杜娟 黃永望

喉狹窄系由各種原因引起喉部瘢痕組織形成，致喉腔變窄，影響呼吸和發(fā)聲功能；以聲音嘶啞、喉喘鳴、咳嗽、呼吸困難為主要癥狀，嚴重者可發(fā)生紫紺或窒息[1]。引起該病的原因主要分為先天性因素和后天性因素兩類，以后者更為多見，例如：繼發(fā)于喉癌手術(shù)、喉部外傷及聲帶術(shù)后損傷等，目前手術(shù)仍是治療該病的主要手段。低溫等離子射頻消融治療療效確切，具有出血量少、患者術(shù)后反應(yīng)小、疼痛率低等優(yōu)點，尤其適合繼發(fā)于喉癌術(shù)后的喉狹窄患者[2]。雖然該方法可以解決聲帶組織粘連融合的問題，但其術(shù)后再次粘連的機率較大。近年來采用喉鏡下放置硅膠膜隔離分離粘連創(chuàng)面以其微創(chuàng)、高效受到國內(nèi)外推崇[3]，但硅膠膜放置和固定操作繁瑣，頸外進針定位亦有一定盲目性；為此，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科用自制回線器對5例聲門型喉狹窄患者完成喉硅膠膜置入手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2015年7月到2017年7月就診于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷為聲門型喉狹窄的患者5例為研究對象，其中男4例，女1例，年齡56～82歲，平均65±7.6歲。5例患者均因喉癌術(shù)后2～8個月出現(xiàn)中-重度聲音嘶啞，2例曾行瘢痕松解術(shù)無效入院，其中采用低溫等離子射頻消融術(shù)行一側(cè)聲帶切除 4例 ，采用CO2激光切除術(shù)行一側(cè)聲帶切除1例。動態(tài)喉鏡檢查示：雙側(cè)聲帶前中1/3～1/2粘膜粘連融合，發(fā)聲時呈蹼狀，活動度欠佳，聲門閉合欠佳，雙側(cè)室?guī)匆娒黠@異常。

1.2方法

1.2.1自制回線器 采用不銹鋼金屬材料，其強度高、韌性好、耐熱性強。自制回線器由手柄、穿刺桿及穿刺針(尖端呈倒回鉤狀)構(gòu)成(圖 1)。不銹鋼穿刺針長4 cm，回鉤距針尖約0.4 cm；其前端穿刺針頭雙面有切面，具有銳利的穿刺功能。

圖1 自制回線器

1.2.2操作方法 患者在全麻支撐喉鏡下暴露聲門滿意后,于顯微鏡下探查聲門區(qū)粘連融合的范圍及厚度，以低溫等離子刀消融消除或CO2激光切開聲門區(qū)粘連部位，修整雙側(cè)切緣至對稱平整。根據(jù)術(shù)中切緣范圍，剪取一片厚1 mm、寬1.5 cm、長2～2.5 cm的長方形硅膠膜，在硅膠膜中線縱向兩端用10號絲線分別穿出，放入喉腔嵌于前聯(lián)合聲門粘連分離的創(chuàng)面處；將自制回線器自聲門下環(huán)甲膜處垂直刺入喉腔(圖 2)，在顯微鏡下將經(jīng)硅膠膜下端穿出的絲線掛在回鉤針處將絲線帶出喉腔(圖 3)；再將回線器自聲門上甲狀軟骨切跡上端刺入喉腔，同法將經(jīng)硅膠膜上端穿上的絲線掛在回鉤針處將絲線帶出喉腔，拉緊絲線將硅膠膜固定在前聯(lián)合處，喉外用一橡膠管將穿出絲線固定在頸前。檢查術(shù)區(qū)無出血，硅膠膜片固定良好后，取出支撐喉鏡，手術(shù)結(jié)束。于術(shù)后3～4周取出置入喉膜。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)中出血少，組織損傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快；術(shù)后聲帶前聯(lián)合處均獲得良好的三角形形態(tài)，發(fā)聲時聲門閉合完全，其中3例患者術(shù)后聲帶振動粘膜波正常，術(shù)后嗓音改善明顯，2例患者因聲門粘連處增生瘢痕較厚，聲帶振動粘膜波較小，嗓音較術(shù)前有所改善。術(shù)后6個月時隨訪未再發(fā)生喉腔粘連狹窄。

