馮天賜 楊海弟 鄭億慶 熊浩 陳越勃 黃夏茵

中耳疾病，例如:慢性中耳炎、耳硬化癥等，往往造成傳導性聽力損失，降低患者生活質(zhì)量。聽骨鏈重建等手術可以改善69%的患者傳導性聽力損失，提高其聽力和溝通效率[1,2]；然而，手術成功與否以往只能依靠術后純音聽力檢測進行評估，術中并不易確定手術成功率。

有報道表明，耳蝸電圖在中耳功能重建術中監(jiān)測中發(fā)揮重要的作用，尤其是全身麻醉下的鐙骨切除術[ 3,4 ]；然而，術中耳蝸電圖記錄在不經(jīng)過鼓膜裸露的中耳腔內(nèi)完成，這可能會降低聽力評估的準確性；術中主觀耳語試驗被證明與術后純音聽閾檢測的相關性不大[5]。術中聽性腦干反應(ABR)測試已被用于神經(jīng)外科手術中，Levine等[6,7]首次應用ABR在聽神經(jīng)瘤手術術中監(jiān)測，以避免聽覺神經(jīng)損傷；Selesnick等[8]認為術中ABR監(jiān)測對傳導性聾患者的預后有一定預估作用。2011年，Hsu[9]在鐙骨手術中應用ABR監(jiān)測，證明ABR可以幫助提高手術療效、降低再手術率，然而，卻存在以下不足：刺激聲不具有頻率特異性；插入式耳機不能用于外耳道存在損傷的中耳手術中；在手術過程中耳機不僅要消毒一次，而且耳塞會吸取水或血液，從而造成人為的傳導性聽力損失。2016年，Ren等[10]采用聲場ABR預估中耳手術的效果，但存在耗時過長的缺點。自動聽性腦干反應(AABR)是ABR應用于普遍聽力檢查的簡易應用版本[11]，因此，本研究擬通過建立一個手術中聲場AABR閾值快速監(jiān)測系統(tǒng)，探討中耳手術術中聽力監(jiān)測與患者術后聽力預估的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016年9月至2017年8月于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院確診并治療的中耳疾病患者42例(42耳)為研究對象，其中，男19例(19耳)、女23例(23耳)；中耳膽脂瘤8例，耳硬化癥3例，鼓室硬化4例，分泌性中耳炎17例，慢性化膿性中耳炎10例；年齡5～70歲，平均36.63±15.57歲。

1.2研究方法

1.2.1純音聽閾測試 所有患者術前及術后3個月分別進行純音聽閾測試(丹麥國際聽力計AC40)，測試在符合國家標準的隔聲室內(nèi)進行(聲學標準GB/T16296,混響時間為0.3±0.15 s)，分別記錄500、1 000、2 000、4 000 Hz各頻率聽閾及500～4 000 Hz的氣導平均聽閾(PTA)。

1.2.2手術室聲場設置 在手術室建立了一個術中便攜式AABR測試系統(tǒng)(Neuro Audio, Ivanovo, Russia)。在手術室進行信號強度校準，揚聲器固定于測試耳外耳道中心軸線15厘米處，在校準過程中，聲級計讀取給定信號分貝的平均實時聲壓級，校正因子被調(diào)整并添加到系統(tǒng)中，以便在測試系統(tǒng)屏幕上顯示值之間的偏差，聲級計上的偏差不超過5 dB，上述過程重復兩次。為了驗證刺激信號的線性相關，顯示給定的聲壓級與實測值進行比較，從分析中獲得的相關系數(shù)分別為0.999和0.998，表明測得的聲壓級與目標輸出值有很高的相關性。白噪聲通過耳塞插入未測試耳進行掩蔽。

1.2.3聲場下AABR測試 聲場AABR監(jiān)測分別在患者麻醉后手術前(術前監(jiān)測)及手術結束即刻(術中監(jiān)測)進行。應用便攜式AABR測試系統(tǒng)(Neuro Audio，Ivanovo，Russia)進行聲場下AABR測試，記錄電極置于額部發(fā)際處中央位置，地線置于眉心，兩個參考電極分別置于左右兩側鎖骨(使電極和電線很容易被覆蓋在無菌手術巾的環(huán)境下，滿足對手術區(qū)域無菌的需求)；極間電阻<4 kΩ,測試刺激重復速率設定為27.1次/秒，平均疊加次數(shù)1 024次，前置放大器將增益100 k，濾波帶通設置為300～1 500 Hz。

開啟聲場Chirp聲進行AABR測試，記錄患者的術前及手術結束即刻AABR反應閾，以能引出波形且具有重復性的最低聲強為AABR反應閾。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，分析各頻率術前、術后3個月的氣導純音聽閾與術前、術中AABR反應閾的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術前500～4 000 Hz氣導純音聽閾與麻醉后手術前聲場AABR反應閾比較

42例(42耳)患者術前500、1 000、2 000、4 000 Hz各頻率氣導純音平均聽閾分別為50.29±13.08、49.52±16.15、45.12±16.25、53.45±19.52 dB HL，500～4 000 Hz氣導平均聽閾(PTA)為49.47±13.76 dB HL，患者麻醉后手術前AABR反應閾為56.79±9.99 dB HL。術前各頻率氣導純音聽閾與術前聲場AABR反應閾值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前500～4 000 Hz氣導純音聽閾與AABR的線性相關見圖1、2，可見，術前AABR反應閾與術前氣導PTA具有相關性，術前1 000 Hz氣導平均聽閾與AABR反應閾相關性更好。

