陳剛，洪翔，盧偉鋒，陳潔瑛，洪詩釵，黃玉龍，陳藝輝，林越，謝新勝，王利新,，符偉國,

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 1.血管外科 2.科教科，福建 廈門 361015；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科/復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，上海 200032）

下肢靜脈通路的建立是靜脈疾病腔內(nèi)治療的重要手術(shù)步驟。當(dāng)前大部分文獻[1-14]記載建立下肢靜脈通路的方法是仰臥位穿刺股靜脈和俯臥位穿刺腘靜脈，還有經(jīng)大隱靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和足背靜脈等建立靜脈通路。然而，若從同側(cè)股靜脈穿刺，術(shù)者無法檢查和治療腹股溝韌帶下方的靜脈病變，而且術(shù)后患者腹股溝區(qū)穿刺點壓迫止血時須長時間保持平臥位制動，髖部和下腹部長時間受到繃帶壓迫，患者感覺不適明顯。腘靜脈穿刺可以檢查和治療股靜脈、髂外靜脈和髂總靜脈段的病變[5]，術(shù)后僅腘窩穿刺點處須加壓包扎，患者無需保持平臥位，而且髖部和下腹部不會長時間受到壓迫，有效減輕了患者的術(shù)后不適感。目前主要使用的穿刺腘靜脈的方法有：借助解剖標(biāo)志定位、造影標(biāo)記后穿刺、借助超聲穿刺等。大部分是在俯臥位穿刺[15-22]，然而，長時間的俯臥位手術(shù)使患者感覺不適。特別是下肢深靜脈血栓的手術(shù)，術(shù)前通常先在仰臥位穿刺對側(cè)股靜脈或頸靜脈置入下腔靜脈濾器[16,23]，再改為俯臥位，需要重新消毒鋪巾，顯然，對于老年患者、腰椎手術(shù)后的患者、關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者，改變體位會帶來明顯不適[2,24]。為改進穿刺方法，筆者對27 例髂靜脈狹窄性疾病患者分別采用仰臥位和俯臥位在超聲引導(dǎo)下穿刺腘靜脈，并進行隨機對照研究，對比兩種方法穿刺所用時間和患者術(shù)中不適感等指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院2019 年7 月—2019 年11 月收治的髂靜脈狹窄性疾病患者隨機分為仰臥位組和俯臥位組。病例納入標(biāo)準：⑴ 符合非血栓性髂靜脈病變（non-thrombotic iliac vein lesions，NIVL）或下肢靜脈血栓后遺癥（postthrombotic syndrome，PTS）的診斷標(biāo)準；⑵ 均為我院收治患者，并在我院進行相關(guān)檢查與治療；⑶ 符合超聲引導(dǎo)下經(jīng)腘靜脈穿刺的條件。病例排除標(biāo)準包括：⑴ 超聲引導(dǎo)下經(jīng)腘靜脈穿刺禁忌證者；⑵ 妊娠期或哺乳期婦女；⑶ 意識障礙或有精神疾病史者；⑷ 合并嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，不能耐受手術(shù)；⑸ 有抗凝禁忌。總共納入27 例患者（共32 條患肢），其中仰臥位組16 條患肢，俯臥位組16 條患肢。仰臥位組包括男性7 例、女性7 例，其中有2 例患者雙側(cè)下肢均接受了手術(shù)，年齡45～89 歲，平均年齡（65.6±12.8）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.0±2.9）kg/m2，其中有14 例NIVL 患者，2 例PTS 患者，1 例下肢活動性潰瘍患者，手術(shù)操作在左下肢的是11 例，右下肢5 例。俯臥位組包括男性5 例、女性8 例，其中有3 例患者雙側(cè)下肢均接受了手術(shù)，年齡41～74 歲，平均年齡是（62.8±8.3）歲，平均BMI（26.1±3.9）kg/m2，其中有14 例 是NIVL 患 者，有2 例是PTS 患者，手術(shù)操作在左下肢10 例，右下肢6 例。兩組患者在性別、年齡、穿刺下肢（左/右側(cè)）、BMI、CEAP 分級C 級、PTS 比例間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨床基線資料Table 1 Clinical baseline data of the two groups

