張茜,葉放蕾

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳科,河南 鄭州 450052)

人口老齡化是當(dāng)前全球很多國(guó)家普遍面臨的社會(huì)發(fā)展問(wèn)題。步入21世紀(jì),我國(guó)也進(jìn)入了老齡化社會(huì)。根據(jù)中國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù),我國(guó)60歲及以上人口所占比率為18.7%,與第六次人口普查的數(shù)據(jù)比較,上升了4.63%。隨著老年人這一社會(huì)群體變得越來(lái)越龐大,和老年人有關(guān)的疾病也隨之增多,其中老年聽(tīng)力障礙疾病發(fā)生率達(dá)到50%,對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成了極大的負(fù)面影響[1-2]。聽(tīng)力下降會(huì)給老年患者的生活造成嚴(yán)重的不良影響。研究表明,伴有聽(tīng)力障礙的老年患者中有50.47%出現(xiàn)了認(rèn)知障礙,并且聽(tīng)力下降越多,認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。聽(tīng)力下降會(huì)給老年人的正常交流造成困難,老年人因此漸漸喪失了交流的興趣,選擇性地回避很多社交活動(dòng),造成社交孤立以及與朋友、家人交流減少,和正常社會(huì)逐漸脫節(jié),內(nèi)心產(chǎn)生孤獨(dú)感,若上述問(wèn)題長(zhǎng)期未得到改善與糾正,最終會(huì)出現(xiàn)抑郁或認(rèn)知障礙[3-5]。

老年人聽(tīng)力下降的原因有很多,其中老年性聾、中耳炎等病因較為常見(jiàn)。老年性聾又稱(chēng)年齡相關(guān)的聽(tīng)力損失,目前尚無(wú)有效的治療方法。但慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media,CSOM)和中耳膽脂瘤(cholesteatoma of middle ear,MEC)引起的老年人聽(tīng)力下降可通過(guò)手術(shù)得到一定的改善。有研究認(rèn)為,MEC和CSOM引起的聽(tīng)力損失占第三位,因此,MEC和CSOM與聽(tīng)力下降之間的關(guān)系值得人們的關(guān)注與重視[6-10]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9月至2022年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科收治的通過(guò)手術(shù)治療的177例60歲及以上CSOM或MEC病患的臨床信息。其中男80例,女97例;年齡60～83(66.21±4.87)歲;左耳77例,右耳100例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò),通過(guò)回顧性調(diào)查方法對(duì)上述臨床資料作整理分析。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60歲及以上;②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南(2012)》中MEC或CSOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];③單側(cè)MEC或CSOM;④采取手術(shù)治療的方法,并且有詳細(xì)規(guī)范的手術(shù)記錄;⑤排除中耳炎以外的內(nèi)耳病變(如耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)等)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期噪聲接觸史;②急性中耳炎;③外傷史或既往中耳炎手術(shù)史;④外傷所致鼓膜穿孔;⑤遺傳性聾或藥物性聾。

1.2 研究方法

1.2.1分組方法

根據(jù)《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南(2012)》和術(shù)后病理結(jié)果將177例患者分為CSOM和MEC兩類(lèi),分別為98例和79例。

1.2.2純音測(cè)聽(tīng)

術(shù)前15 d內(nèi),使用丹麥Interacoustics AC40型純音測(cè)聽(tīng)儀進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)定,測(cè)試環(huán)境均在噪音小于30 dB(A)的屏蔽室,測(cè)聽(tīng)方法采用GB/T 16296.1—2018標(biāo)準(zhǔn)[12]。進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試前告知患者相關(guān)注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者在聽(tīng)到聲音后正確地按下和松開(kāi)信號(hào)按鈕。通過(guò)純音測(cè)聽(tīng)檢查,可以得到患者在0.5、1、2、4 kHz的氣導(dǎo)聽(tīng)閾值和骨導(dǎo)聽(tīng)閾值。

