焦振東，郭成，金上博

（1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，陜西 寶雞 721000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710049）

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）適用于涉及胰頭或壺腹周圍區(qū)域的各種疾病，是普通外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一[1-2]。盡管外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理的進(jìn)步已顯著降低了LPD 相關(guān)的術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍在32%～52%[3-4]。術(shù)后梗阻性黃疸可導(dǎo)致膽道感染、肝功能損害甚至肝功能衰竭，是患者住院時(shí)間延長和30 d 內(nèi)再次入院的主要原因[5]。雖然有研究[6]認(rèn)為，開放胰十二指腸切除術(shù)（open pancreatico-duodenectomy，OPD）術(shù)前是否減黃對胰十二指腸切除的并發(fā)癥發(fā)生率影響差異并不明顯，但有學(xué)者[7]認(rèn)為術(shù)前減黃應(yīng)用于LPD 患者中，可降低膽汁漏的發(fā)生率。并且惡性膽道梗阻還會導(dǎo)致膽紅素的升高，進(jìn)而使患者凝血功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增大。一項(xiàng)Meta 分析[8]結(jié)果顯示，與OPD 相比，LPD 術(shù)中出血量少、輸血概率低、住院時(shí)間短、總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、腫瘤邊緣陰性率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但梗阻性黃疸仍是LPD 手術(shù)不能忽視的一種危險(xiǎn)并發(fā)癥。LPD 術(shù)前是否需要常規(guī)減黃，目前仍存在爭議。對本科42 例LPD 患者進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了陜西省寶雞市人民醫(yī)院2019 年1 月—2021 年12 月42 例行LPD 患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)參考Palanivelu 標(biāo)準(zhǔn)[9]：⑴ 年齡85 歲以下壺腹部癌、膽總管下段癌I～Ⅱ級；⑵ 胰頭部腫瘤直徑＜3 cm；⑶ 術(shù)前影像學(xué)檢查評估腫瘤可根治性切除；⑷ 美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分＜Ⅳ級；⑸ 總膽紅素＜200 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前白蛋白低于30 g/L；⑵ 影像學(xué)檢查提示腫瘤侵犯血管；⑶ 患有嚴(yán)重心、肺功能障礙、凝血功能障礙及精神疾病者。所有患者均由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后治療方案。研究方案獲得了寶雞市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：BJRMYY-2022-16）。其中25 例患者LPD 前行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）（PTCD 組），17 例患者LPD 前未行PTCD（非PTCD 組）。

1.2 手術(shù)方法

所有LPD 均在全腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)行，共有3 個(gè)12 mm 孔和2 個(gè)5 mm 孔。解剖按照從左到右，自下向上進(jìn)行的。在鉤突解剖中采用了腸系膜上靜脈優(yōu)先入路，胰腸、膽腸和胃腸吻合均在腹腔鏡下完成；胰空腸吻合術(shù)采用“1+1”黏膜對黏膜吻合技術(shù)[10]。臍部切開3～5 cm，取出標(biāo)本。吻合術(shù)完成后，采用“脂墊”技術(shù)[11]，將一部分大網(wǎng)膜置于胰空腸吻合口后，覆蓋肝總動脈、腸系膜上血管、門靜脈、腹腔動脈、主動脈和下腔靜脈的表面，保護(hù)主要血管免受術(shù)后C 級胰瘺侵蝕引起的腹腔內(nèi)出血（視頻1）。

視頻1 術(shù)前行PTCD 減黃的LPDVideo 1 LPD with preoperative PTCD for jaundice reduction

掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻：

http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/abstract/PW220305

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為總并發(fā)癥發(fā)生率和30 d 內(nèi)再入院率。其他手術(shù)結(jié)果包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后膽汁漏、胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）、出血和胃癱。根據(jù)國際胰瘺研究組2016 年版[12]對POPF的定義，只有B 級和C 級記錄為POPF。術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度按Clavien-Dindo 分級[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）[M（IQR）]表示；計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示，分類變量或二元變量采用Fisher 精確檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用對數(shù)秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后相關(guān)情況比較

兩組患者的基線臨床特征，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA 評分和總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。病理學(xué)特征，包括腫瘤大小、腫瘤類型、R0切除率、清掃淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和陽性淋巴結(jié)占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、腹腔引流拔管時(shí)間、總住院時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但PTCD 組術(shù)中出血量明顯少于非PTCD 組[（322.21±76.47）mLvs.（435.17±92.48）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。PTCD 組平均退黃時(shí)間（6.81±1.52）d。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)情況比較Table 1 Comparison of the preoperative and postoperative variables of two groups