2.2患者術后3個月氣導純音聽閾與手術結束即刻AABR反應閾比較

42例患者中，僅24例(24耳)完成術后3個月的純音聽閾測試。24例(24耳)患者手術前及手術結束即刻聲場AABR反應閾分別為58.75±9.70和39.38±12.80 dB HL；術后3個月500、1 000、2 000、4 000 Hz各頻率氣導平均純音聽閾及500～4 000 Hz氣導PTA見表1，可見，24例(24耳)中耳手術患者的術后3個月500～4 000 Hz氣導PTA與手術結束即刻AABR反應閾的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且各頻率氣導PTA與術中AABR反應閾均具有良好相關性(圖3、4),其中術后3個月的1 000 Hz氣導純音平均聽閾與術中AABR的線性相關性更好。

圖1 術前AABR反應閾與1 000 Hz氣導純音平均聽閾的回歸線性分析

圖2 術前AABR反應閾與500～4 000 Hz氣導純音PTA的回歸線性分析

3 討論

AABR的工作原理與ABR基本相同，人體聽覺感受器在感受到外部聲音刺激后，中樞神經(jīng)會產(chǎn)生一種與外部刺激聲相關的生物電變化，而這種活動可以從腦電背景活動中記錄并提取出來[12,13]。AABR是將成千上萬不同地區(qū)、不同種族正常人的正常ABR檢測結果納入到儀器芯片里面，再將測得的AABR結果與這些數(shù)據(jù)對比后，儀器自動得出“通過”與“不通過”，根據(jù)這個結果進行閾值的判定。

圖3 術中AABR反應閾與術后3個月1 000 Hz氣導純音平均聽閾的回歸線性分析

圖4 手術結束即刻AABR反應閾與術后3個月500～4 000 Hz氣導純音PTA的回歸線性分析

表1 24例(24耳)患者手術前后500～4 000 Hz各頻率平均純音聽閾及500～4 000 Hz氣導

注：*與術后各頻率氣導純音聽閾比較，P<0.001

2006年Sturzebecher等[14]研發(fā)出更適用于聽覺測試的CE-Chirp聲。在目前研究中，聲場AABR一般選用CE-Chirp聲為刺激聲，CE-Chirp聲為線性調(diào)頻脈沖音，是一種頻率隨著時間而改變的信號，其相位特征是低頻聲音早發(fā)出，高頻聲音晚發(fā)出，克服了由于耳蝸的特殊解剖結構而造成的行波延遲，讓更多的神經(jīng)纖維同時放電，神經(jīng)同步性更好，判斷閾值更加容易，耗時更短，比Ren等[10]用聲場ABR預估中耳手術后聽力更具有優(yōu)勢。

本研究對42例(42耳)中耳手術并跟蹤隨訪的24例(24耳)患者進行術前氣導純音聽閾、麻醉后手術前Chirp聲聲場AABR、手術結束即刻的Chirp聲聲場AABR、術后3個月氣導純音聽閾測試，結果顯示：①42例(42耳)中耳手術患者術前氣導純音測聽各頻率聽閾與術前Chirp聲聲場AABR反應閾差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術前AABR反應閾與術前氣導PTA最具相關性，證明對傳導性或混合性聽力下降的患耳，術中Chirp聲聲場AABR監(jiān)測具有可行性，可對這兩類聽力損失患耳進行聽力評估；②跟蹤隨訪的24例(24耳)中耳手術患者術后3個月500～4 000 Hz氣導PTA與術中手術結束即刻Chirp聲聲場AABR反應閾值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有良好相關性，證明傳導性或混合性聽力下降患耳在中耳手術時，采用術中Chirp聲聲場AABR測試預估術后聽力恢復情況具有可行性，可作為術中預估聽力恢復程度的臨床參考；③雖然患者手術前后的純音測聽閾值與患者麻醉后手術前的聲場AABR和手術結束即刻的聲場AABR閾值存在差異，并不完全吻合，可是它們之間的差值是相近的，由此可以選用麻醉后手術前的聲場AABR閾值與手術結束即刻的聲場AABR閾值的差值作為患者手術后聽力恢復程度的預估值。

但是，本研究存在以下不足:①在手術室內(nèi)，環(huán)境噪聲主要是由手術設備引起的電噪聲，遠遠高于隔聲室，故此儀器很容易受到電噪聲的干擾，從而影響閾值的判定；②由于患者術前的氣導純音聽閾均高于背景噪聲(42.6 dB)，而術后氣導純音聽閾均低于手術室的背景噪聲，有無可能在術中AABR監(jiān)測時，其氣導聽閾恢復已經(jīng)低于手術室背景噪聲(42.6 dB)，因此，還需要進一步研究背景噪聲對手術室的Chirp聲聲場AABR閾值的影響；③AABR監(jiān)測是一種客觀聽力檢測法，然而其閾值的確定是主觀的，因此，需要探索自動識別閾值系統(tǒng)。

本研究建立了一個可靠的Chirp聲聲場AABR術中監(jiān)測系統(tǒng)，研究表明，該方法可以評估傳導性或混合性聽力下降患者在中耳手術中的純音聽閾，并且在手術室全身麻醉下，Chirp聲聲場AABR反應閾與氣導純音PTA值相關性較好，能預估手術效果及患者術后的聽力恢復狀況，具有臨床實用價值。