1.2.3數(shù)據(jù)記錄

記錄0.5、1、2、4 kHz的骨導(dǎo)閾值和聽(tīng)力閾值,骨、氣導(dǎo)閾值差為氣導(dǎo)閾值與骨導(dǎo)閾值的差值。(1)鼓膜穿孔面積大小的分組方法[13]。按照鼓膜穿孔的面積占整個(gè)鼓膜面積(緊張部和松弛部面積和)的百分比進(jìn)行分類(lèi),分為4級(jí)。1級(jí)(24例),穿孔面積<鼓膜總面積的25%;2級(jí)(45例),25%≤穿孔面積占鼓膜總面積的<50%;3級(jí)(66例),50%≤穿孔面積占鼓膜總面積的<75%;4級(jí)(42例),穿孔面積≥鼓膜總面積的75%。(2)將聽(tīng)骨鏈按照損傷的嚴(yán)重程度分為5級(jí)[14]。1級(jí)(56例),聽(tīng)骨鏈完整;2級(jí)(14例),錘骨和砧骨中與1個(gè)或者2個(gè)存在結(jié)構(gòu)部分破壞,聽(tīng)骨鏈尚且連接;3級(jí)(64例),錘骨和砧骨中1個(gè)或2個(gè)存在結(jié)構(gòu)破壞消失,鐙骨存在并且活動(dòng)良好;4級(jí)(28例),僅有鐙骨結(jié)構(gòu)完整或者部分完整,并且活動(dòng)良好;5級(jí)(15例),僅有鐙骨足板存在,并且鐙骨足板固定。(3)將中耳內(nèi)的狀態(tài)分為5級(jí)[14]。1級(jí)(28例),中耳內(nèi)無(wú)肉芽組織或膽脂瘤;2級(jí)(23例),只有鼓環(huán)和聽(tīng)小骨周?chē)腥庋拷M織或膽脂瘤;3級(jí)(89例),鼓竇或者部分鼓室或聽(tīng)骨周?chē)心懼鼋M織或肉芽組織;4級(jí)(22例),乳突或者鼓室天蓋、鼓竇以及大部分鼓室或聽(tīng)骨的周?chē)心懼鼋M織或肉芽組織;5級(jí)(15例),整個(gè)乳突、鼓竇和全部鼓室都充滿肉芽組織或膽脂瘤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用S-W檢驗(yàn)對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用秩和檢驗(yàn)比較CSOM和MEC各頻率骨、氣導(dǎo)閾值,采用Spearman相關(guān)性分析CSOM和MEC患者各頻率骨、氣導(dǎo)的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年CSOM和MEC患耳和健耳各頻率骨、氣導(dǎo)閾值

2.1.1老年CSOM患耳和健耳在各頻率骨、氣導(dǎo)閾值

除4 kHz骨導(dǎo)閾值,老年CSOM患者患耳與健耳在其余頻率骨、氣導(dǎo)閾值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且患耳在各頻率骨、氣導(dǎo)閾值均大于健耳(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年CSOM患耳和健耳在各頻率骨、氣導(dǎo)閾值的比較[M(P25,P75),kHz]

2.1.2老年MEC健耳和患耳在各頻率骨、氣導(dǎo)閾值

老年MEC患者患耳各頻率骨導(dǎo)閾值和氣導(dǎo)閾值均大于健耳,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年MEC患者患耳和健耳各頻率骨、氣導(dǎo)閾值的比較[M(P25,P75),kHz]

2.2 老年CSOM和MEC各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)差

老年MEC在1 kHz的骨、氣導(dǎo)閾值差大于CSOM,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);老年CSOM和MEC在0.5、2、4 kHz骨、氣導(dǎo)閾值差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。老年MEC組在各頻率的骨、氣導(dǎo)閾值均大于CSOM,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 老年CSOM與MEC在各頻率的骨、氣導(dǎo)閾值差比較[M(P25,P75),kHz]