2.2 患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及30 d 內(nèi)再入院率比較

所有患者均成功接受腹腔鏡手術(shù)治療，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無術(shù)后30 d 死亡患者。根據(jù)Dindo-Clavien 分級，所有術(shù)后并發(fā)癥均為I 級和Ⅱ級。PTCD 組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非PTCD 組（16.00%vs.47.06%，P=0.029）。PTCD 組出現(xiàn)胰瘺、肺部感染和胃癱的病例分別為3 例（10.53%）、1 例（4.00%）和1 例（4.00%）。而未非PTCD 組出現(xiàn)膽汁漏、胰瘺和腹腔內(nèi)出血的病例分別為4 例（23.53%）、3 例（17.65%）和1 例（5.89%），非PTCD 組術(shù)后膽汁漏發(fā)生率明顯高于PTCD 組（23.53%vs.0.00%，P=0.012）。PTCD 組3 例胰瘺患者通過10～33 d 腹腔引流自行停止；1 例肺部感染，通過抗感染、霧化吸入祛痰等治療治愈。1 例胃癱通過中藥等保守治療治愈。非PTCD 組2 例膽汁漏通過5～11 d 腹腔引流充后自行停止；2 例B 級膽汁漏患者接受了PTCD 后治愈；3 例胰瘺患者通過13～42 d 腹腔引流自行停止。兩組患者30 d 內(nèi)再入院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和30 d 內(nèi)再入院率的比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications and 30 d readmission rate between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，胰腺癌發(fā)病率已從最早的1.5‰提高近1 倍，5 年生存率仍維持在5%[14-16]。OPD、LPD和機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）是目前治療胰腺癌和壺腹周圍腺癌最有效的方法[17]。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢不僅是切口小，還可以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，加速術(shù)后恢復(fù)[18]。各種文獻(xiàn)已經(jīng)證明了LPD的可行性和安全性，也顯示了與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似的腫瘤學(xué)根治結(jié)果[19]，在需要行LPD 的人群中，部分患者術(shù)前存在嚴(yán)重的黃疸，但部分患者術(shù)前黃疸并不嚴(yán)重，目前對于行LPD 患者是否需要術(shù)前減黃治療，仍存在爭議。多項(xiàng)研究[20-22]結(jié)果顯示，未行術(shù)前減黃治療的LPD 患者，與接受術(shù)前減黃治療的LPD 患者相比，并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。但也有研究[23]認(rèn)為，梗阻性黃疸不僅會影響LPD 患者的免疫力和術(shù)后消化功能，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)狀況變差，還可能導(dǎo)致術(shù)后膽道感染、膽汁漏、出血及其他器官發(fā)生功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增高。由于術(shù)前黃疸患者普遍存在一般情況差，應(yīng)激反應(yīng)中器官功能的下降等情況，他們被認(rèn)為是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危人群，術(shù)前常規(guī)放置PTCD行退黃治療，可能會減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 術(shù)前行PTCD可減少LPD術(shù)中出血量

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前未行PTCD 患者相比，接受PTCD 的LPD 患者術(shù)中出血量更少。黃疸患者的組織結(jié)構(gòu)通常強(qiáng)度弱、松散[24]，且因凝血功能受到影響，肝功能損害嚴(yán)重，術(shù)中更易出血，這種與黃疸相關(guān)的器官和組織結(jié)構(gòu)的變化，似乎無法通過目前先進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)器械以及能量平臺得到補(bǔ)償，而術(shù)前行PTCD 有助于改善患者凝血功能、肝功能，從而減少術(shù)中出血量。雖然國外共識傾向于內(nèi)鏡放置支架退黃，但大多數(shù)國內(nèi)專家仍認(rèn)為PTCD 對手術(shù)區(qū)域影響較小，并不會額外增加術(shù)區(qū)的炎癥粘連，而內(nèi)鏡下放置支架則更有可能增加術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)，增加手術(shù)難度，進(jìn)而增加術(shù)中出血量[25]。

3.2 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量和陽性比例無差異

有研究[26]認(rèn)為LPD 患者淋巴結(jié)清掃可以達(dá)到和OPD 相似的效果，也有研究[27]認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃要在10 枚以上，才有臨床意義。本研究中兩組在LPD 患者的淋巴結(jié)清掃均達(dá)到了上述要求，且均是對疑有No.16 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者切除前先行冷凍病理學(xué)檢查，如為陽性，綜合原發(fā)灶大小、部位、周圍血管浸潤、患者一般狀況等綜合判斷是否還進(jìn)行手術(shù)切除。理論上術(shù)前PTCD 改善了凝血功能，避免了超聲刀清掃淋巴結(jié)可能導(dǎo)致血管損傷及術(shù)后出血，腹腔鏡下無法做到完整的淋巴結(jié)清掃，但本研究中兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽性比例無差異，可能與腹腔鏡視野放大，操作更為精細(xì)有關(guān)。

3.3 術(shù)前行PTCD可降低LPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

本研究中，PTCD 組患者術(shù)后膽汁漏和總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非PTCD 組。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)行退黃治療的患者，手術(shù)短期結(jié)果優(yōu)于未行退黃治療的患者。由于LPD 需要復(fù)雜的解剖和吻合術(shù)，且3 個(gè)吻合口均改變了患者自然的解剖結(jié)構(gòu)，將不同組織進(jìn)行吻合，因此LPD 患者術(shù)前應(yīng)處于相對良好的狀態(tài)，以適應(yīng)較長的手術(shù)時(shí)間，以及因各種并發(fā)癥而可能延長的恢復(fù)時(shí)間[29]。術(shù)前PTCD 改善了患者的營養(yǎng)狀況、肝功能及凝血功能，使患者處于一種更為良好的狀態(tài)，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究[30]認(rèn)為，術(shù)前PTCD 減黃的LPD 患者，術(shù)后30 d 內(nèi)再住院發(fā)生率較低。但本研究中兩組患者術(shù)后30 d 內(nèi)再住院率無明顯差異，可能是由于本研究樣本量較少，仍需進(jìn)行進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以證實(shí)本研究結(jié)論。本研究的另一個(gè)局限是手術(shù)入路選擇的非隨機(jī)化，會導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，未來應(yīng)通過隨機(jī)對照研究進(jìn)行進(jìn)一步評估。最后，本研究未對術(shù)前應(yīng)將黃疸降到何種程度再行LPD進(jìn)行研究，下一步將會進(jìn)行前瞻性、系列性研究明確這一結(jié)果。

綜上所述，行LPD 的患者術(shù)前黃疸是普遍存在的。然而，與直接行LPD 的患者相比，術(shù)前PTCD 退黃有一些好處，如減少術(shù)中失血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此對于需要行LPD 的患者，術(shù)前PTCD 可能比直接行LPD 有一些優(yōu)勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。