1.2 手術(shù)方法

腘靜脈穿刺操作均由同一組血管外科醫(yī)師完成。超聲引導(dǎo)下仰臥位腘靜脈穿刺術(shù)包括以下步驟（以平面外超聲引導(dǎo)下穿刺為例）：⑴ 患者采取仰臥位，手術(shù)側(cè)下肢輕度外展、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，使大腿與小腿之間夾角呈大約135°，并且于足跟部墊高，使膝部懸空，高度達腘窩高于床面約6 cm，以能容納超聲探頭于腘窩正下方有足夠的操作空間為宜（圖1）；⑵ 消毒鋪巾后，左手持超聲探頭于腘窩處，使探頭與大腿、小腿間夾角呈大約67.5°（圖2A），以超聲探查能清晰顯示腘靜脈、腘動脈為宜；建議將超聲儀器的深度（Depth）值調(diào)為5 cm，并將增益（Gain）值適度調(diào)大；⑶ 右手持21 G 微穿刺針（Cook 公司，美國）進行穿刺，于距離探頭遠心端約3 cm 處進針，穿刺方向為自遠心端向近心端，微穿刺針進針角度與小腿長軸之間夾角約45°，針頭斜面朝向頭端，緩慢進針（圖2B）。當(dāng)針頭觸及腘靜脈時，大概率能于超聲屏幕中顯示針頭的閃亮回聲，或可見腘靜脈血管壁局部凹陷的征象（圖2C），在穿刺過程中可以采取避開腘動脈的穿刺角度，從而盡可能地降低誤穿入腘動脈的風(fēng)險（圖2D），此時更加緩慢地進針，當(dāng)獲得突破感時，應(yīng)暫停進針，觀察針尾是否有暗紅色靜脈血流出，若無血液流出，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下避開腘動脈的方向，更加緩慢地繼續(xù)進針，可能獲得第二次突破感，此時應(yīng)暫停進針，觀察有無靜脈血經(jīng)針尾流出，若有靜脈血流出，提示針頭已進入靜脈腔內(nèi)（圖2E），此時經(jīng)穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲若能無阻力地推進，進一步證實穿刺成功，若導(dǎo)絲推進遇到阻力，應(yīng)進行透視，檢視導(dǎo)絲是否成袢、扭曲或誤入側(cè)支靜脈，此時可在透視下稍微退出導(dǎo)絲，再重新在透視下將導(dǎo)絲選入腘靜脈內(nèi)，留置導(dǎo)絲后，注射1%利多卡因于穿刺點周圍作局部浸潤麻醉，待麻醉生效后，進行擴皮，置入微穿刺針配套的4 F 導(dǎo)管鞘（Cook 公司，美國），再交換5 F 短鞘。

圖1 仰臥位超聲引導(dǎo)穿刺腘靜脈時患肢擺放方法 A：示意圖；B：術(shù)中實際情況Figure 1 Placement method of affected limb for the ultrasound-guided popliteal vein puncture in a supine position A: Schematic illustration;B: Actually view during operation

圖2 仰臥位超聲引導(dǎo)穿刺腘靜脈的操作方法 A：穿刺時的手法；B：穿刺針穿刺的角度；C：穿刺過程中可見腘靜脈的凹陷征；D：選擇避開腘動脈的角度穿刺；E：穿刺成功可見針尾有靜脈血流出Figure 2 Procedure of the ultrasound-guided popliteal vein puncture in a supine position A: Hand's maneuver for puncture;B: Angle and direction of puncture needle;C: Depression sign of the popliteal vein during puncture;D: Selecting a puncturing angle to keep away from the popliteal artery;E: Venous blood coming out from the needle end after successful puncture