表4 老年CSOM與MEC在各頻率的骨、氣導(dǎo)閾值比較[M(P25,P75),kHz]

2.3 兩組鼓膜穿孔面積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差的相關(guān)性

2.3.1老年CSOM鼓膜穿孔面積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)差相關(guān)性

除1、4 kHz骨、氣導(dǎo)閾值差,老年CSOM鼓膜穿孔面積與其余頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5、表6。

表5 老年CSOM患者鼓膜穿孔面積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值差相關(guān)性

表6 老年CSOM患者鼓膜穿孔面積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值相關(guān)性

2.3.2老年MEC鼓膜穿孔面積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)差相關(guān)性

除1 kHz骨、氣導(dǎo)閾值差和4 kHz骨導(dǎo)閾值,老年MEC鼓膜穿孔面積與其余頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表7、表8。

表7 老年MEC患者鼓膜穿孔面積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值差的相關(guān)性

表8 老年MEC患者鼓膜穿孔面積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值的相關(guān)性

2.4 兩組聽(tīng)骨鏈損傷嚴(yán)重程度與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差的相關(guān)性

2.4.1聽(tīng)骨鏈損傷程度與老年CSOM各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)差相關(guān)性

除4 kHz骨、氣導(dǎo)閾值差,老年CSOM聽(tīng)骨鏈損傷程度與其余頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表9、表10。

表9 老年CSOM聽(tīng)骨鏈損傷程度與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值差相關(guān)性

表10 老年CSOM聽(tīng)骨鏈損傷程度與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值相關(guān)性

2.4.2聽(tīng)骨鏈損傷程度與老年MEC各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)差相關(guān)性

除4 kHz骨、氣導(dǎo)閾值差,老年MEC聽(tīng)骨鏈損傷程度與其余頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表11、表12。

表11 老年MEC聽(tīng)骨鏈損傷程度積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值差相關(guān)性

表12 老年MEC聽(tīng)骨鏈損傷程度積與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值相關(guān)性

2.5 兩組中耳狀態(tài)與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差的相關(guān)性

2.5.1中耳內(nèi)的狀態(tài)與老年CSOM各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)差相關(guān)性

除4 kHz骨、氣導(dǎo)差,老年CSOM中耳狀態(tài)與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表13、表14。

表13 老年CSOM患者中耳狀態(tài)與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值差相關(guān)性

表14 老年CSOM患者中耳狀態(tài)與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值的相關(guān)性

2.5.2中耳內(nèi)的狀態(tài)與老年MEC各頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)差相關(guān)性

除外0.5、1、4 kHz骨、氣導(dǎo)差,老年MEC中耳狀態(tài)與其余頻率骨、氣導(dǎo)閾值及骨、氣導(dǎo)閾值差呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表15、表16。

表15 老年MEC患者中耳狀態(tài)與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值差的相關(guān)性

表16 老年MEC患者中耳狀態(tài)與各頻率骨、氣導(dǎo)閾值的相關(guān)性

3 討論

本研究中均選取單側(cè)耳患有MEC或CSOM 患者的臨床資料,形成自身對(duì)照,排除了導(dǎo)致老年性聾的相關(guān)因素(如中樞神經(jīng)和聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)老化等)、遺傳性因素、基因突變、長(zhǎng)期生活環(huán)境因素、基礎(chǔ)疾病(如糖尿病和高血壓等) 以及耳毒性藥物的應(yīng)用等這些非研究因子的干擾。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為病變未侵害耳蝸時(shí),中耳炎引起的聽(tīng)力損失只有傳導(dǎo)性聾,隨著對(duì)CSOM和MEC患者聽(tīng)力的研究,聽(tīng)力損失伴感音神經(jīng)性聾的現(xiàn)象被更多的學(xué)者注意并重視。較多研究認(rèn)為感音神經(jīng)性聾發(fā)生機(jī)制有以下兩點(diǎn)。(1)在CSOM和MEC患者中,中耳炎耳的圓窗膜受到損害而增厚,通透性降低,影響氧氣經(jīng)圓窗膜彌散進(jìn)入內(nèi)耳,造成內(nèi)耳螺旋器無(wú)充足的氧氣供應(yīng)而壞死[15-16]。(2)炎癥因子是造成內(nèi)耳功能下降的重要物質(zhì),但是感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的發(fā)展演變有很多途徑:細(xì)菌感染性中耳炎引起圓窗膜的通透性變大,炎性介質(zhì)、細(xì)胞毒素等小分子物質(zhì)經(jīng)圓窗膜進(jìn)入到內(nèi)耳,使內(nèi)淋巴液和外淋巴液的生化性質(zhì)發(fā)生變化,導(dǎo)致耳蝸的血流量減少,螺旋器逐漸被破壞,進(jìn)而導(dǎo)致聽(tīng)力下降;Na2+/K+-ATP酶的功能被內(nèi)毒素破壞,從而改變內(nèi)淋巴液的離子濃度等[17-18]。