圖2 自制回線器刺入喉腔

圖3 自制回線器鉤住絲線

3 討論

喉蹼是喉腔兩側(cè)膜狀的聯(lián)結(jié)所造成的喉部狹窄，可以是先天性畸形和后天性因素引起(如外傷、術(shù)后粘連)[4]。一旦形成，藥物難以逆轉(zhuǎn)，不僅影響發(fā)聲，嚴重者可致吸氣性呼吸困難[5]。由于聲帶解剖結(jié)構(gòu)及功能的特殊性，其治療方案一直是臨床關(guān)注焦點，手術(shù)治療方法有銳器切開后單/雙側(cè)縫合、喉蹼分離創(chuàng)面隔離等，術(shù)中各類支撐物的使用使治療的成功率不斷提高。目前喉狹窄分離后置入喉硅膠膜的固定線引入喉腔的路徑有兩種：一種是通過直達喉鏡從喉內(nèi)將穿刺針穿出，將固定硅膠膜的線引出體外；另一種是從頸外進針到喉內(nèi)引出固定線，但對硅膠模的固定目前尚無更便捷的工具。魏春生等[5]應(yīng)用Lichtenberger設(shè)計一種喉鏡內(nèi)縫合器，將縫針自喉內(nèi)經(jīng)甲狀軟骨板和頸部軟組織穿至頸外，從而將硅膠膜固定于喉腔內(nèi)。蘇金柱等[6]采用壓線縫合針從甲狀軟骨正中上緣進針，從會厭根部喉面出針，將線套從口腔引出，去除縫針，將線穿入線套，從頸前引出，把硅膠膜固定于前聯(lián)合處，用皮針從頸前上部原針眼進針在皮下向下行至距下部進針處0.5 cm出針，把下部線從皮下引出，上下線打結(jié)固定。李為民等[4]將上頜竇穿刺針從頸前環(huán)甲膜刺入聲門下腔，拔出針芯，將一根2-0的普羅綸線通過針管送入聲門下，再自甲狀軟骨切跡處將上頜竇穿刺針從頸前刺入會厭根部，同時引出1根2-0的普羅綸線，將2根線的喉內(nèi)端自直達喉鏡內(nèi)引出。陳浩等[7]使用12號靜脈穿刺針，針頭端絲線留約5 cm長，將穿刺針分別經(jīng)頸外正中線甲舌膜和環(huán)甲膜水平刺入喉腔，將線引入喉腔，退出穿刺針頭。徐文等[8]使用18號靜脈穿刺針于頸外正中線經(jīng)環(huán)甲膜及舌甲膜分別在聲帶上、下水平插入喉腔內(nèi)。韓仲明等[9]于頸前正中線甲狀軟骨上1/3處穿進帶7號線縫紉機針，在聲門上區(qū)由口腔將線引出。王燕等[10]用空心穿刺針分別在甲狀軟骨上切跡及下緣正中對應(yīng)頸部皮膚處穿刺引出固定喉內(nèi)硅膠膜的絲線。上述這些方法都或多或少存在操作步驟繁瑣費時、組織損傷較大等缺陷。

本研究采用自制回線器分別自聲門下環(huán)甲膜處及聲門上甲狀軟骨切跡上端刺入喉腔，在顯微鏡下將硅膠膜穿出的絲線引出喉腔，拉緊絲線將硅膠膜固定在前聯(lián)合處，喉外用一橡膠管將穿出絲線固定在頸前；此方法操作簡單，腔內(nèi)單向操作、步驟少、定位準確，硅膠膜片位置確切，無移位，5例采用該方法的患者術(shù)后均獲得了良好的療效，且無一例再發(fā)喉粘連。

綜上所述，本研究自制回線器使得喉硅膠膜放置位置精準，固定便捷穩(wěn)固，操作時間短，對周圍組織損傷小，可有效預(yù)防聲門再次粘連，同時有利于術(shù)后發(fā)聲功能的保全及恢復(fù)。