超聲引導(dǎo)下俯臥位腘靜脈穿刺術(shù)的步驟：患者采取俯臥位，左手持超聲探頭于腘窩處，使探頭與腘窩之間夾角為90°，右手持微穿刺針于探頭遠心端進針，進針角度與超聲探頭之間夾角約45°，針頭斜面朝向頭端，緩慢進針，其余操作同上述⑶步驟的操作。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每次穿刺過程所需的時間，從微穿刺針穿刺開始計時，包括局部麻醉、置入4 F 導(dǎo)管鞘，到置入5 F 短鞘為止。使用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS），每個分值配有相應(yīng)的表情圖案，有利于患者理解并給出準確的評分。于術(shù)后請患者對手術(shù)過程中的感受進行評分，分值從0～10 分，分值越高代表不適感越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，統(tǒng)計分析采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，統(tǒng)計分析采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。對于定性資料，使用Fisher 確切概率法進行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況

仰臥位組有8 例患肢行下肢靜脈球囊擴張成形術(shù)，有6 例患肢行支架置入術(shù)，其中有2 例置入1 枚支架，有4 例置入2 枚支架；俯臥位組有6 例患肢行球囊擴張成形術(shù)，有4 例行支架置入術(shù)，4 例均置入2 枚支架。兩組以上指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組球囊擴張成形術(shù)和支架置入術(shù)資料比較[n（%）]Table 2 Comparison of the data of balloon dilatation and stent placement between the two groups [n (%)]

2.2 兩組穿刺操作時間與VAS評分

仰臥位組的穿刺操作時間為3.7（3.4～6.2）min，俯臥位組的穿刺操作時間為4.2（3.5～4.4）min。仰臥位組的穿刺操作時間與俯臥位組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.264，P=0.792）。仰臥位組的患者VAS 評分為2.0（1.0～2.8），俯臥位組的患者VAS 評分為6.0（4.0～8.0），仰臥位組的VAS分值明顯低于俯臥位組（Z=-4.737，P＜0.01）（表3）。

表3 兩組穿刺所用的操作時間和穿刺術(shù)中VAS評分的比較 [M(IQR)]Table 3 Comparison of the operative time for puncture and intraoperative VAS scores between the two group [M(IQR)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥方面，仰臥位組有1 例腘動脈分支的損傷，經(jīng)超聲引導(dǎo)下壓迫成功止血。

3 討論

本研究揭示，與俯臥位穿刺腘靜脈方法相比，采取仰臥位穿刺腘靜脈的方法改善了患者的術(shù)中感受，而且并沒有耗費更多的手術(shù)操作時間。俯臥位穿刺腘靜脈的不足之處在于患者感覺不舒適，難以忍受較長時間的手術(shù)。特別是下肢深靜脈血栓的患者，需先采取仰臥位經(jīng)對側(cè)股靜脈或頸靜脈穿刺置入下腔靜脈濾器，再改變體位為俯臥位進行腘靜脈穿刺置管[16,25-26]，而研究者采用的方法在仰臥位即可完成下腔靜脈濾器置入和穿刺腘靜脈置管，避免了患者體位的二次改變，避免了再次消毒鋪巾，減少了手術(shù)時間，也避免了由此可能造成的感染、出血等風(fēng)險。此外，仰臥位也更符合術(shù)者的操作習(xí)慣。而且以往在俯臥位下穿刺能完成的髂靜脈球囊擴張、支架置入等手術(shù)操作，在仰臥位下穿刺亦能完成，本研究中兩組無明顯差異。有時候，俯臥位下造影檢查存在因腹股溝韌帶壓迫股靜脈而出現(xiàn)股靜脈重度狹窄的假象，而仰臥位不會出現(xiàn)這種情況，可以獲得正確的診斷。

使用超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢在于可以明確地分辨出腘動脈和腘靜脈，因此在穿刺過程中可以采取避開腘動脈的穿刺角度，從而盡可能地降低誤穿入腘動脈的風(fēng)險。一旦誤穿腘動脈，可能造成血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺。對于下肢深靜脈血栓需要置管溶栓的患者更需要在彩超引導(dǎo)下穿刺，因為可以提高一期穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺以及減少由此產(chǎn)生的溶栓期間血腫、術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險。