在相同的語(yǔ)頻下,鼓膜穿孔的大小和聽(tīng)力損失之間呈正相關(guān),可能因?yàn)橐韵隆?1)當(dāng)鼓膜發(fā)生穿孔后,鼓膜穿孔的面積增大,緊張度下降,其有效的振動(dòng)面積減小,造成錘骨和鼓膜的連接面積減小,傳音功能變差,進(jìn)而在前庭窗作用的聲壓減小。(2)鼓膜發(fā)生穿孔后,導(dǎo)致振動(dòng)的頻率發(fā)生改變,聽(tīng)骨鏈振動(dòng)頻率隨之改變,繼而致使聲能量減弱,最后引起患者聽(tīng)力下降。鼓膜的穿孔位置可出現(xiàn)聲音衍射,衍射的聲波作用在鐙骨的底板,使其發(fā)生位移[19]。本研究中鼓膜穿孔面積與4 kHz骨導(dǎo)閾值無(wú)明顯線性相關(guān),可能與樣本量較小等有關(guān)。

與完整且活動(dòng)良好的聽(tīng)骨鏈相比,當(dāng)聽(tīng)骨鏈固定粘連或被吸收破壞時(shí),能夠?qū)е赂黝l率的氣導(dǎo)閾值增大[20]。有研究認(rèn)為,CSOM和MEC對(duì)骨導(dǎo)閾值的影響很大,且聽(tīng)骨鏈的破壞會(huì)對(duì)骨導(dǎo)閾值產(chǎn)生很大的影響[21]。

在CSOM的發(fā)展過(guò)程中,肉芽組織是一個(gè)不可或缺的重要角色。同樣膽脂瘤組織和(或)肉芽組織在MEC的發(fā)展過(guò)程中也必不可少。本研究將中耳內(nèi)肉芽組織或膽脂瘤組織的狀態(tài)來(lái)表示中耳內(nèi)炎癥病變的程度,其代表性有待進(jìn)一步探討,但是中耳內(nèi)炎癥病變的程度在一定程度上應(yīng)該能夠被反映出來(lái)。中耳的通風(fēng)和引流通道常因肉芽或膽脂瘤的形成受到一定影響。膽脂瘤和肉芽組織中有腫瘤壞死因子,白細(xì)胞介素等物質(zhì),其可吸收破壞周?chē)琴|(zhì)造成聽(tīng)骨鏈等其他部位骨質(zhì)破壞[22]。

4 結(jié)論

老年CSOM和MEC患者患耳較健耳骨、氣導(dǎo)聽(tīng)力下降嚴(yán)重。老年MEC患者較CSOM患者骨、氣導(dǎo)聽(tīng)力下降嚴(yán)重。鼓膜穿孔面積越大,聽(tīng)骨鏈損傷越重,中耳內(nèi)炎癥程度越重,老年CSOM和MEC患者的骨、氣導(dǎo)聽(tīng)力下降越嚴(yán)重。