作輸尿管支架管，膀胱內(nèi)留置尿管，可吸收線縫合膀胱。

1.5 觀察指標：觀察患兒手術(shù)時長，尿管、支架管留置時間，住院天數(shù)，術(shù)后抗生素使用時間，術(shù)后腎盂前后徑及輸尿管直徑，術(shù)后近期及遠期并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及術(shù)后各項指標觀察：40例患兒手術(shù)過程順利，手術(shù)及術(shù)后各項觀察指標，見表1。

表1 手術(shù)及術(shù)后各項觀察指標平均時長及時間范圍

2.2 術(shù)前及術(shù)后3個月腎盂前后徑、輸尿管直徑比較：術(shù)后3個月復查患兒患側(cè)腎盂前后徑、輸尿管直徑與術(shù)前相比較均明顯減小(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 40例患兒術(shù)前及術(shù)后3個月腎盂前后徑、輸尿管直徑比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生泌尿系感染2例(5.00%)，積極抗感染治療后感染均控制良好，無不良預后。1例(2.50%)因術(shù)前左腎重度積水，腎動態(tài)顯像提示左腎無功能，術(shù)后1年復查見左腎萎縮，故做患腎切除術(shù)。

3 討論

3.1 病因：TUS是兒童常見的輸尿管膀胱連接處疾病，也是常見的導致兒童上尿路積水性疾病[4]，可分為原發(fā)性功能性狹窄和梗阻性狹窄。前者病因不明，可能為輸尿管末端壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞或壁內(nèi)縱肌缺乏所致；后者多因輸尿管末端器質(zhì)性病變導致。近幾年國外研究表明，Waldeyer鞘和膀胱括約肌的先天性或后天性疾病也會引起輸尿管末端引流不暢[5-6]。TUS易導致小兒腎積水及輸尿管擴張，造成上尿路梗阻壓迫腎實質(zhì)進而導致腎后性腎功能衰竭、腎發(fā)育抑制等[7]。輸尿管膀胱再植手術(shù)方式目前有20多種，治療效果趨于穩(wěn)定，總體原則在于解除梗阻、狹窄，抗輸尿管反流[8]。Cohen術(shù)式是治療TUS的常用方式，通過剔除狹窄段，延長膀胱黏膜下輸尿管的長度，利用排尿時膀胱內(nèi)壓擠壓、閉合隧道內(nèi)輸尿管而達到抗返流效果[2]?？稍诎螂變?nèi)對擴張明顯的輸尿管進行裁剪，對于雙側(cè)病變的患者還可同時進行雙側(cè)再植術(shù)[9]。

3.2 手術(shù)難點與注意事項：本研究中所有患兒術(shù)后3個月腎盂前后徑、輸尿管直徑較術(shù)前均明顯縮小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明手術(shù)療效確切，手術(shù)過程順利，手術(shù)成功率高。在手術(shù)操作過程中，輸尿管的游離、擴張輸尿管的裁剪、狹窄段的剔除、黏膜下隧道的建立以及隧道長度與輸尿管直徑的比例是手術(shù)的難點與成功的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗是：①在下段輸尿管進行游離的過程中，注意保護輸尿管血供，避免電灼止血致輸尿管末端壞死。②手術(shù)中需要對狹窄、梗阻的病變輸尿管進行切除，對迂曲的輸尿管進行松解，保留合適長度的輸尿管用于后面的再植。嚴重輸尿管擴張時，末端輸尿管應(yīng)做適當裁剪以獲得較合適的口徑，一是輸尿管折疊；二是多余輸尿管裁剪后再縫合，而上段輸尿管擴張程度在下方梗阻解除后可逐漸減輕，一般無須特殊處理。③黏膜下隧道的建立務(wù)必層次清晰，不宜過深或者過淺，在黏膜下緩慢鈍性游離，太深進入肌層會導致術(shù)后膀胱輸尿管壁段狹窄，太淺可能使黏膜破口。④輸尿管斜行穿過膀胱壁，起到瓣膜作用，且膀胱收縮時，隧道后壁逼尿肌健全，膀胱內(nèi)的尿液壓力可使隧道關(guān)閉，黏膜下隧道的長度與輸尿管直徑之比應(yīng)大于3∶1，一般為5∶1，可以獲得較好的抗反流效果[10]。⑤術(shù)中留置尿管及輸尿管支架管，保證通暢引流，并對輸尿管起支撐作用，以術(shù)后10～14 d拔除為宜，先拔除輸尿管支架管，2～3 d后可拔除尿管。術(shù)中也可同時留置膀胱造瘺管，但近幾年研究發(fā)現(xiàn),在膀胱內(nèi)留置過多引流管易刺激膀胱黏膜發(fā)生膀胱痙攣和血尿，現(xiàn)已不提倡。

3.3 抗生素使用：本組所有病例術(shù)后均預防性使用抗生素，圍術(shù)期未見泌尿系感染發(fā)生，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生泌尿系感染2例，較術(shù)前明顯下降。另有研究發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)聯(lián)合抗生素可使5年內(nèi)UTI的發(fā)生率減少60%[11]。因此術(shù)后預防使用抗生素大大降低了圍術(shù)期泌尿系感染風險，可在一定程度上改善預后，推薦常規(guī)預防使用抗生素4～6 d。

3.4 預防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生：術(shù)后并發(fā)癥主要有短期內(nèi)的膀胱痙攣、肉眼血尿、遠期輸尿管梗阻和反流等。在本組研究中，術(shù)后出現(xiàn)明顯肉眼血尿31例，術(shù)后1年腎臟萎縮1例。Cohen術(shù)后膀胱痙攣致下腹疼痛和肉眼血尿較為常見，但大多采取保守觀察，一般在4～6 d可自行消退，必要時可給予解痙止痛藥物對癥治療[8]。而對于術(shù)后仍反復出現(xiàn)泌尿系感染的患兒，應(yīng)及時復查，明確是否存在反流復發(fā)或術(shù)后輸尿管末端梗阻，可再次手術(shù)治療。本組研究中1例術(shù)后腎臟萎縮進行腎切除術(shù)的患兒術(shù)前已存在腎重度積水、嚴重腎功能不全，術(shù)后患側(cè)腎臟功能并未好轉(zhuǎn)。有研究顯示手術(shù)雖可解除梗阻，但對腎功能損害的預防尚存在爭議[11]。

Cohen術(shù)作為治療兒童輸尿管末端狹窄的常見術(shù)式，手術(shù)成功率高，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥可以預防，易于控制，適合臨床包括基層具備相關(guān)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院推廣應(yīng)用。但Cohen術(shù)的潛在缺點在于術(shù)后遠期出現(xiàn)輸尿管鏡檢查及治療輸尿管結(jié)石等疾病時逆行置管困難[12]，隨著近些年腹腔鏡技術(shù)和機器人技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展[13]，腹腔鏡下輸尿管膀胱再植技術(shù)愈發(fā)成熟，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床醫(yī)師探索學習。