筆者總結(jié)了一些提高仰臥位穿刺腘靜脈成功率的方法。以超聲平面外穿刺為例，當(dāng)患肢足部墊高（使腘窩距離床面約6 cm），大腿、小腿之間的內(nèi)夾角為135°、超聲探頭與大腿、小腿之間的夾角為67.5°時，超聲顯示腘靜脈位于屏幕中線處時，微穿刺針于超聲探頭中線處、偏離遠心端約3 cm 處、與小腿長軸呈45°進針時，大概率可在超聲屏幕上看到穿刺針的針頭的閃亮回聲，以及腘靜脈在穿刺時的凹陷，可以清晰地顯示整個穿刺過程。術(shù)者可以在彩超引導(dǎo)下選擇避開腘動脈的角度進行穿刺（圖3），這樣可以盡量減少損傷腘動脈的風(fēng)險。若超聲顯示腘靜脈不清晰，可用超聲探頭對患肢稍施加壓力，可提高腘靜脈的顯示效果。穿刺時，囑患者放松腿部肌肉，可改善腘靜脈的顯示效果。對于下肢腫脹嚴重的患者，腘靜脈在超聲屏幕中顯示較模糊，這時可將Depth 值適度調(diào)大、將Gain 值適度調(diào)大，可提高腘靜脈的顯示效果。

圖3 超聲顯示腘靜脈周圍可能圍繞著腘動脈分支 A：超聲2D圖像顯示腘靜脈周圍存在小血管，有明顯搏動；B：彩色多普勒超聲顯示腘靜脈周圍存在腘動脈分支Figure 3 Ultrasound showing the branches of the popliteal artery possibly wrapping around the popliteal vein A: Ultrasonic 2D image showing small vessels around the popliteal vein with evident pulsation;B: Color Doppler ultrasound showing the branches of the popliteal artery around the popliteal vein

穿刺腘靜脈的不足之處在于，存在損傷腘動脈分支的風(fēng)險。在腘靜脈周圍可能存在腘動脈的分支（圖3），在穿刺腘靜脈的行程中可能損傷腘動脈的分支。在穿刺前應(yīng)使用超聲仔細觀察腘靜脈周圍有無腘動脈的分支，避開腘動脈分支，否則可能造成動脈出血或假性動脈瘤。若懷疑已損傷了腘動脈或其分支，應(yīng)立即壓迫30 min 以上，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無腘窩、小腿的腫脹、疼痛，若有上述癥狀須注意進行彩超復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)腘動脈或其分支的活動性出血或假性動脈瘤形成，建議早期在超聲引導(dǎo)下壓迫動脈破口，可取得較好的止血效果。本研究中，仰臥位組有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢小腿腫脹、疼痛，復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)腘窩處假性動脈瘤形成，彩超檢查確認腘動脈主干無破裂出血，但有1 根分支動脈有活動性出血，與假性動脈瘤瘤腔相通，立即在彩超引導(dǎo)下壓迫假性動脈瘤與分支動脈之間的通道約30 min 后，彩超示通道口處的高速湍流血流信號消失，后續(xù)予腘窩處加壓包扎24 h，復(fù)查彩超示瘤體閉合，1 個月后復(fù)查彩超示假性動脈瘤無復(fù)發(fā)，1 年后隨訪患者下肢活動好，彩超示瘤體無復(fù)發(fā)，腘動脈、腘靜脈血流正常。腘靜脈穿刺的局限性還在于，當(dāng)需要同期進行肺動脈造影時，從腘靜脈穿刺可能存在導(dǎo)管長度不足的困難，此時需另行對側(cè)或同側(cè)的股靜脈穿刺。本研究的不足之處在于，研究的時間尚短，納入的病例數(shù)較少，期望未來能有更多樣本量、多中心的研究，更好地研究此術(shù)式的操作技巧及技術(shù)要點，達到提高手術(shù)安全性、避免手術(shù)并發(fā)癥、減輕患者不適感的目的。

綜上所述，在下肢靜脈疾病的腔內(nèi)手術(shù)中，仰臥位下穿刺腘靜脈的方法相比于俯臥位下穿刺腘靜脈明顯減輕了患者的不適感，而且不需花費更多的操作時間，不需在手術(shù)過程中再次改變體位，操作方法簡便、可行、安全，是一項值得在臨床推廣的新的穿刺方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。